Пациент с нами не остался - вместо имплантации он выбрал съёмный протез и думал, что всё схвачено. Пока не попробовал с этим протезом пожить.
Оказалось, что эта история - не про удобство. Ничего не вышло, увы.
В начале прошлого года в клинику пришёл почтовый запрос. Пациент из другого города. Ситуация была понятна уже по первому описанию - легко не будет никому.
Зубы на верхней челюсти пришли в негодность, нужно было что-то делать, но пациент пока не понимал, какой путь вообще возможен и что ему выбрать.
Оценив состояние зубов по КТ, стало точно понятно - спасать на верхней челюсти нечего.
Ни одного зуба не останется наверху. Кость тонкая, анатомия сложная. Остатки жевательных зубов "висят" в воздухе, находятся в пазухе.
Кости нет в жевательных отделах, хоть сколько бы пригодной для мплантации. Во фронтальном отделе ситуация чуть лучше. Вообще, большим плюсом было то, что корни ещё были с пациентом и некоторые из них "держали" кость.
У тонкокостных пациентов такие ситуации особенно неприятны - пока зубы есть, кость ещё как-то держится вокруг них, но стоит зубам покинуть своего человека, организм очень быстро решает, что содержать эту костную роскошь больше незачем. Всё, дефицит - было бы куда имплантаты ставить потом.
Имплантация верхней челюсти при дефиците кости - почему не всегда можно поставить 6 имплантатов и сделать длинный протез
Первичное предложение хирурга было максимально рациональным, иного из ситуации было "не выжать" - одномоментная тотальная имплантация по системе "всё на 4". И выбор такой был сделан вовсе не потому, что этот вариант дешевле - для нас важно качество и надёжность, а не стоимость.
В сложных клинических случаях вообще вредно начинать с вопроса "а где бы сэкономить?". Вопрос должен звучать иначе - "где есть условия для стабильной, прогнозируемой работы?"
Для шести имплантатов условий у пациента, попросту, не было. Создавать их любой ценой тоже было не самым разумным решением - слишком большой объём вмешательства при сомнительной необходимости. Поэтому план был таким - установить 4 имплантата, на временном протезе "поносить" 10 зубов (по 5 с каждой стороны челюсти), а уже постоянную конструкцию выполнить на 12 зубов (по 6 с каждой стороны).
Для нормального пережёвывания пищи человеку вполне достаточно зубных рядов до шестых зубов и, в данном случае, это было бы хорошее функциональное решение.
Все этапы пациенту объяснили, все сложности проговорили. План был понятный, честный и медицински оправданный.
Но пациент с нами не остался.
Съёмный протез вместо имплантации - почему простое решение не всегда работает
Не остался человек с нами и это нормально. Даже когда всё объяснено, даже когда план логичен, операция остаётся операцией. Это пугает многих. Хочется найти путь проще, быстрее, без хирургии, без имплантатов, без всего этого большого стоматологического оркестра с КТ, шаблонами, техниками и хирургами. Ещё и экономия - тоже хорошо.
Пациент за время отсутствия где-то удалил остатки зубов и ему изготовили съёмный протез. На первый взгляд, решение выглядело неплохо. Протез нормальный вполне и, формально зубы у человека появились. Казалось бы, проблема закрыта.
Но есть нюанс. В стоматологии эти нюансы, знаете ли, обычно размером с паровоз - протез надо не только изготовить. С ним надо ещё и жить полноценно.
А жить с ним пациент не смог. Ни нормально жевать, ни спокойно разговаривать, ни чувствовать себя уверенно. Съёмная конструкция может быть хорошим решением в одних случаях и совершенно непереносимым компромиссом в других. Здесь случился второй вариант.
И через год пациент снова обратился в Parodent.
Что происходит с костью после удаления зубов - почему хороши именно одномоментные варианты тотальной имплантации
Врач Казанков Е.Р. пациента вспомнил. Он помнил исходную ситуацию во рту, помнил КТ, помнил тонкую кость на грани фола. Не забыл он и о том, что каждый миллиметр кости имел значение.
Попросили сделать новый снимок.
Когда мы увидели новое КТ, всем стало грустно. Да, год назад ситуация уже была на грани, но теперь кости стало ещё меньше.
