За 16 лет за аптечным прилавком я слышала эту фразу тысячи раз. Доктор, мне ничего не помогает, я постоянно уставшая, дайте что-нибудь для энергии. И человек уходит с яркой коробкой витаминного комплекса, в которой ровно 23 компонента и ноль гарантий, что хоть один из них закроет именно его проблему.
Как провизор я понимаю эту логику покупателя. Как нутрициолог, разбирающийся в дефицитах, я понимаю другое: бить по площадям, когда нужно прицельно, дорого и часто бесполезно.
Поэтому, когда усталость накрывает меня саму, я не иду к витрине с надписью «Энергия». Я иду в лабораторию. И сдаю всего три анализа. Расскажу, какие именно, что считаю своей нормой, а что заставляет записываться к терапевту на этой же неделе.
Сразу важная оговорка. Это мой личный алгоритм, а не универсальная инструкция. Хроническая усталость может быть симптомом десятков состояний, от анемии до проблем со щитовидной железой и сердцем. Эта статья поможет вам прийти к врачу с осмысленным запросом, а не заменит консультацию.
Почему усталость так часто остаётся «без диагноза»
В моей аптечной практике слово «усталость» звучит чаще, чем любая конкретная жалоба. Голова болит у одного из десяти посетителей, спина у каждого пятого, а вот «нет сил» говорят почти все, кому за 35.
Проблема в том, что усталость – это не диагноз. Это симптом, причём из категории неспецифических. То есть он встречается при сотнях состояний и сам по себе не указывает ни на одно конкретное.
По данным исследования ЭССЕ-РФ, охватившего более 20 тысяч взрослых россиян, на стойкую усталость жалуется около трети населения трудоспособного возраста. И только небольшая часть этих людей доходит до полноценного обследования. Остальные годами живут в режиме кофе утром, шоколадка в обед и валериана вечером.
Когда ко мне приходит клиент как к нутрициологу, я в первую очередь смотрю не на пищевой дневник. Я смотрю на анализы. Потому что подбирать рацион человеку с глубоким дефицитом железа – это всё равно что красить стены в доме, где течёт крыша.
Из всего огромного списка возможных обследований именно эти три параметра дают мне максимум информации за минимум денег. Они закрывают самые частые скрытые причины упадка сил у взрослого городского жителя средней полосы.
Анализ первый: ферритин
Это, пожалуй, самый недооценённый показатель в обычной поликлинической практике. Многие даже не подозревают о его существовании, потому что в стандартный общий анализ крови он не входит.
Что такое ферритин простыми словами. Это белок, в котором ваш организм складирует железо про запас. Гемоглобин – это железо, которое уже работает, переносит кислород. А ферритин – это железо на полке.
И вот тут начинается самое интересное. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы ещё долго после того, как ваши запасы железа фактически опустели. Тело умеет маскировать дефицит, перераспределяя железо. Поэтому классическая ситуация: человек сдаёт общий анализ крови, видит гемоглобин 125, выдыхает и продолжает удивляться, почему он засыпает в обеденный перерыв.
Как нутрициолог я знаю, что хроническая усталость, выпадение волос, ломкость ногтей, синие круги под глазами, постоянная зябкость, одышка при подъёме на третий этаж – всё это часто следствие именно скрытого железодефицита. Состояния, при котором гемоглобин ещё держится, а ферритин уже упал.
Что я считаю нормой и тревогой
Референсные значения ферритина в большинстве лабораторий начинаются с 10–15 нг/мл. Формально, если у вас 12, лаборатория вернёт вам бланк без подсветки красным.
Но современные клинические рекомендации трактуют это иначе. По актуальным данным, в том числе обзорам в журнале The Lancet за последние годы, симптомы дефицита железа могут проявляться при ферритине ниже 30 нг/мл. А оптимальным для самочувствия многие специалисты считают коридор 50–100 нг/мл у женщин и 70–150 у мужчин.
Мой личный ориентир для самой себя:
- Ниже 15 нг/мл – это уже дефицит, повод к терапевту с этим бланком в тот же день.
