Несмотря на то, что современная антиретровирусная терапия (АРТ) превратила ВИЧ-инфекцию в контролируемое хроническое заболевание, центральная нервная система (ЦНС) остаётся наиболее уязвимой и загадочной мишенью вируса. По данным ВОЗ и ЮНЭЙДС, на конец 2024 года около 40,8 млн человек жили с ВИЧ, 87% из них знали свой статус, 89% из них получают лечение и 94% из последних достигли подавленной вирусной нагрузки. Однако неврологические осложнения ВИЧ-инфекции по-прежнему широко распространены.
В этой статье мы рассмотрим основные неврологические осложнения ВИЧ, связанные с иммунодефицитом, влиянием вируса и препаратов антиретровирусной терапии, а также относительно новый феномен CSF-escape (ускользания вируса в спинномозговую жидкость).
Тяжёлые оппортунистические инфекции ЦНС: проблема поздней диагностики
До эры высокоактивной АРТ оппортунистические инфекции (ОИ) были «визитной карточкой» СПИДа. Благодаря высокому охвату тестированием стало возможным выявлять заболевания до наступления глубокого иммунодефицита. Однако охват тестированием не во всех странах остаётся на высоком уровне, что делает оппортунистические инфекции всё ещё актуальной проблемой. К наиболее тяжёлым оппортунистическим инфекциям нервной системы при СПИДе относятся:
- Криптококковый менингит/менингоэнцефалит: без лечения летальность приближается к 100%. Характеризуется лихорадкой, выраженной головной болью, нарушениями ментального статуса и часто сопровождается повышением внутричерепного давления. Особой проблемой остаётся синдром восстановления иммунитета (СВИС/IRIS), когда на фоне начала АРТ происходит парадоксальное ухудшение. Исследование COAT (Cryptococcal Optimum ART Timing) подтвердило, что при криптококковом менингите отсрочка начала АРТ снижает смертность. При всех остальных ситуациях раннее назначение АРТ обязательно.
- Церебральный токсоплазмоз: наиболее частая причина очаговых поражений мозга при ВИЧ. Также характерны головная боль, нарушение сознания, судороги, неврологические дефициты, например, гемипарез. На МРТ визуализируются единичные или множественные кольцевидные/узелковые очаги, часто сопровождаемые перифокальным отёком.
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ): тяжёлое демиелинизирующее заболевание нервной системы, вызывается вирусом JC (John Cunningham). Отличается снижением когнитивных функций, нарушением речи. Этиотропной терапии нет, на фоне старта АРТ можно достичь значительных улучшений состояния.
- Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать энцефалит, полирадикулопатию: поражение мозга развивается при CD4 < 50 клеток/мкл, часто сопутствует ретиниту, характеризуется нарушением ментального статуса, лихорадкой, параличом черепно-мозговых нервов.
Хроническое воспаление в ЦНС и синдром HAND
Несмотря на то, что приём АРТ снижает риски тяжёлой деменции, умеренные нейрокогнитивные расстройства всё ещё достаточно распространены, с преобладанием среди возрастных пациентов. Примерно у 42% пациентов на терапии наблюдаются ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (синдром HAND). Особенно это касается людей, начавших лечение при низком количестве CD4. На территории СНГ эти состояния больше известны как ВИЧ-ассоциированная деменция или энцефалопатия.
Почему мозг продолжает страдать, когда вирус в крови не обнаруживается?
Ответ кроется в хроническом воспалении. Вирус поражает клетки нервной системы в течение первых 1–2 недель после заражения. В отличие от периферической крови, в мозге ВИЧ инфицирует не CD4-лимфоциты, а периваскулярные макрофаги и микроглию. Эти клетки не погибают при заражении, а становятся пожизненным резервуаром вируса.
Именно изначальный низкий уровень CD4 является главным предиктором развития HAND, так как он отражает степень необратимого повреждения иммунной системы в прошлом.
Влияние АРТ-препаратов на центральную нервную систему
Выбор терапии для защиты мозга — это постоянный поиск баланса. С одной стороны, нам нужно подавить вирус в нервной системе, а с другой, сами препараты могут оказывать нейротоксичные эффекты.