После удаления остатков корней и периода ношения съёмного протеза организм сделал то, что часто делает в таких случаях - он перестал поддерживать ненужный ему объём кости. Нет корней, нет нагрузки, нет смысла тратить ресурсы. Тонкокостный организм избавился от остатков ненужной "костной роскоши" уверенно и без сантиментов.
И вот та работа, которую можно было выполнить год назад относительно просто, уже стала невозможной в прежнем виде.
На первый взгляд казалось, что помочь особо нечем. Пациент вернулся, но анатомия уже не вернётся никогда - и это рукотворное "чудо". Важная часть возможностей уничтожена.
Установка имплантатов, когда почти нет кости на верхней челюсти
Вот здесь начинается та часть стоматологии, которую пациенты обычно не видят. Они видят операцию, протез, швы, результат. Но не видят часы планирования, пересмотра снимков, обсуждений с техниками, виртуальных примерок имплантатов и попыток найти вариант там, где очевидного варианта нет.
Сделали КТ с рентгеноконтрастными маячками, выполнили сканирование.
Врач много раз пересматривал снимки, переделывал операцию в программе, прорабатывал варианты будущего протеза с техниками-цифровиками, менял позиции имплантатов и заново оценивал риски. Это долго! И дорого.
Во фронтальном отделе дефицит кости стал совсем критичным, поэтому всерьёз рассматривалась костная пластика. Но после очередного планирования стало понятно - небольшой шанс избежать костной пластики, всё-таки, есть. Правда, цена этого шанса - массивная мягкотканная пластика. То есть работать усиленно придётся не только с имплантатами, но и с десной, с объёмом мягких тканей, с их положением и будущим контуром.
Решение было принято - установить 4 имплантата и сделать съёмный протез, который будет фиксироваться на этих имплантатах. Не обычный съёмный протез, который живёт своей отдельной жизнью во рту, а конструкцию с опорой и фиксацией.
Имплантация "всё на 4" в цифровом протоколе с хирургическими шаблонами
В день операции всё началось с обязательного контроля давления. Это не формальность. Хирургическая работа требует нормальной подготовки и контроля состояния пациента.
Давление было хорошим. Провели анестезию и начали операцию.
Имплантаты установили с использованием серии хирургических шаблонов. Вот один из них:
Такой подход важен всегда - даже для установки одиночного имплантата. Про тотальные работы и говорить нечего. Ошибка даже на небольшой угол или миллиметр может стоить нам всей конструкции. После установки сделали контрольное КТ, убедились в положении имплантатов и перешли к следующему этапу.
К имплантатам прикрутили иммедиат-протез, "предвременную" конструкцию.
Его задача - удержать положение прикуса сразу после имплантации, стабилизировать ткани, помочь сформировать правильный контур десны и дать пациенту возможность выйти из клиники с зубами.
Была проведена важная часть работы - ткани десны подшили к протезу, с нёба взяли трансплантаты и провели пластические операции на мягких тканях. Мы поставили импланты, создали условия для будущей конструкции, удержали ткани, сформировали основу для эстетики и защиты имплантатов.
Пациент вышел из клиники с "зубами", прикрученными к имплантатам.
Временный протез на имплантатах - зачем он нужен после операции
Да, зубов в предвременном и даже во временном вариантах немного. Но это не ошибка и не недоделки - это этап. Временная конструкция нужна, чтобы удерживать позицию прикуса и формировать качественный контур десны. Временный протез - это ради красоты даже. Это лечебный инструмент.
Через несколько дней пациент пришёл на следующий этап - замену иммедиат-протеза на временный адаптационный протез длительного ношения. И снова была работа с десной. Снова тот самый стоматологический кружок кройки и шитья, только вместо полотна - мягкие ткани полости рта.
И этот протез подшили к десне. Со временем такие конструкции могут настолько хорошо интегрироваться с мягкими тканями, что их бывает сложно "отцепить" от десны пациента. Это и есть настоящее природоподобие - не просто "прикрутили зубы", а создать плотный контакт тканей и конструкции, при котором бактериям значительно сложнее пробраться к имплантатам.
И это не происходит само собой. Чтобы протез правильно взаимодействовал с мягкими тканями, хирург должен выполнить ряд сложных специфических действий. На рядовом приёме так никто не заморачивается, потому что это долго, технически сложно и требует командной работы. А мы заморачиваемся. У нас, можно сказать, пациентоориентированное заморачивание поставлено на поток. Хотя слово "поток" тут, конечно, звучит сомнительно для такой тонкой ручной работы.
