Что такое дивертикулярная болезнь
Дивертикул – это выпячивание стенки ободочной или толстой кишки по типу грыжи, похожее на маленький мешочек. Дивертикулы обычно формируются на участках кишки с истонченной стенкой, через которые в кишку входят мелкие сосуды.
Дивертикулярную болезнь называют «болезнью западной цивилизации»: со второй половины XX века отмечается десятикратный рост выявляемости дивертикулярной болезни в США, Западной Европе, России. При этом в США отмечается ежегодный прирост более чем на 200 тысяч пациентов с осложнениями дивертикулярной болезни, не отстают и страны Европы, и Россия, где за последние 20 лет отмечен почти двукратный рост оперативных вмешательств при осложненных формах дивертикулярной болезни.
Дивертикулы ободочной кишки одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, и риск их возникновения увеличивается с возрастом. Дивертикулы встречаются у пациентов по всему миру, но гораздо чаще – у жителей развитых стран. Некоторые авторы считают образование дивертикулов (дивертикулез) в толстой кишке вариантом возрастной нормы. У большинства людей они никак себя не проявляют, но у небольшой части людей могут приводить к воспалению кишки (дивертикулиту) и другим осложнениям.
Дивертикулярная болезнь по характеру течения может быть бессимптомной, неосложненной с клиническими проявлениями и осложненной. Лечением двух первых форм занимаются, как правило, врачи-гастроэнтерологи, в то время как осложненное течение дивертикулярной болезни – это удел колопроктологов. Осложненное течение дивертикулярной болезни бывает острым и хроническим.
Причины и факторы риска
Увеличение заболеваемости данной патологией связано в первую очередь с изменением образа жизни, а прежде всего питанием, а именно с употреблением рафинированных продуктов животного происхождения и малым потреблением продуктов растительного происхождения, прежде всего грубой растительной клетчатки. Также факторами риска возникновения дивертикулов являются ожирение, малоподвижный образ жизни, прием кортикостероидов.
В основе развития дивертикулярной болезни лежит множество факторов, в результате которых происходит формирование дивертикулов. Вот некоторые из них:
- наследственность,
- анатомические особенности отдельного человека,
- изменения в толстой кишке, связанные с процессами старения,
- аномальная моторика толстой кишки,
- особенности кишечной микробиоты,
- факторы внешней среды (питание, образ жизни и пр.).
Как развивается дивертикулярная болезнь
В основе формирования дивертикулов лежит нарушение процессов регенерации эластичных волокон в стенке кишки, в результате чего формируются слабые участки в стенке кишки в месте выхода артерий из подслизистого слоя на серозный покров. Кроме того, при дивертикулярной болезни возникает повышенное давление в кишке (больше в левых отделах) вследствие нарушения моторики кишки. В результате происходит выпячивание всех слоев кишки через вышеописанные «слабые» участки, что приводит к формированию «мешочка» или дивертикула.
Симптомы
Острый дивертикулит проявляется в виде воспалительных изменений самого дивертикула, участка кишки, где расположен воспаленный дивертикул, и жировой клетчатки вокруг воспаленного участка кишки. При возникновении воспаления на участке кишки с дивертикулом вначале формируется инфильтрат, который при своем дальнейшем развитии может абсцедировать.
Другим проявлением острой формы дивертикулярной болезни являются кровотечения. Кровотечения, как правило, носят неинтенсивный характер.
Хроническое осложненное течение дивертикулярной болезни – это формирование свищей между внутренними органами, а также образование стриктур (сужения) просвета толстой кишки.
Диагностика
Диагностика неосложненной дивертикулярной болезни
- Колоноскопия – «золотой стандарт». Проводится после купирования острого воспаления (через 4–6 недель) для подтверждения дивертикулов и исключения полипов/рака.
- Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью. Ирригоскопию применяют для уточнения диагноза.
Диагностика острого дивертикулита
- КТ с контрастированием (внутривенным и пероральным) – метод выбора (чувствительность >95%). Оценивает: утолщение стенки кишки, воспаление окружающей клетчатки, абсцесс, перфорацию.
- УЗИ брюшной полости – рассматривается как альтернатива КТ при невозможности его выполнить (беременность, непереносимость контраста). Визуализация сильно зависит от специалиста, проводящего исследование.