- 15–30 – серая зона, в которой я уже плохо себя чувствую и иду к врачу обсуждать тактику.
- 30–50 – нижняя граница, в которой можно работать через питание и под наблюдением врача.
- 50–100 – мой целевой коридор, в котором я ощущаю достаточно сил.
Важный нюанс. Ферритин – это ещё и белок острой фазы воспаления. То есть при простуде, обострении хронического заболевания или после интенсивной тренировки он может быть ложно завышен. Поэтому я никогда не сдаю его в день, когда чувствую себя приболевшей или сразу после спортзала. И всегда смотрю одновременно с обычным анализом крови и С-реактивным белком, чтобы оценить картину в комплексе.
Что часто путают
Частый запрос в аптеке: дайте железо, у меня волосы лезут. Я мягко спрашиваю про анализы. Чаще всего никаких анализов нет, человек просто прочитал в интернете, что выпадение волос – это всегда железо.
И вот тут нужно знать важное. Препараты железа без подтверждённого дефицита – это не безобидная история. Избыток железа токсичен для печени, его связывают с увеличением окислительного стресса. Особенно опасно бесконтрольное железо для людей с гемохроматозом, наследственным состоянием, при котором железо накапливается в органах. По разным данным, носителями мутаций в гене HFE является около одного процента европейцев.
Поэтому алгоритм у меня жёсткий: сначала ферритин, потом разговор про добавки, и только с врачом.
Анализ второй: 25(OH)D, или витамин D
О витамине D в последние годы не написал, кажется, только ленивый. Но за прилавком я каждый день убеждаюсь: знают о нём все, а сдают анализ единицы. Большинство принимает его наугад, по схеме «соседка пьёт пять тысяч единиц, и я буду».
Витамин D, строго говоря, не совсем витамин. Это прогормон, который участвует в работе костной ткани, иммунитета, нервной системы и метаболизма. Его рецепторы найдены практически во всех тканях тела. Поэтому его дефицит даёт такой пёстрый набор симптомов: от ломоты в костях до подавленного настроения и, конечно, той самой усталости.
По данным эпидемиологических исследований, в России недостаточный уровень витамина D выявляется у большинства взрослых, и доля эта растёт к концу зимы и ранней весной. Это не удивительно: значительная часть страны находится выше 50-й параллели, где с октября по март ультрафиолета попросту недостаточно для синтеза витамина в коже.
Что сдавать и как читать
Нужный анализ называется 25(OH)D, или 25-гидроксикальциферол. Не путайте с 1,25(OH)2D, активной формой, которую назначают сдавать в редких клинических ситуациях. Для оценки запасов нужен именно 25(OH)D.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дефициту витамина D, действующая редакция, выделяют такие ориентиры по уровню в сыворотке крови:
- меньше 20 нг/мл – дефицит
- 20–30 нг/мл – недостаточность
- 30–100 нг/мл – адекватный уровень
- выше 100 нг/мл – риск передозировки
Мой личный целевой коридор находится примерно в районе 40–60 нг/мл. Это не «чем больше, тем лучше», как любит писать интернет. Это золотая середина, при которой я чувствую себя бодрой, и при которой исследования не показывают повышенных рисков.
Чего я никогда не делаю
Не назначаю себе высокие дозы витамина D без анализа. И никогда не рекомендую этого клиентам.
Вот почему. Витамин D жирорастворимый. Он не выводится с мочой, как витамин С. Он накапливается в жировой ткани и печени. И при длительном приёме лошадиных доз, например 10 000 МЕ в день месяцами без контроля, можно получить гиперкальциемию. Это состояние, при котором кальций из костей и пищи начинает откладываться в сосудах, почках, других мягких тканях. Симптомы коварны: тошнота, слабость, нарушение работы сердца, образование камней в почках. Парадокс в том, что попытка взбодриться может закончиться госпитализацией.
Как провизор я вижу обратную сторону популярности витамина D на полках. Люди читают одну статью, бегут за упаковкой 10 000 МЕ и пьют её ежедневно «для иммунитета». А потом удивляются, почему через полгода чувствуют себя ещё хуже.
