Есть пациенты, которые приходят к ортодонту не за ровными зубами - они и так у них визуально в полном порядке находятся. Они приходят потому, что больше не могут терпеть боль. Да, кроме шуток - ортодонтия не только про эстетику.
И начинается совсем другая история. История про височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы, асимметрию смыкания, перегрузку, бруксизм, стертые зубы и состояние, с которым организм уже достаточно долго пытался справляться сам, но в какой-то момент потерпел поражение под напором негативных факторов.
Рассмотрим оченьпоказательный клинический случай, который ведёт ортодонт стоматологии Parodent, Мария Сергеевна Поносова. Врач она очень грамотный и в отдельном представлении уже не нуждается.
Случай интересный, сложный и очень показательный - молодая пациентка с выраженной болью, хронически развивающейся дисфункцией ВНЧС и обострением, которое и привело её к специалисту из-за невозможности дальше терпеть боль. А зубы - зубы-то ровные.
Почему болит височно-нижнечелюстной сустав
Пациентка обратилась с сильной, выраженной болью. По характеру жалоб было понятно, что это не внезапная случайность, не "просквозило на весеннем ветру" и не "поспала неудобно". Боль указывала на хронически развивающуюся дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, которая в очередной раз начала обостряться.
Вообще, заболевания ВНЧС очень часто встречаются именно у молодых девушек. Не потому, что сустав у девушек какой-то капризный, просто здесь сходятся сразу несколько факторов - эмоциональное напряжение, высокий уровень стресса, мышечный гипертонус, бруксизм, особенности прикуса, осанки, положения нижней челюсти. Это тема отдельного большого разговора, потому что височно-нижнечелюстной сустав редко болит сам по себе. Обычно он оказывается финальной точкой большой цепочки негативных реакций.
И важно понимать - когда человек решается дойти до врача с жалобой на сустав, боль уже имеет ярко выраженный характер. Да, есть пациенты тревожные, которые приходят при первых странных ощущениях. Но эта девушка точно не из таких. Скорее, наоборот - человек долго терпел. А терпеть боль в суставе - сомнительное геройство. Сустав за это медаль не выдаёт, он просто усложняет задачу.
Дисфункция ВНЧС - что видно при осмотре
Если смотреть на пациентку только внешне, пальпировать, "слушать" сустав, оценивать мышцы, картина уже достаточно выразительная открывается. Мы наблюдаем дикий гипертонус жевательных мышц. Причём, гипертонус неравномерный - слева он выражен сильнее.
Вот поэтому Мария Сергеевна сразу говорила о необходимости консультации невролога или стоматоневролога. Потому что в таких случаях ортодонт может нуждаться в помощи. Когда мышцы находятся в постоянном высоком напряжении, когда сустав перегружен, когда человек чрезмерно сжимает зубы, истирает их, живёт в хроническом мышечном конфликте, одного сплинта может быть недостаточно. Нужно смотреть шире.
Во рту тоже всё подтверждает сложность случая.
Смыкание зубов асимметричное справа и слева. Слева есть бугорковые контакты, смыкание идёт по дистальному типу в сагиттальной плоскости. Есть ротация нижней челюсти. Плюс костная асимметрия.
А вот это уже то самое ортодонтическое комбо, которое делает работу ортодонта сложной. Ничего простого тут не будет. В данном случае нельзя взять одну капу, одну дугу, один красивый план из учебника и приложить к пациенту как наклейку. Здесь нужно думать, проверять, наблюдать, корректировать и быть готовым лавировать по ходу лечения.
КТ и МРТ при боли в суставе
Компьютерная томограмма и МРТ подтвердили развитие дисфункции.
Это важный момент - суставные проблемы нельзя полноценно оценивать только "на глаз" и по жалобам. Жалобы говорят нам, что пациенту больно. Осмотр показывает мышечную и окклюзионную картину. Но состояние суставных структур мы оцениваем по данным исследований.
У пациентки выявлены существенные нарушения суставных пространств и хроническая ситуация ремоделирования суставных головок. Это значит, что сустав давно работает в изменённых условиях и уже начал перестраиваться под эту неправильную механику. Организм вообще удивительно приспособляемый. Он может долго компенсировать перегрузку, кривую траекторию, асимметрию, мышечный спазм. Но компенсация - это не здоровье. Это всё выдаётся человеку в кредит и час расплаты настанет обязательно. И будет больно.
По МРТ также есть проблема с суставным диском. С одной стороны диск может дислоцироваться и возвращаться обратно, то есть релокироваться. С другой стороны ситуация, вероятно, сложнее. И это принципиальный момент - при дисфункции ВНЧС важно понять не только положение челюсти и зубов, но и что происходит с диском, суставной головкой и суставным пространством.
Цифровой сплинт при дисфункции ВНЧС
Пациентке изготовили сплинт в цифровом протоколе.
Сплинт в таком случае является лечебно-диагностическим инструментом. Он задаёт нижней челюсти определённое направление, помогает разгрузить сустав, изменить контакты, снизить конфликт в смыкании и дать врачу возможность понять, как система реагирует.
Мария Сергеевна ориентировалась на ротацию вокруг правой суставной головки, чтобы выровнять ситуацию в сагиттальной плоскости и сделать её более симметричной. Это непросто, потому что у пациентки высокий мышечный тонус. А мышцы сопротивляются, тянут, удерживают привычный патологический сценарий. С ними нельзя работать грубо. Их нужно переучиватьплавно и очень продуманно.
Поэтому идея лечения здесь - мягкий старт. Пациентка юная, нежная, чувствительная и резко нагрузить её круглосуточным режимом ношения сплинта было бы не самым разумным решением. План такой - за два, два с половиной, возможно, три месяца постепенно выйти на полноценное ношение сплинта днём и ночью.
И это очень правильная тактика. Иногда в лечении ВНЧС побеждает не тот, кто сильнее давит, а тот, кто умнее дозирует. Хитрость, как справедливо заметила Мария Сергеевна - подруга ума и смекалки. Коварство тут не нужно, суставы и так натерпелись.
Почему при лечении ВНЧС нельзя обещать быстрый финал
Есть интересный момент с костной асимметрией. При выравнивании смыкания слева у пациентки сейчас возникает достаточно выраженное смещение центральной линии нижней челюсти. Важно понимать, что это не финал. Сплинт не обязан сразу показывать окончательную идеальную картину. Он отрабатывает те движения, которые в него заложены, но далеко не на сто процентов. Он, скорее, задаёт направление, в котором нужно двигаться.
А дальше врач смотрит на реакцию. Как меняется характер болевых ощущений, как ведут себя мышцы, как суставы переносят новое положение, как пациентка адаптируется. Важно поймать момент, где становится легче, а где появляется сопротивление. Это лечение, где нужно регулярно оценивать динамику и корректировать дальнейший путь.
Скорее всего, после стабилизации суставной ситуации потребуется мини-ортодонтия, уже именно для перемещения зубов. Будут накладки. Вероятно, будут небольшие эстетические реставрации во фронтальном отделе, потому что зубы у пациентки стерлись. Бруксизм, естественно, уже оставил свои следы. И здесь снова важно не путать причину и следствие. Просто восстановить стёртые края зубов без решения мышечно-суставной и окклюзионной проблемы. Красиво будет, но недолго.
ВНЧС, бруксизм, мышцы и постура - нужен комплексный подход
Пациентку направили к стоматоневрологу. Хотя бы на консультацию, чтобы оценить мышечный компонент, обсудить возможную ботулинотерапию и дополнительные методы помощи. Ей точно нужен массаж, особенно шейно-воротниковой зоны. Потому что асимметрия не живёт только в зубах. Она продолжается выше и ниже - в черепе, шее, мышцах, осанке, привычках напряжения.
"Остеопаты называют это постурой" - говорит Мария Сергеевна. Стоматологи осторожно улыбаются, когда разговор уходит в сторону "всё связано со всем", но в случаях ВНЧС полностью уйти от этой мысли не всегда возможно. Связано многое - прикус, мышцы, сустав, шея, стресс, бруксизм, сон, нервная система. Надо рассматривать каждого отдельного пациента в частном порядке.
Возможно, потребуется лёгкая фармакотерапия или мягкая поддержка нервной системы. Возможно, будет достаточно массажа, работы со стоматоневрологом, постепенной адаптации к сплинту и дальнейшей ортодонтии. Это покажет практика. В сложных суставных случаях врач не должен изображать пророка. Он должен вести пациента по этапам и честно оценивать реакцию организма.
Вывод
Этот случай является хорошим примером того, почему боль в височно-нижнечелюстном суставе нельзя лечить по интернету и нельзя сводить к фразе "сделайте капу". Капа капе рознь. Сплинт должен быть рассчитан индивидуально, сделан под конкретную ситуацию, связан с данными КТ и МРТ, с клинической картиной, с мышечным тонусом, с положением нижней челюсти и будущим ортодонтическим планом.
У этой пациентки есть всё, что делает случай сложным - выраженная боль, гипертонус жевательных мышц, асимметричное смыкание, ротация нижней челюсти, костная асимметрия, признаки хронического ремоделирования суставных головок, нарушение положения суставного диска, бруксизм и стертость зубов.
Но сложный случай - не равно безнадёжный. Это значит, что лечить его нужно аккуратно, последовательно и без обещаний из серии "через неделю всё пройдёт". Сначала стабилизация, разгрузка, сплинт, наблюдение за суставом и мышцами. Потом, если система отвечает хорошо - ортодонтия на аппаратах, накладки, восстановление стёртых зубов и доведение функции до нормального состояния.
ВНЧС не любит грубых решений. Он любит точность, терпение и врача, который умеет думать не только про зубы, но и про весь организм пациента целиком.
И именно поэтому такие случаи нужно вести не стандартному шаблону, а руками и головой хорошего ортодонта. Всегда помним, что хороших ортодонтов в популяции очень мало.
Больше наших ортодонтических материалов в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.