Протез FP1 без розовой десны - почему эстетика сложнее функции
Несмотря на то, что работа выполнена всего на 4 имплантатах, несмотря на выраженный дефицит кости и утрату объёма после удаления зубов, нам удалось выполнить работу с протезом FP1 - без розовой пластиковой десны.
Это очень важный момент.
Когда кости мало, часто приходится компенсировать утраченные ткани конструкцией с искусственной десной. Это может быть функционально, иногда это необходимо, иногда это единственный разумный вариант. Но если есть возможность сделать работу без розовой пластиковой части, с более естественной эстетикой, мы будем стремиться именно к такому решению.
Функция - это важно. Человек должен жевать. И функция обязаетльно будет - это оплот качества. Но эстетика десны в тотальных работах не менее сложна и важна. Сделать "зубы, которые держатся" - одна задача. Сделать так, чтобы конструкция выглядела естественно, чтобы мягкие ткани поддерживали её и защищали имплантаты, чтобы не было ощущения вставной челюсти - совсем другой уровень планирования и хирургии.
В этом случае шанс был и мы его использовали.
Восстановление после имплантации верхней челюсти - торопиться нельзя
Сфотографировать результат иначе сейчас невозможно и, в ближайшее время, невозможно будет тоже - пациенту два месяца нельзя даже улыбаться. Врач строго запретил растягивать ткани. Это не прихоть. После такой мягкотканной пластики тканям нужно дать спокойно зажить, стабилизироваться и занять правильное положение.
Скорее всего, в будущем будут ещё десневые пластики. Такие работы редко бывают историей "сделали и забыли". Сложная реабилитация - это последовательность этапов, где каждый шаг влияет на следующий.
Но уже сейчас есть отличная новость! После операции врач и техник пришли к выводу, что постоянный протез, с вероятностью в 99%, можно будет сделать условно-съёмным. То есть сам пациент снять его не сможет.
Для пациента это огромный плюс - больше стабильности, больше комфорта, больше ощущения собственных зубов, а не конструкции, которую надо постоянно вынимать и обслуживать как отдельный предмет быта.
Вывод
Эта история не о том, что съёмные протезы всегда плохие. Нет. В стоматологии вообще опасны слова "всегда" и "никогда", они имеют свойство заканчиваться клинической "посадкой в лужу". Съёмные протезы могут быть хорошим решением, когда кости полно, когда пациент к ним адаптируется и когда анатомия позволяет ими пользоваться.
Но эта история о другом.
Иногда простое решение кажется спасением только на первом этапе. Удалить зубы и сделать съёмный протез психологически легче, чем решиться на имплантацию. Но если с протезом человек не может жевать и жить, то проблема не решена. Зато время уже прошло и кость "ушла". Возможности стали меньше и работа стала сложнее (если она вообще оказалась возможна).
Год назад у нас был один план. Через год пришлось искать другой, более сложный, более тонкий, с меньшим запасом прочности по анатомии и с гораздо большим объёмом мягкотканной хирургии.
Но даже в такой ситуации шанс нашёлся - спасибо врачу.
Именно поэтому в сложных случаях так важны диагностика, командное планирование, хирургический опыт, цифровые технологии и честный разговор с пациентом. Не обещания "сделаем красиво за один день, не переживайте", а нормальная взрослая медицина - вот условия, вот риски, вот варианты, вот почему мы предлагаем именно это. Вот вам честный "один день" и "зубы сразу" - так бывает и это хорошее решение. Пожалуй, лучшее. Но дойти до операции с остатками зубов - ещё лучше.
Не спешите удалять зубы раньше времени. Они могут удерживать очень важный объём кости.
Мы не всегда предлагаем самый лёгкий путь. Но наша задача - не упростить историю формаьным образом, наша задача - вернуть человеку зубы так, чтобы с ними можно было жить и ими можно было бы жевать. Иначе зачем вообще всё это затевать.
И вот за этим к нам приходят. Иногда сразу. Иногда спустя годы. Главное - чтобы ещё оставался шанс на решение проблемы.
Больше наших тотальных работ в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.