- Ультрасонография (УЗИ). Использование эндоректального датчика и ультразвуковой колоноскопии позволяет расширить возможности объективной диагностики. Ультрасонография является методом, который позволяет без существенной подготовки и больших технических трудностей определить состояние прямой кишки и соседних органов, что особенно важно для диагностики дивертикулярной болезни. Точность диагностики зависит во многом от правильной интерпретации полученных данных и от опыта исследователя.
Лечение дивертикулярной болезни
Лечение бессимптомного дивертикулёза
Бессимптомный дивертикулез не требует какого-либо специфического лечения или диеты. Лечение сводится к общим принципам здорового образа жизни и профилактике запоров. Необходимо соблюдать диету, богатую клетчаткой, поддерживать нормальный вес и уровень физической активности, отказаться от курения.
Лечение неосложнённого дивертикулита
Перед началом лечения необходимо удостовериться, что дивертикулит имеет неосложненное течение. Для этого необходимо выполнить КТ брюшной полости с контрастированием, при выявлении КТ-стадии дивертикулита Hinchey I можно лечить консервативно. Лечение заключается в системном назначении антибиотиков – внутривенное введение и пероральное. Кроме того, проводится лечение, направленное на снижение проявления воспалительной реакции организма.
Лечение осложнённого дивертикулита
Лечение осложненного дивертикулита зависит от типа и тяжести осложнения. В отличие от неосложненной формы, эта требует более интенсивного подхода, часто в условиях стационара, и может включать как малоинвазивные вмешательства, так и серьезные полостные операции.
- Дренирование под УЗИ- или КТ-наведением. Если воспаление привело к формированию гнойника (абсцесса), основным методом выбора является его дренирование. Это позволяет избежать обширной операции в экстренном порядке. Через небольшой прокол в брюшной стенке в полость абсцесса устанавливается дренаж.
- Хирургическое лечение. Операция требуется при неэффективности дренирования, разлитом перитоните (попадании содержимого кишки в брюшную полость), перфорации или кишечной непроходимости.
Лечение острого дивертикулита
Лечение острого дивертикулита обязательно проводить в стационаре, оно может быть консервативным на начальных стадиях, так и хирургическим. Также на фоне воспаления и абсцесса может возникать воспаление брюшины с развитием перитонита, который может быть как местным, так и генерализованным. В отдельных случаях на фоне воспаления может происходить перфорация стенки дивертикула, что приводит к истечению толстокишечного содержимого в брюшную полость и развитию калового перитонита. При осложненном течении часто не обойтись без срочной операции, которая связана с формированием колостомы. Закрыть эту стому возможно только при повторной операции через несколько месяцев.
Хирургическое лечение
Показания к операции
При неэффективности консервативных методик прибегают к хирургическому лечению, заключающемуся в резекции (удалении) сегмента кишки вместе с кровоточащими дивертикулами.
Лечение свищей только хирургическое – проводят резекцию участков органов, несущих свищ, с последующей реконструкцией органов.
Также как исход воспаления участка кишки, может сформироваться стриктура (сужение) просвета. Данная ситуация приводит к нарушению продвижения пищи по кишке, что в свою очередь ведет к развитию непроходимости. Лечение стриктуры только хирургическое – заключается в резекции участка кишки вместе со стриктурой.
Если при осложненном дивертикулите метод лечения диктует течение болезни, то вне обострения пациент и врач могут выбрать лечебную тактику вместе. Например, при частых обострениях оправдана профилактическая операция по удалению участка кишки с дивертикулами. Для такой операции еще более, чем для лечебной, важна безопасность, поскольку снижение рисков от заболевания достигается при помощи процедуры, которая сама по себе несет определенные риски. Важно соотнести эти риски и максимально безопасно выполнить операцию, чтобы пациент в итоге остался в выигрыше.
Основные виды операций
Объем хирургических вмешательств разнообразен в зависимости от стадии воспаления. Мы применяем малоинвазивные вмешательства – это пункция и дренирование абсцессов под контролем ультразвука. Однако в запущенных стадиях при развитии перитонита оперативное пособие заключается в резекции (удалении) участка кишки вместе с воспаленными дивертикулами. При этом оперативное пособие заканчивается выведением стомы на переднюю брюшную стенку, так как в условиях выраженного воспаления формировать анастомоз между резецированными участками кишки крайне опасно.