Алгоритм для себя
Я сдаю 25(OH)D дважды в год: в конце октября и в конце марта. Первая точка показывает, в каком состоянии я подошла к зиме. Вторая – как пережила тёмный сезон. Если уровень падает ниже моего комфортного коридора, я не назначаю себе дозу самостоятельно. Я иду к терапевту или эндокринологу с распечаткой результата. Дозировку, длительность приёма и форму препарата подбирает он, учитывая мой возраст, вес, функцию почек и сопутствующие состояния.
Анализ третий: цинк в плазме крови
Это моя личная любимая «тёмная лошадка». Цинк сдают редко. Терапевт обычно его не назначает. В рекламе БАДов он мелькает в основном в комплексах для иммунитета или для мужского здоровья. А между тем дефицит цинка может давать удивительно богатую клиническую картину.
Цинк – это микроэлемент, который входит в состав более 300 ферментов нашего тела. Он участвует в синтезе ДНК, делении клеток, заживлении ран, работе иммунитета, восприятии вкуса и запаха, синтезе гормонов щитовидной железы и половых гормонов. Считается, что около двух третей цинка в организме находится в мышцах и костях, а в крови, по разным оценкам, всего лишь несколько процентов от общего пула.
Как нутрициолог я знаю несколько ситуаций, в которых дефицит цинка особенно вероятен. Низкобелковое питание, веганский рацион без продуманной компенсации, длительный приём ингибиторов протонной помпы при изжоге, частые алкогольные нагрузки на печень, состояния после операций на ЖКТ, диабет.
Симптомы, которые часто списывают на усталость
Классическая триада: упадок сил, ослабленный иммунитет с частыми ОРВИ, медленное заживление мелких порезов и царапин. К ним нередко добавляются изменения вкуса, ломкость ногтей с белыми пятнами, шероховатость кожи, выпадение волос. У женщин могут страдать менструальный цикл и фертильность, у мужчин – уровень тестостерона.
За аптечным прилавком я часто вижу маму, которая пришла за ранозаживляющей мазью для подростка. Уже третий месяц царапина на ноге не затягивается. Я не ставлю диагнозов через прилавок, но в голове звенит звоночек: цинк бы проверить.
Как сдавать и как читать
В клинической практике сдают цинк в сыворотке или плазме крови. Правила подготовки строгие, и часто их игнорируют, поэтому потом получают мусорный результат.
Что важно соблюдать:
- Сдавать строго натощак, утром.
- За сутки исключить интенсивные физические нагрузки.
- За несколько дней по согласованию с врачом отменить приём цинксодержащих добавок и витаминно-минеральных комплексов.
- Не сдавать в острой фазе инфекции и сразу после неё.
Это связано с тем, что концентрация цинка в крови сильно меняется в течение суток и зависит от множества факторов. Сдать его «между делом» после обеда и тренировки – значит получить цифру, которая ничего не скажет.
Референсные значения зависят от лаборатории и метода, но чаще всего лежат в коридоре около 10,7–17,5 мкмоль/л у взрослых. Я для себя ориентируюсь на середину диапазона. Если результат ползёт к нижней границе и при этом есть симптомы, я не начинаю самостоятельно пить цинк по 50 мг ежедневно. И вот почему.
Цинк не одинок
Ключевая ловушка цинка: он метаболически связан с медью. Длительный приём высоких доз цинка может приводить к дефициту меди со своим набором проблем, в том числе неврологических. Поэтому грамотный врач или нутрициолог никогда не назначает цинк наугад большими дозами без понимания цели и сроков.
Доказательная база по добавкам цинка интересная и нюансированная. Кокрейновские обзоры подтверждают пользу цинка при некоторых состояниях, например для сокращения длительности простуды у взрослых при раннем начале приёма. Но это не значит «пейте круглый год». Это значит «коротким курсом при определённых показаниях, лучше под контролем».
Мой алгоритм такой. Анализ. Если ниже комфортного коридора и есть симптомы, иду к терапевту, чтобы вместе обсудить, нужен ли курс препарата, в какой дозе и как долго. Параллельно усиливаю пищевые источники цинка: говядина, тыквенные семечки, кедровые орехи, морепродукты, чечевица. И обязательно повторно сдаю анализ через 2–3 месяца, чтобы оценить динамику.
