Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — это злокачественное заболевание, при котором в костном мозге очень медленно увеличивается количество аномальных белых кровяных телец – лейкоцитов, которые плохо выполняют свою защитную функцию, но постоянно делятся, выходят из костного мозга и распространяются по организму, чаще всего накапливаясь в печени, селезенке и в крови. У детей этот вариант лейкоза встречается редко (менее 3% всех лейкозов), но не является чем-то абсолютно уникальным.
Причиной аномального поведения лейкоцитов при ХМЛ является особое изменение в их генетическом аппарате, которое называют Филадельфийской хромосомой (иногда обозначается как Ph+, t(9;22), BCR/ABL). Это случайное генетическое событие, в результате которого в клетках образуется не существующий в норме белок, названный BCR/ABL. Этот белок имеет свойство постоянно побуждать клетку к делению и производству последующих поколений клеток с таким же дефектом.
ХМЛ развивается довольно медленно (годами) и в своем развитии проходит несколько фаз. Начальная фаза называется хронической фазой, она протекает скрыто. В этот период может не возникать никаких симптомов, но постепенно количество аномальных лейкоцитов нарастает, что приводит к очень постепенному увеличению размеров печени и селезенки. В крови количество лейкоцитов тоже увеличивается. В какой-то момент болезнь начинает вести себя более агрессивно – это фаза акселерации (ускорения), когда деление клеток из-за накопившихся дополнительных мутаций происходит все быстрее, нарастает число незрелых форм лейкоцитов (бластов). Фаза акселерации переходит в фазу бластного криза, который протекает как острый лейкоз.
ХМЛ встречается в любом возрасте. У взрослых ХМЛ чаще диагностируется в хронической фазе случайно, при плановом анализе крови или при обнаружении увеличенных печени и селезенки. У детей обычно выражены общие симптомы: утомляемость, потеря веса, субфебрильная температура, общая интоксикация. Может обращать на себя внимание увеличение живота из-за роста размеров селезенки, которая может достигать огромных размеров и занимать половину брюшной полости. Иногда это сопровождается тянущей болью в левом подреберье.
В момент диагностики ХМЛ в общем анализе крови часто выявляется устрашающе огромное количество лейкоцитов, до 100 – 200 и более тысяч в микролитре, что в десятки раз больше нормы. При этом уровень гемоглобина обычно остается нормальным или чуть сниженным, а количество тромбоцитов также может быть повышенным до 600 – 1000 тыс/мкл. В мазке крови при просмотре врачом-лаборантом выявляются молодые формы лейкоцитов.
Диагноз можно заподозрить по сочетанию увеличенной селезенки, высокого уровня лейкоцитов в крови и появления молодых форм лейкоцитов, особенно если самочувствие ребенка при этом страдает не так сильно, как могло бы показаться по анализам. Подтверждается диагноз пункцией костного мозга и специальными исследованиями, направленными на поиск Филадельфийской хромосомы: кариотипированием, ПЦР, FISH– исследованиями.
Симптомы хронического миелоидного лейкоза у детей (по частоте встречаемости): (тоже можно сделать как отдельную врезку)
- Увеличенная селезенка (спленомегалия) — 70-80% детей, иногда селезенка прощупывается в тазу
- Утомляемость, слабость, снижение успеваемости в школе — 60%
- Бледность (анемия) — 50%
- Ночная потливость (простыня мокрая утром) — 40%
- Потеря веса без видимой причины — 30%
- Повышенная температура без признаков инфекции — 25%
- Боль в левом подреберье из-за увеличенной селезенки — 20%
- Головные боли, звон в ушах (из-за слишком густой крови) — 10%
Современное лечение хронического миелоидного лейкоза у детей
Эволюция терапии ХМЛ стала хрестоматийным примером прогресса в медицине. Многие годы ХМЛ оставался неизлечимым заболеванием, при котором можно было лишь замедлять течение хронической фазы или пытаться купировать бластный криз. С распространением практики пересадки костного мозга у пациентов появилась надежда, но этот метод не всегда доступен и сопряжен с высоким риском тяжелых, иногда смертельных осложнений. Однако изучение свойств патологического белка натолкнула ученых на мысль о том, что его действие можно прекратить, заблокировать. В конце 1990х годов было создано «умное» лекарство, сначала названное STI571, а потом иматиниб, которое не уничтожает опухолевую клетку непосредственно, но заставляет ее вернуться к нормальному клеточному циклу и не делиться. В итоге все клетки, содержащие аномальный ген, и, соответственно, аномальный белок, постепенно погибают естественной клеточной смертью. Это первый препарат из разряда «таргетных», от слова target – мишень, обладающий узконаправленным действием против злокачественных клеток. Он оказался эффективен у 80 – 90% пациентов. Так болезнь, которая на памяти и сейчас работающих врачей была практически смертельной, превратилась в наши дни в полностью контролируемое состояние. Для тех пациентов, для которых иматиниб действует недостаточно, в 2010-2020 годы разработаны препараты второго и последующих поколений (дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб, понатиниб и др).
Лечение препаратами, подавляющими патологический белок (эти препараты еще называют ингибиторами тирозинкиназ) происходит длительно, и заключается в ежедневном приеме одной-двух таблеток. При этом можно вести абсолютно обычный образ жизни. Контроль ответа на лечение осуществляется путем регулярного анализа крови на наличие гена BCR/ABL (этот анализ могут называть «титр транскрипта»). При длительном отсутствии транскрипта в крови (это называется молекулярный ответ или молекулярная ремиссия) может обсуждаться отмена препарата.
Побочные эффекты ингибиторов тирозинкиназ немногочисленны: они могут замедлять рост в высоту и вызывать отечность тканей
В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева амбулаторно наблюдается множество детей и подростков с ХМЛ со всей России. Во время визита к врачу Консультативного отделения проводится оценка состояния пациента, коррекция дозы препаратов по необходимости, исследование титра транскрипта в крови для контроля эффективности лечения. В промежутке между визитами ребенок живет дома, принимает препарат один раз в день и ведет полноценную обычную жизнь.
Запись на консультацию
- Сайт НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева fnkc.ru
- Адрес: г. Москва, 117198, ул. Саморы Машела, д.1