Кровотечения, как правило, носят неинтенсивный характер. Они могут останавливаться на фоне консервативной гемостатической терапии либо при проведении колоноскопии. Иногда при неэффективности эндоскопического гемостаза используют методику ангиографии с установкой специальных устройств в просвет сосудов для остановки кровотечений.
В дальнейшем, после прекращения воспалительных процессов, проводят повторное реконструктивное вмешательство на толстой кишке – устраняют стому и формируют анастомоз между резецированными участками кишки.
Послеоперационный период
Послеоперационный период при дивертикулите имеет свои особенности, которые во многом зависят от типа выполненной операции: была ли она плановой (после консервативного лечения неосложненных форм) или экстренной (по поводу осложнений, таких как перитонит или абсцесс). Также критически важно, было ли восстановлена целостность кишки сразу или выведена стома (колостома).
Течение послеоперационного периода при дивертикулите – это процесс строгого соблюдения этапности. Самая большая ошибка – слишком быстрое расширение диеты или игнорирование режима физических нагрузок, что может привести к несостоятельности швов или грыжам. Многочисленные исследования указывают на тот факт, что восстановление после плановых операций проходит быстрее и легче, чем после экстренных. Частота осложнений после экстренных операций по поводу дивертикулита колеблется от 43% до 50%.
Профилактика
Главное условие – это борьба с ожирением и употребление здоровой пищи, содержащей достаточное количество клетчатки. Кроме того, важно поддерживать иммунную систему и своевременно реагировать на любые изменения со стороны кишечника.
Особенности течения у разных групп
У пожилых пациентов
Дивертикулез у пожилых – это очень распространенное, но коварное заболевание, которое может протекать под маской немотивированной слабости или усталости. При малейшем подозрении на дивертикулит данной группе пациентов необходимо сразу назначать КТ-диагностику, что позволяет своевременно выявить осложнения и начать лечение. Терапия должна быть максимально щадящей, с упором на консервативные методы, а решение об операции принимается с осторожностью, с учетом общего статуса пациента. Всегда надо помнить о том, что пожилые пациенты – это группа повышенного риска в плане развития осложнений.
У людей с иммунодефицитом
Ведение пациентов с иммунодефицитом и дивертикулитом требует мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтеролога, хирурга и иммунолога. Несмотря на то, что риски тяжелого течения и летальности у них значительно выше, современная стратегия заключается в максимально возможном консервативном лечении (включая осложненные формы с абсцессами) и очень взвешенном подходе к плановым операциям. Ключ к успеху – ранняя диагностика с помощью КТ и своевременное начало агрессивной антибиотикотерапии.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями кишечника
Лечение дивертикулита у пациентов с сопутствующими заболеваниями кишечника – это сложная задача, требующая особого подхода. Наличие таких болезней, как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) или синдром раздраженного кишечника (СРК), полностью меняет стандартную тактику ведения и значительно повышает риски тяжелого течения и осложнений.
Основные отличия в лечении связаны с тремя ключевыми моментами:
- Диагностическая дилемма: симптомы дивертикулита и обострения ВЗК (болезни Крона или язвенного колита) могут быть практически неотличимы.
- Медикаментозная безопасность: препараты, которые мы обычно используем для снятия боли или лечения дивертикулита, могут быть опасны или усугубить течение ВЗК.
- Повышенные риски: у пациентов с ВЗК значительно выше частота осложнений дивертикулита, что требует более активной и агрессивной тактики.
Наличие у пациента сопутствующего заболевания кишечника переводит дивертикулит из разряда рутинной патологии в разряд сложных клинических случаев. Ключевыми принципами здесь становятся:
- Тщательная диагностика для исключения обострения ВЗК.
- Осторожный выбор лекарств (исключение НПВС).
- Более низкий порог для госпитализации и назначения антибиотиков по сравнению со стандартными рекомендациями для здоровых людей.
Наблюдение после лечения
Наблюдение после лечения дивертикулярной болезни строится вокруг двух основных целей: исключения колоректального рака (который может маскироваться под дивертикулит) и профилактики рецидивов. Подход к наблюдению зависит от того, какая форма заболевания была у пациента – неосложненная или осложненная.
Что же рекомендуется на современном уровне?
Наблюдение после острого эпизода: колоноскопия
Главный вопрос после перенесенного дивертикулита – нужно ли проводить колоноскопию и когда? Раньше ее рекомендовали всем, но теперь подход изменился.