С 2008 года используется шкала индекса проникновения CPE (CNS Penetration Effectiveness). Высокий CPE означает, что препарат хорошо проходит гематоэнцефалический барьер и эффективно подавляет размножение вируса в ликворе. Однако, как показывают клинические наблюдения, высокий CPE не всегда означает лучший когнитивный исход. Наибольшее количество нежелательных явлений со стороны ЦНС зарегистрировано для нНИОТ первого поколения, например: Эфавиренз (EFV) у многих пациентов вызывает психоневрологические симптомы (головокружение, «яркие сны», суицидальные мысли) в первые дни приёма. Симптомы обычно проходят за 2–4 недели, но у части пациентов сохраняются. Переключение с Эфавиренза на другой компонент (нНИОТ второго поколения или другие классы препаратов) улучшает состояние пациента.
Современные препараты группы ингибиторов интегразы, такие как Долутегравир (DTG) и Биктегравир (BIC), имеют лучший профиль безопасности по сравнению с Эфавирензом, однако и они не лишены побочных эффектов. У 2–5% пациентов на DTG отмечаются бессонница и тревога. Исследование, опубликованное в журнале Lancet в 2023 году, фиксирует большее число случаев суицидальных мыслей у подростков на DTG. Важно отметить, что нейропсихиатрические эффекты ингибиторов интегразы часто усиливаются при комбинации с Абакавиром (ABC), хотя механизм этого взаимодействия до конца неясен. А также переход с DTG на BIC у части пациентов приводит к снижению числа побочных эффектов.
Феномен CSF-escape: вирус прячется в ликворе
Одним из самых тревожных открытий последних лет стал феномен ускользания вируса в спинномозговую жидкость (CSF-escape). Это состояние, при котором РНК ВИЧ обнаруживается в ликворе, но остаётся неопределяемой или крайне низкой в плазме крови.
Систематический обзор 2024 года, охвативший 62 случая, показал: 66% пациентов с CSF-escape — мужчины, средний возраст 43 года. Наиболее частые симптомы — когнитивная дисфункция, шаткость походки и тремор.
Почему это происходит? Причины включают:
- 1. Низкое проникновение АРТ: некоторые препараты создают недостаточную концентрацию в ликворе.
2. Селекция резистентности: вирус в нервной системе может мутировать отдельно. Описаны случаи, когда в ликворе находили мутации резистентности (например, K70N, T215S), которые отсутствовали в плазме.
При своевременной коррекции терапии (интенсификации схемы) 64.5% пациентов полностью восстанавливаются, 30% — частично. Однако летальность при этом синдроме достигает 4.76%. Это подчёркивает критическую важность люмбальной пункции у любого пациента с ВИЧ и новыми неврологическими симптомами, даже при неопределяемой вирусной нагрузке в крови.
Заключение
Поражение ЦНС при ВИЧ не всегда связано исключительно с тяжёлым иммунодефицитом. Сегодня это сложный многофакторный процесс, включающий остаточное воспаление, аутоиммунную агрессию и нейротоксичность лекарств. Раннее выявление ВИЧ и начало АРТ, профилактика оппортунистических заболеваний, персонализированный подбор АРТ с учётом индекса CPE и индивидуальной переносимости, регулярный мониторинг неврологического статуса, а также ранняя диагностика CSF-escape — вот те стратегии сохранения здоровья мозга у людей, живущих с ВИЧ, которые помогают снизить риски тяжёлых осложнений до минимума.
Источники информации:
1. NIH. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV, 2024: https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/adult-adolescent-oi-2024-7-29.pdf
2. Nyondo GG et al. Cerebrospinal fluid viral escape in HIV patients on antiretroviral therapy: A systematic review. Rev Med Virol, 2024: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38578230/
3. Balaji S et al. Neurological Complications Caused by Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Associated Opportunistic Co-infections: A Review. CNS Neurol Disord Drug Targets, 2024: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37005520/
4. Calcagno A et al. Symptomatic CSF escape with tenofovir alafenamide/emtricitabine/bictegravir. AIDS, 2025: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40792694/
5. Global prevalence and burden of HIV-associated neurocognitive disorder: A meta-analysis, 2020: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32887786/
6. Neuropsychiatric manifestations and sleep disturbances with dolutegravir-based antiretroviral therapy versus standard of care in children and adolescents: a secondary analysis of the ODYSSEY trial, 2023: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(23)00164-5/fulltext
7. Global HIV & AIDS statistics, 2024/2025: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet
Авторы статьи: врачи-инфекционисты клиники в Москве H-Clinic Полубатанов Олег Викторович и Анастасия Александровна Душенок
H-CLINIC - МЫ ЗНАЕМ О ВИЧ ВСЁ.