Почему именно эти три, а не двадцать
Мне регулярно задают вопрос: а почему не сдать сразу всё, и щитовидку, и витамин B12, и магний, и кортизол, и половые гормоны? Логичный, кажется, подход.
Но у меня есть три причины не сдавать всё подряд.
Первая, экономическая. Полное обследование на тревожные симптомы стоит десятки тысяч рублей и часто проводится зря. Среднестатистический работающий человек 35–45 лет с жалобой на усталость в 70–80% случаев имеет дефицит хотя бы по одному из моих трёх параметров. Логично закрыть сначала самые частые причины.
Вторая, методологическая. Многие модные анализы вроде кортизола в слюне или магния в эритроцитах требуют строгой подготовки и аккуратной интерпретации. Без врача, который умеет с ними работать, они становятся источником тревоги, а не информации.
Третья, практическая. Если эти три анализа в норме, а усталость никуда не делась, это уже само по себе важная информация. Это означает, что причина не в самых частых дефицитах, и пора углублять обследование под руководством терапевта. Возможно, проверять щитовидную железу, гликемический профиль, маркеры воспаления, апноэ сна. Здесь нутрициолог уже отступает в сторону, и работу ведёт врач.
Я рассматриваю свои три анализа как фильтр. Они не отвечают на все вопросы. Но они дёшевы, информативны и закрывают огромный пласт причин, по которым взрослый человек чувствует себя выжатым.
Когда поход к врачу нельзя откладывать
Как провизору и нутрициологу мне важно очертить границу. Самостоятельная сдача анализов оправдана, когда вы хотите осознанно подготовиться к визиту к врачу. Но есть симптомы, при которых нельзя сначала идти в лабораторию, а потом неспешно трактовать результаты.
К врачу в ближайшие дни, а не «когда-нибудь», стоит идти, если:
- Усталость возникла внезапно и нарастает в течение нескольких недель.
- На фоне усталости вы заметно худеете без диеты.
- Появилась одышка при привычной нагрузке, отёки на ногах, перебои в сердце.
- Усталость сопровождается длительным субфебрилитетом, ночной потливостью.
- Есть кровь в стуле, чёрный стул, обильные менструации.
- Появились спутанность сознания, выраженная сонливость днём, провалы в памяти.
В таких ситуациях перебирать дефициты – это потерянное время. Эти признаки могут указывать на состояния, которые требуют не нутрициологии, а нормальной диагностики у терапевта, гематолога, кардиолога, гастроэнтеролога. Решение, какое обследование вам действительно нужно, принимает врач на очной консультации.
Что делать на этой неделе
Если вы дочитали до этого места, скорее всего, тема усталости вам близка не теоретически. Поэтому несколько простых, выполнимых шагов.
Запишите в заметки три параметра: ферритин, 25(OH)D, цинк в плазме. Это ваш чек-лист на ближайший разговор с терапевтом. Не идите в лабораторию завтра с этим списком – сначала на приём.
Посмотрите, когда вы последний раз проходили диспансеризацию. По ОМС взрослым она положена раз в три года до 40 лет и ежегодно после. Базовый общий и биохимический анализ крови, флюорография, ЭКГ и ряд других обследований там уже включены. Это разумный фундамент, поверх которого можно надстраивать прицельные анализы.
Оцените свой режим. Иногда хроническая усталость – это не дефицит цинка, а дефицит сна. Семь–восемь часов в сутки, регулярная активность, ограничение алкоголя и кофеина после 16 часов часто работают сильнее, чем любой БАД из аптеки.
И, наконец, перестаньте искать «волшебные таблетки от усталости». Их нет. Но есть три простых анализа, разговор с врачом и осознанные изменения в питании и режиме. Этот скучный путь, увы, работает гораздо лучше яркой коробки с двадцатью тремя ингредиентами на полке моей аптеки. И, что приятно, обходится в итоге дешевле.