А. После неосложненного дивертикулита
Согласно современным рекомендациям, рутинная колоноскопия после однократного эпизода неосложненного дивертикулита не является обязательной. Почему? Исследования показывают, что риск пропустить рак толстой кишки при типичной КТ-картине неосложненного дивертикулита очень низок. В одном исследовании среди 87 пациентов с подтвержденным неосложненным дивертикулитом ни одного случая рака не было обнаружено на контрольной колоноскопии. Другое исследование также не выявило ни одного случая рака, только доброкачественные полипы.
Когда все же нужна? Она показана, если:
- У пациента есть «тревожные симптомы»: ректальное кровотечение, необъяснимая потеря веса, анемия, стойкое изменение ритма дефекации.
- У пациента не проводилась скрининговая колоноскопия в течение последних нескольких лет (например, не было колоноскопии за 3 года до эпизода).
- Есть семейный анамнез колоректального рака.
Б. После осложненного дивертикулита
В этом случае колоноскопия настоятельно рекомендуется. Кому: всем пациентам, перенесшим осложненный дивертикулит (абсцесс, перфорация, свищ, непроходимость), а также тем, у кого были атипичные проявления или сомнительные данные на КТ. Сроки: колоноскопию проводят не ранее чем через 6–8 недель после полного купирования острого воспаления. Этот интервал необходим, чтобы воспаление и отек спали, снизив риск перфорации кишки во время исследования.
Долгосрочное наблюдение: профилактика рецидивов
Примерно у 20–35% пациентов после первого эпизода дивертикулита в течение жизни случается рецидив. Основные факторы риска рецидива: повышенная температура во время первого эпизода, длительная госпитализация (>3 дней) и высокие маркеры воспаления (лейкоцитоз, СРБ).
Что помогает предотвратить повторные атаки?
- Немедикаментозные меры (основа профилактики):
- диета с высоким содержанием клетчатки. Рекомендуется потребление 30–35 г пищевых волокон в сутки (овощи, фрукты, цельнозерновые, отруби).
- достаточное питье: при увеличении клетчатки необходимо пить не менее 1,5–2 литров воды в день, чтобы избежать запоров.
- коррекция стула: при склонности к запорам могут использоваться слабительные на основе лактулозы или макрогола.
- Медикаментозная профилактика (спорный вопрос):
На сегодняшний день ни один лекарственный препарат не рекомендован для рутинной вторичной профилактики рецидивов дивертикулита. Крупные исследования не подтвердили эффективность:
- Месалазина (5-АСК): мета-анализы не показали значимого снижения риска рецидива по сравнению с плацебо.
- Рифаксимина: данные противоречивы, а крупные рандомизированные исследования не доказали его эффективность для предотвращения рецидивов.
- Пробиотиков: нет доказательств их пользы именно для профилактики рецидивов дивертикулита.
Что делать? В некоторых клинических протоколах допускается назначение комбинации рифаксимина и месалазина курсами у пациентов с высоким риском рецидива, но это не является мировым стандартом. Решение о приеме любых препаратов должно приниматься врачом индивидуально.
- Специализированное наблюдение и диспансеризация
В соответствии со стандартами, пациенты с дивертикулярной болезнью могут находиться под наблюдением врача-гастроэнтеролога (плановые осмотры 1–2 раза в год) и, при необходимости, колопроктолога.
План диспансерного наблюдения включает:
- Контроль симптомов: оценка частоты обострений, болевого синдрома, нарушений стула.
- Коррекция терапии: назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) при болях и слабительных при запорах.
- Повторная колоноскопия: проводится не чаще 1 раза в 3–5 лет, если нет тревожных симптомов, для скрининга полипов и рака.
Наши возможности
Лечение дивертикулярной болезни в Ильинской больнице имеет ряд преимуществ:
- Круглосуточная работа стационара, включая КТ, что позволяет в максимально быстрые сроки установить диагноз и назначить лечение.
- Многопрофильная клиника, где есть все необходимые специалисты, включая гастроэнтерологов и колопроктологов.
- Высокотехнологичное оборудование в операционной, позволяющее проводить хирургические вмешательства на ободочной и прямой кишке любого объема с минимальной травмой.
