Депрессия всегда была и остаётся одним из самых распространённых в популяции психическим расстройством. Она может иметь различную степень выраженности: от тяжелейшей «психотической» формы с бредом самообвинения и галлюцинациями, которая всегда требует лечения в психиатрическом стационаре, до умеренных и лёгких её форм, которые часто протекают в виде так называемых «масок» и не воспринимаются ни пациентом, ни его окружением, как депрессия. Маски депрессии весьма разнообразны: человек может стараться «сгладить» мучительные переживания, злоупотребляя психоактивными веществами и производит на первый взгляд впечатление типичного «злоупотребляющего». Или испытывать болезненные ощущения в теле без какой-либо реальной физиологической основы, или переживать «беспричинное» и стойкое снижение умственной и физической работоспособности, и многое другое.
Депрессия может иметь различное происхождение, и для её корректной диагностики всегда требуется консультация врача-психиатра. Однако, современная медицина придерживается так называемой «биопсихосоциальной модели», которая предполагает, что в основе психических расстройств лежат как нарушения в работе организма, так и особенности устройства личности, сформированные жизненным опытом, особенно в раннем детстве. В каких-то случаях преобладают биологические, а в каких-то – психосоциальные факторы, но обе составляющие всегда имеют значение. Это также предполагает, что лечение требует не только работы врача-психиатра, но и работы психолога\психотерапевта.
При этом надо отметить, что в целом ряде случаев депрессии, именно психотерапия, или психологическая коррекция являются основными методами воздействия, направленными на работу с причинами расстройства, а не лишь его отдельных симптомов.
Психодинамическое направление в психотерапии предоставляет теорию и методологию, позволяющие наиболее полно исследовать внутриличностные причины депрессии каждого конкретного клиента, и позволяют проработать их настолько глубоко, чтобы болезнь больше не вернулась, и не «выплывала» в виде какой-то новой своей «маски».
В работе «Скорбь и меланхолия» 1917 г. Фрейд выразил свою точку зрения на проблему депрессии: в отличие от нормальной «работы горя» (скорби), в которой человек осознаёт, кого он потерял, чувствуя, как мир «опустел» после этой утраты, больной депрессией, не осознаёт, что именно было утрачено в настоящем, так как, на самом деле, причины этих переживаний уходят корнями в раннее детство.
В психике меланхолика не было сформировано стабильного, безопасного объекта привязанности (обычно речь идёт о матери). Мать могла отсутствовать как фактически (например, из-за смерти, или работы вдали от семьи), так и отсутствовать чисто эмоционально - жёстко фрустрируя потребности ребёнка в любви и принятии. Нередко в истории таких пациентов наблюдается развод родителей и обвинение ребёнком себя в этом. Часто наличествует скрытый, или явный запрет на печаль со стороны опекунов («нам сейчас не до твоих рыданий, нам и так тяжело»). Печаль становится в сознании пациента «недостойной эмоцией», «пороком характера». Часто наблюдается очень высокий уровень родительской критики. В биографии таких пациентов нередко родители, или опекуны используют его\её в качестве своего бесплатного психотерапевта или «носового платка», забывая о наличии пределов эмоциональной стойкости своего ребёнка и неадекватности такого отношения к нему. Мощным фактором развития депрессии является депрессия родителя в раннем детстве пациента. Дети таких родителей чувствуют вину за проявление нормальных требований и начинают верить, что их потребности изнуряют и истощают окружающих. В редких случаях причиной эмоциональной холодности матери может быть сиблинг пациента, погибший до его рождения, когда продолжающаяся скорбь мешает матери проявлять теплоту к своему новому ребёнку.
Уже во взрослом возрасте, спонтанно, или в ответ на определённый стресс эти эмоциональные переживания раннего отвержения могут воскрешаться. Поэтому, такие депрессии внешне выглядят, как беспричинные, или по тяжести «неадекватные» стрессовому событию в настоящем, которое якобы послужило причиной её развития.
Фрейд также показал, как депрессивный больной бессознательно идентифицируется с «негативной» частью утраченного объекта: он приписывает самому себе все те недостатки, которые звучали в отношениях с утраченным\отвергающим. С одной стороны, это позволяет какое-то время сохранять внутреннюю связь с утраченным объектом, так как на сознательном уровне объект остаётся самым «хорошим» и желанным. С другой стороны, это позволяет канализировать накопившуюся агрессию, когда гнев за «нелюбовь» направляется на себя, а не на утраченный объект. Таким образом, по сути депрессия представляет собой гнев, перевёрнутый на самого себя.
Склонность к негативным идентификациям приводит депрессивную личность к убеждению, что эти качества отвратили от них людей и это убеждение подкрепляется от раза к разу. Поэтому депрессивные личности глубоко убеждены в том, что «на самом деле» они плохи и деструктивны. Тот факт, что они чувствовали себя отверженными, был превращён в бессознательное убеждение, что «они и на самом деле этого заслуживают». Идеализация других у депрессивной личности (в отличие от нарциссической) концентрируется вокруг моральных качеств, а не социального статуса, талантов и власти.
Психоаналитически ориентированные авторы обычно выделяют два типа депрессии – «анаклитическую» (от греч. «опираться на») и «интроективную». Иногда ещё говорят о «депрессии стыда» и «депрессии вины» соответственно.
Анаклитически депрессивный пациент чувствует себя слабым и беспомощным, тогда как интроективно-депрессивный – скорее сильным, но очень плохим и порочным. Однако, и те, и другие переживают, что недостойны хорошего к себе отношения.
В генезе анаклитической депрессии лежит дефицит надёжной привязанности в раннем возрасте, приведший к фиксации на оральной стадии и страхе потери объекта. Для таких пациентов характерен опыт хронической эмоциональной депривации, пугающая ребёнка непоследовательность в опеке, а иногда и физическая потеря объекта. Происходит нарушение формирования базового доверия к миру. Эго пациента остаётся слабым, зависимым от внешней поддержки для регуляции самооценки.
Из-за тесной связи с проблемой самооценки анаклитическую депрессию иногда путают с нарциссической динамикой, в частности, с так называемыми депрессивными нарциссами: оба ищут внешний объект для регуляции самооценки, оба описывают чувство «пустоты» при отсутствии «подпитки» со стороны Другого. Однако, нарцисс использует Другого, как зеркало для отражение собственной грандиозности. Если Другой перестаёт восхищаться, нарцисс обесценивает его и уходит. Агрессия направляется на обесцененный объект. Для пациента с анаклитической депрессией Другой нужен, как одеяло – ему нужно тепло, забота, подтверждение, что он достоин быть с кем-то, достоин любви. В этом смысле анаклитическая депрессия скорее пересекается с понятиями пограничной организации и зависимого расстройства личности. Анаклитически депрессивный пациент похож на голодного младенца, запертого в пустой комнате.
В генезе интроективной депрессии лежит интернализация жёстких, критикующих родительских фигур, приведшая к фиксации на анальной стадии психосексуального развития и страху потери любви из-за своей «плохости». У ребёнка формируется чрезмерно жёсткое Супер-Эго. Критика родителей больше связана с моральными качествами и запретом на проявления собственных потребностей. Также родители требуют от ребёнка жёсткой дисциплины, а малейшее неподчинение приводит к исчезновению проявлений к нему любви. Интроективно депрессивный пациент живёт с инквизитором внутри собственной головы. В этом плане интроективные депрессии обнаруживают сходство с обсессивно-компульсивным типом личности. В обоих случаях агрессия не выражается, а превращается в самокритику, в обоих случаях наблюдается патологический перфекционизм. Однако, надо понимать, что обсессивно-компульсивная личность обычно имеет зрелые защиты в виде изоляции аффекта, рационализации и интеллектуализации т.е. стабильно обладают свойствами невротической структуры, тогда как интроективно-депрессивные личности функционируют в лучшем случае в «верхней зоне» пограничного уровня, а иногда (во время депрессивного эпизода) регрессируют и ближе к психотическому.
На современном этапе развития психологии и психотерапии стало актуально ссылаться на исследования в области нейронауки. В некоторых случаях это позволяет пересмотреть, а в некоторых - подтвердить концепты и методы, давно получившие статус классических в психотерапии. Ниже я покажу, как современная теория «аctive inference», разработанная нейробиологом Карлом Фристоном проясняет причины сопротивления в психодинамической психотерапии депрессии.
Теория «Active inference» рассматривает восприятие, обучение и действие как процессы, направленные на минимизацию неожиданности (сюрприза) и оптимизацию внутренних моделей мира с целью сохранения энергии. На основе этой модели мозг генерирует предсказания (генеративная модель) о том, какие сенсорные сигналы (от органов чувств и интерорецепторов) должны поступить. Когда прогноз не совпадает с реальностью, возникает ошибка предсказания. Цель системы – постоянно минимизировать эту ошибку, то есть сделать мир максимально предсказуемым для обеспечения чувства безопасности. Мозг может сделать это двумя способами:
1. Обновить свою модель (perceptual inference): принять новую информацию и изменить свои убеждения о мире, чтобы они лучше соответствовали реальности;
2. Изменить мир под свою модель (active inference): совершить действие, чтобы получить ожидаемые сенсорные данные, тем самым «доказав» правильность своего прогноза.
