Стою у плиты, варю что-то на ужин, параллельно отвечаю в мессенджере коллеге. Она спрашивает, как у меня день. Пишу: «нормально, варю ужин». Отправляю и думаю — а если бы не варила, что бы я делала на кухне в восемь вечера? Скорее всего, всё равно стояла бы здесь. Открыла бы холодильник, закрыла, открыла снова. Просто постояла бы.
Кухня вечером — отдельное место в доме. Не комната, не кабинет, не спальня. Туда приходят не только за едой.
________
Я психолог, работаю с расстройствами пищевого поведения. И самый частый запрос на первой встрече звучит примерно одинаково: «помогите наладить питание». Когда я только начинала, я считала, что это и есть моя задача. Сейчас я её формулирую иначе.
Еда — это симптом, не запрос.
Работа с запросом «наладить питание» и работа с РПП — со стороны выглядят похоже, по сути сильно расходятся.
Что говорит трансдиагностическая модель
Фейрберн с соавторами в 2003 году описали РПП как расстройство с центральной когнитивной психопатологией. Идея простая: человек строит самооценку через контроль формы, веса и еды. На этой рамке стоит основной доказательный протокол — КПТ-У (CBT-E). Эффективность подтверждена метаанализом Линардон с соавторами по 79 РКИ.
В расширенной версии протокола к центральной психопатологии добавляются четыре сквозных механизма поддержания:
- клинический перфекционизм,
- низкая самооценка,
- межличностные трудности,
- непереносимость эмоций.
Ни один из них напрямую не про еду.
Почему еда — это язык
Алекситимия — трудность замечать и называть собственные эмоции. По метаанализу Уэствуд с соавторами (48 исследований) уровень алекситимии у людей с РПП значимо выше, чем у здоровых, и это видно во всех подтипах: при анорексии, при булимии, при компульсивном переедании.
Это согласуется с тем, что я вижу в работе. Человек часто не имеет инструментов, чтобы заметить и назвать то, что с ним происходит. А еда — есть. Еда всегда рядом, доступна, на неё можно опереться. И постепенно она становится одним из основных языков, на котором тело говорит с собой.
Тут важно вспомнить голодный эксперимент Анселя Киза, начатый в 1944 году в Миннесоте. 36 здоровых добровольцев, режим существенного дефицита калорий в течение шести месяцев. После — ритуалы вокруг еды, навязчивые мысли о ней, выраженные изменения настроения и поведения. Когда добровольцев перестали ограничивать, у многих начались приступы переедания, и часть из них набрала вес сверх исходного.
Что показывает этот эксперимент: само по себе ограничение еды создаёт картину, очень похожую на РПП — у людей, у которых до этого ничего подобного не было. То есть голод и ограничение — самостоятельный фактор, который сам по себе порождает симптоматику. В работе с РПП это значит, что эмоциональная сторона и пищевая — не альтернативы. Это одна история, просто с двух концов.
«Но запрос-то про питание»
Запрос звучит про питание — и работа начинается с него. Не вопреки тезису, а буквально из него.
Первые две-три встречи мы вместе с клиенткой смотрим на её питание. Глазами не нутрициолога, а наблюдателя. Структурированная форма самонаблюдения, в которой фиксируется не только что и когда, но и место, и контекст. Чувства и мысли — позже, на старте просто событие.
Через две-три недели разговор обычно начинает сдвигаться. Иногда раньше, иногда позже, но в какой-то момент сдвиг происходит. Не потому что я перевожу. Потому что в записях видно, что эпизоды не случайны: за ними стоит то день без еды, то конкретный человек, то определённое состояние, которое клиентка пока не умеет назвать. Голод обычно есть в этой картине, но он один из факторов, а не единственный.
Еда — это симптом, не запрос. Просто симптом, на который удобно смотреть в первую очередь.
А вес?
Прежде чем про вес — короткая ремарка про диеты. В австралийском проспективном исследовании Паттона с соавторами 1999 года 14–15-летние девочки на жёсткой диете развивали РПП в 18 раз чаще, чем не сидящие на диете. На умеренной — в 5 раз чаще. То есть «диета» и «профилактика РПП» — далеко не одно и то же.
Сам вес — следующий слой.
Метаанализ Андерсона с соавторами по 29 исследованиям показал: через пять лет после структурированной программы похудения средний участник удерживает менее 3% от исходного веса. Долгосрочная эффективность диетических вмешательств в среднем стремится к нулю.
Если в работе с клиенткой я держу вес как индикатор прогресса, я воспроизвожу ту же логику, которая её ко мне привела.
Важная оговорка. Всё это — рамка для работы с компульсивным перееданием и булимией. При нервной анорексии вес не индикатор прогресса, но и не нейтральный параметр. При истощении восстановление веса — медицински необходимая часть терапии, а не предмет переговоров.
Когда становится видно
Ориентир, который у меня сложился за эти годы, простой.
Когда клиентка вечером оказывается одна в собственном доме и впервые замечает, что у неё есть выбор: можно пойти на кухню, можно не идти, и оба варианта одинаково возможны. Это и есть момент, когда терапия добралась до сути.
До этого выбора нет. Кухня вечером часто остаётся единственным местом, где можно ненадолго побыть самой собой. Без ролей, без ожиданий, без необходимости соответствовать. Туда идут не из голода. Туда идут, потому что других дверей к себе пока не открылось.
Терапия не закрывает кухню. Она открывает другие двери. И тогда вечер на кухне перестаёт быть обязательным маршрутом, превращается в один из.
Еда — это симптом, не запрос.
В следующей статье — про то, чем переедание не является, и почему дифференциальная диагностика на первой встрече сильно облегчает дальнейшую работу. И себе, и клиентке.
________
Автор: Малюточкина Анна
Психолог, Специалист по РПП
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru