В начале 2000-х фотодинамическая терапия (ФДТ) казалась прорывом. Впервые появился способ воздействовать на аномальные сосуды под сетчаткой без грубого разрушения окружающих тканей. Сегодня, когда анти-VEGF препараты стали стандартом, пациенты иногда спрашивают: ФДТ еще применяется или это история? Ответ сложнее, чем кажется.
Как работает ФДТ
Принцип основан на сочетании светочувствительного вещества и лазера. Пациенту внутривенно вводится вертепорфин (Визудин) - фотосенсибилизатор, который накапливается преимущественно в стенках новообразованных сосудов. Через 15 минут после инфузии на зону поражения направляют лазер с длиной волны 689 нм. Свет активирует вертепорфин, запускается фотохимическая реакция, которая повреждает эндотелий аномальных сосудов и вызывает их тромбоз. Здоровая ткань сетчатки при этом страдает значительно меньше, чем при прямой лазерной коагуляции.
ФДТ не уничтожает сосуды физически, а вызывает их закрытие изнутри. Это было принципиально новым подходом для своего времени.
Что показали исследования
Ключевые данные получены в исследованиях TAP и VIP. ФДТ замедляла потерю зрения при определенных типах субфовеальной неоваскуляризации - преимущественно классических мембранах. Но замедляла, не останавливала и крайне редко улучшала. Средний результат - пациенты теряли зрение медленнее, чем без лечения. По сравнению с естественным течением это было значимо. По сравнению с тем, что пришло позже, - недостаточно.
Когда появились анти-VEGF препараты и были опубликованы результаты ANCHOR и MARINA, стало очевидно: ранибизумаб не просто замедляет потерю, а стабилизирует и нередко улучшает зрение. ФДТ как монотерапия влажной ВМД уступила место анти-VEGF и перестала быть первой линией.
Где ФДТ все еще применяется
Несмотря на уход из первой линии при ВМД, фотодинамическая терапия не исчезла из офтальмологии. Основная область ее текущего применения - хроническая центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). При этом заболевании ФДТ воздействует на зоны гиперпроницаемости хориоидеи и показывает хорошие результаты, подтвержденные в рандомизированном исследовании PLACE.
При влажной ВМД ФДТ иногда используется в комбинации с анти-VEGF у пациентов с полипоидной хориоидальной васкулопатией - особом подтипе неоваскуляризации, более распространенном в азиатских популяциях. Исследование EVEREST II показало преимущество комбинации ФДТ и ранибизумаба перед монотерапией ранибизумабом при этом подтипе.
ФДТ не устарела как технология. Она устарела как монотерапия влажной ВМД, но сохраняет позиции при других состояниях.
Когда пациенту предлагают ФДТ - стоит ли соглашаться
Если речь о влажной ВМД и ФДТ предлагается вместо анти-VEGF терапии - это повод задать вопрос, почему выбран именно этот метод. При стандартной субфовеальной неоваскуляризации анти-VEGF - доказанный стандарт. Если же ФДТ предлагается в комбинации с инъекциями при полипоидном подтипе или при ЦСХ - это обоснованное клиническое решение.
Фотодинамическая терапия сыграла важную роль в истории лечения ВМД и открыла эпоху таргетного воздействия на хориоидальную неоваскуляризацию. Сегодня она уступила первую линию анти-VEGF, но сохраняет клиническое значение в конкретных ситуациях. Метод не устарел - он занял свою нишу.