- Наличие хирургического роботического комплекса Da Vinci, позволяющего хирургу видеть увеличенное и объемное изображение внутренних органов, всех сосудисто-нервных пучков, что делает возможным добиться максимального радикального хирургического результата, но в то же время является малоинвазивным и позволяет пациенту максимально быстро реабилитироваться в минимальные сроки.
- Профессиональная команда реабилитологов, врачей-нутрициологов позволит пройти максимально быструю реабилитацию в послеоперационном периоде.
- Возможность наблюдаться в дальнейшем на амбулаторном этапе с привлечением любого специалиста по мере необходимости.
FAQ (часто задаваемые вопросы)
Можно ли вылечить дивертикулёз полностью?
Полностью вылечить дивертикулез, то есть сделать так, чтобы существующие дивертикулы исчезли, нельзя. Это анатомическое изменение стенки кишки, которое, однажды сформировавшись, остается на всю жизнь. Однако это не значит, что с ним нельзя жить полноценно. Задача лечения – не «убрать кармашки», а сделать так, чтобы они никогда не напоминали о себе. Это вполне достижимо. Не нужно пытаться «вылечить» дивертикулез – нужно научиться им управлять. Для миллионов людей во всем мире это хроническое состояние не доставляет никаких проблем. Ваша задача – с помощью простых, но эффективных мер (диета, вода, активность) создать такие условия для кишечника, при которых его «слабые места» никогда не воспалятся. Если у вас диагностировали дивертикулез, это не приговор, а руководство к действию по изменению образа жизни и питания. В подавляющем большинстве случаев этого достаточно, чтобы забыть о проблеме на долгие годы.
Как понять, что начался дивертикулит?
Понять, что начался дивертикулит, можно по внезапно возникшим симптомам. Самый характерный признак – боль внизу живота. Чаще всего болит в левой нижней части живота (у европейцев и американцев). У людей с азиатским типом телосложения (встречается реже) дивертикулы бывают в правой части, тогда болит справа, что похоже на аппендицит. Боль возникает внезапно и может быть постоянной, ноющей или схваткообразной. Она усиливается при движении, кашле, чихании или напряжении. Боль обычно нарастает в течение нескольких часов или дней. Также, как правило, помимо боли происходит изменение стула:
- Запоры (самый частый вариант).
- Диарея или чередование запора с поносом.
- Вздутие и чувство неполного опорожнения кишечника.
Кроме того, присоединяются симптомы интоксикации (воспаления), заключающиеся в подъеме температуры тела от субфебрильной (37,2–37,5°C) до высокой (38°C+). Также может наблюдаться озноб, слабость, разбитость, потеря аппетита.
Когда нужно вызывать скорую?
- Кровь в стуле (алая или темная, в виде сгустков).
- Резкое ухудшение состояния: падение давления, холодный пот, бледность (признак кровотечения или перфорации).
- Живот стал твердым, как доска, и боль нестерпимой (признак разрыва кишки и перитонита).
- Лихорадка выше 38,5°C с сильной рвотой.
Что НЕЛЬЗЯ делать при подозрении на дивертикулит:
- Не принимайте слабительные – может спровоцировать разрыв.
- Не грейте живот – тепло ускорит распространение инфекции.
Важно: легкий дивертикулит иногда лечат амбулаторно (антибиотики, диета), но тяжелые формы требуют госпитализации. Не пытайтесь перетерпеть боль больше 2 дней – это опасно перфорацией.
Опасно ли заниматься спортом при дивертикулите?
Заниматься спортом при дивертикулите нельзя! Занятия спортом при активном дивертикулите могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до разрыва кишки.
Когда нужна операция?
Показаниями к операции служат осложненные формы дивертикулярной болезни: острый дивертикулит с развитием перитонита, абсцессы, перфорация, кишечные кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, а также формирование свищей и стриктур (сужений) кишки. Кроме того, плановая профилактическая операция может быть рекомендована при частых обострениях дивертикулита, которые снижают качество жизни пациента.
Нужно ли соблюдать диету всегда?
Соблюдать диету при дивертикулезе нужно постоянно, но она меняется в зависимости от состояния. Если у пациента дивертикулез (есть дивертикулы, но нет воспаления), диета направлена на профилактику приступов. Если развился дивертикулит (воспаление), диета на время становится строгой, чтобы дать кишечнику покой.
Материал носит информационный характер, не заменяет консультацию врача. Индивидуальные риски и результаты лечения обсуждаются с лечащим врачом на очном приеме.