Надо отметить, что эта модель прежде всего отсылает нас к когнитивной психологии, однако, её вполне можно применить и для описания психодинамической психотерапии. В ней мы не исправляем модель через прицельное обучение «правильному мышлению», как в КБТ. Клиент перепроживает и перестраивает модель сам в процессе «переноса». И здесь active inference высвечивает гораздо более интересный, реляционный слой.
В теории аctive Inference говорится о том, что мозг строит модель мира. В психодинамическом преломлении мы будем говорить о моделировании объектных отношений. Это несколько иное понятие, включающее аффективный заряд, защиты и фантазии, проживаемые в отношениях. Депрессивная модель — это не просто «я плохой», это «я плохой, потому что объект (Другой) нуждается во мне мертвом/виноватом/слабом». Почему клиент сопротивляется позитивным изменениям? С точки зрения аctive Inference, изменение модели приводит к росту свободной энергии (тревоги), росту напряжения. Для депрессивной психики энергетически дешевле оставаться в привычной «пустоте», чем столкнуться с хаосом позитивных, но непредсказуемых отношений. То есть психоаналитическое понятие «сопротивление» с точки зрения теории active inference - это просто гомеостатический механизм организма, направленный на выживание.
Депрессивный пациент не просто говорит «вы мне не поможете». Он бессознательно выстраивает поле взаимодействия так, чтобы вызвать в контрпереносе у терапевта реальное чувство своей беспомощности. Почему депрессивный клиент «не слышит» комплиментов и слов поддержки? Потому что комплимент для него— это «ошибка предсказания». Для принятия ошибки нужно потратить энергию на перестройку всей модели. Легче обесценить источник комплимента и сохранить привычный негативный образ себя. Это его способ сделать мир предсказуемым: «Сейчас терапевт разочаруется и отвергнет меня, как и все». Психотерапевтическая интервенция рождается, когда терапевт «ловите себя» на чувстве, возникающем в ответ на перенос, и не реагируете согласно закреплённому сценарию (работа терапевта со своим контрпереносом).
Конечно, интерпретация переноса (когнитивный уровень) тоже имеет значение, но настоящая терапевтическая мутация происходит в моменте, когда предсказанный клиентом сценарий ("Вы сейчас меня обесцените, отвергните") наталкивается на иную эмоциональную реакцию терапевта: на выдерживание («контейнирование» в терминах У. Биона), на любопытство вместо отвержения, на улыбку вместо разочарованного вздоха. Другой неожиданный манёвр, который лучше работает с интроектино-депрессивными клиентами – это «атака» на его Супер-Эго, когда, например, терапевт раскрывает своё собственное «бесстыдство» в отношении мыслей, чувств и действий, за которые сам клиент себя так «грызёт». Это и есть создание нового опыта отношений, который мозг уже вынужден учитывать, как необходимость перестройки всей модели.
Но почему именно новые, ресурсирующие объектные отношения, а не просто когнитивная реструктуризация более эффективны в перестройке модели с моей точки зрения?
Теория active inference показывает, что мозг строит предсказания на разных иерархических уровнях своей организации. Когнитивная реструктуризация работает главным образом на корковом уровне. Она изменяет содержание декларативной памяти: «Я считал, что все люди меня не любят, но по статистике оказывается, что лишь 40%».
Проблема в том, что депрессивная модель уходит корнями в нижние этажи – лимбическую систему и имплицитную (процедурную) память отношений. Эта память хранит не слова, а телесные, эмоциональные паттерны объекта в ответ на собственное поведение. Причём считывание идёт на бессознательном уровне, и терапевт вряд ли сможет скрыть неискренность своей реакции.
Психодинамическая психотерапия всегда продолжается достаточно долго, и когда опыт позитивных отношений повторяется десятки и сотни раз, когда на гнев терапевт реагирует не гневом, или критикой, а принятием, на обесценивание – не уходом, а исследованием, то накапливается критическая масса ошибок предсказания.
Когнитивная реструктуризация обновляет карту местности. Психодинамический процесс в переносе даёт возможность идти по этой местности, не замирая от ужаса при каждом шаге.
Таким образом, рассуждая о психодинамической психотерапии, мы можем использовать и новые понятие нейронауки, чтобы подчеркнуть неизбежность и целительную силу эмоциональных отношений терапевта и клиента.
Радченко Алексей, психолог
e-mail: psirabota1987@mail.ru