Большинство из нас получает медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). И эта помощь гарантируется и полностью оплачивается государством. Для нас же, пациентов, она является бесплатной. Бывают ситуации, когда мы сталкиваемся с некачественным оказанием услуг. Но что делать в этой ситуации, многие просто не знают. О том, как контролируется качество обследований и лечения по ОМС и какие права и гарантии есть у пациентов, рассказывают эксперты системы ОМС.
Как устроена система контроля?
Основные проверки объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, оказанной по полису ОМС, осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством обязаны проводить контрольно-экспертные мероприятия. Федеральный фонд ОМС проверяет медпомощь, оказанную в федеральных медицинских организациях, а территориальные фонды ОМС – медпомощь, полученную пациентами за пределами региона проживания. В системе ОМС проводится несколько видов контроля.
Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медпомощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Эта экспертиза помогает выявлять, например, нарушения доступности медпомощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медпомощи).
Ещё один вид контроля, более важный и сложный – это экспертиза качества медицинской помощи. Она проводится высококвалифицированными врачами-экспертами, которые имеют стаж работы не менее 10 лет и прошли дополнительное обучение. Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента.
Именно в ходе этой экспертизы оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции за некачественно оказанную медпомощь.
Важно, что при получении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медпомощи экспертиза качества проводится страховой медицинской организацией в обязательном порядке. Для пациентов она бесплатна. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях смерти пациента при оказании медпомощи, при выявлении нарушений при оказании медпомощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии в некоторых случаях.
Как организовать проверку качества
Если у вас есть сомнения в качестве получаемой медпомощи, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию (СМО), которая вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно это заключение может использоваться как основание для претензии к медицинской организации. Для того чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Рассмотрение обращений осуществляется в соответствии с законодательством; срок составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлён ещё на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий.
В письменном обращении надо указать просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медпомощи.
Важно:
изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;
предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;
указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя указать и документы, подтверждающие его полномочия.
Пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению – для урегулирования споров с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление.
Таким образом, на сегодняшний день специалисты СМО – это главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые могут представлять его интересы как в досудебном, так и судебном порядке, опираясь на действующие требования, предъявляемые к качеству оказываемой медпомощи.
По материалам журнала «Будь здоров»
Подготовлено заведующим сектором правовой информации отдела обслуживания Центральной библиотеки г. Анапа Н.П. Плетухиной