Автор адаптации – Мария Твердикова, врач-репродуктолог, коуч ICF по вопросам фертильности и репродуктивного здоровья (сайт автора), автор ТГ-канала "Фертильный путь: Коучинг от репродуктолога", канал в MAX
Микробиом репродуктивного тракта — не «грязь», а живая экосистема, которая может влиять на воспаление, эндометрий, имплантацию и течение беременности. В статье разбираем, почему лактобациллы считаются защитниками, чем опасен дисбиоз, когда хронический эндометрит стоит искать перед ЭКО и почему один анализ не должен становиться поводом для паники или самолечения. Понятный разбор поможет задать врачу правильные вопросы и увидеть, где микробиом действительно важен, а где данных пока недостаточно.
Исходные статьи:
Should patients be screened for chronic endometritis before assisted reproductive technology? Ettore Cicinelli, Dana B. McQueen, Bridget Huepfel, Amerigo Vitagliano, Inmaculada Moreno, Carlos Simon, Paul Pirtea, Richard T. Scott Jr., Marina Bellavia, Dominique de Ziegler. Fertility and Sterility, том 118, номер 4, октябрь 2022.
Maternal microbiome and pregnancy outcomes. Chelsea Fox, Kacey Eichelberger. Fertility and Sterility, том 104, номер 6, декабрь 2015.
The reproductive tract microbiome and female fertility: dysbiosis, disease links, and emerging therapeutic strategies. Daiki Hiratsuka, Mitsunori Matsuo, Yasushi Hirota. Fertility and Sterility, том 125, номер 4, апрель 2026.
Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes. Samuel J. Kroon, Jacques Ravel, Wilhelmina M. Huston. Fertility and Sterility, том 110, номер 3, август 2018.
Female reproductive microbiome in fertility care. Samiya Dash, Dong Zhao, Ina Schuppe-Koistinen, Juan Du. Fertility and Sterility, том 125, номер 4, апрель 2026.
Gynecologic health and disease in relation to the microbiome of the female reproductive tract. Katherine A. Green, Shvetha M. Zarek, William H. Catherino. Fertility and Sterility, том 104, номер 6, декабрь 2015.
Host, microbial, and environmental drivers of vaginal microbiota composition. Remy B. Young, Gonçalo D. S. Correia, David A. MacIntyre. Fertility and Sterility, том 125, номер 4, апрель 2026.
Endometrial microbiota in infertile women with and without chronic endometritis as diagnosed using a quantitative and reference range-based method. Yingyu Liu, Elaine Yee-Ling Ko, Karen Ka-Wing Wong, Xiaoyan Chen, Wing-Ching Cheung, Tracy Sze-Man Law, Jacqueline Pui-Wah Chung, Stephen Kwok-Wing Tsui, Tin-Chiu Li, Stephen Siu-Chung Chim. Fertility and Sterility, том 112, номер 4, октябрь 2019.
Микробиом — это не «грязь», а живая экосистема
Ещё недавно разговор о бактериях в репродуктивной системе часто звучал тревожно: раз бактерии есть, значит, есть инфекция. Но восемь статей, которые мы разбираем вместе, рисуют более тонкую картину.
Микробиом — это сообщество микроорганизмов, которое живёт рядом с нами и внутри нас. Влагалище, шейка матки, полость матки, беременность, фертильность — всё это уже нельзя обсуждать только через идею «стерильно или нестерильно». Авторы разных обзоров показывают: женский репродуктивный тракт — не пустая комната, а скорее сад. В нём есть растения, которые поддерживают порядок, и есть сорняки, которые могут разрастаться, если условия меняются.
Главные «садовники» во многих статьях — лактобациллы. Особенно часто авторы говорят о видах Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners и Lactobacillus jensenii. Эти бактерии связаны с кислой средой влагалища, выработкой молочной кислоты, конкуренцией с другими микробами и защитой от чрезмерного роста нежелательных бактерий. Эту мысль подтверждают сразу несколько работ: обзоры Green и соавторов, Kroon и соавторов, Fox и Eichelberger, Young и соавторов, Dash и соавторов, Hiratsuka и соавторов.
Но здесь важно не упростить. Не каждая женщина с меньшим количеством лактобацилл больна. И не каждый «неидеальный» анализ означает проблему с фертильностью. Авторы как раз и спорят о том, где заканчивается вариант нормы и начинается состояние, которое может мешать репродукции.
Почему лактобациллы так часто оказываются в центре внимания
Если говорить совсем просто, лактобациллы помогают держать среду «неудобной» для многих нежелательных микробов. Они связаны с низким pH, вырабатывают вещества с антимикробными свойствами и могут конкурировать с другими бактериями за место на слизистой.
В статье Kroon и соавторов подчёркивается, что влагалищная микробиота у многих женщин устроена необычно по сравнению с другими участками тела: она часто менее разнообразна и доминируется одним или несколькими видами лактобацилл. В кишечнике большое разнообразие часто считают хорошим признаком, а во влагалище всё иначе: здесь «спокойная монокультура» лактобацилл может быть связана с более благоприятной ситуацией.
Young и соавторы идут дальше и показывают, что даже среди лактобацилл не всё одинаково. В их обзоре доминирование Lactobacillus crispatus описывается как более защитное, а Lactobacillus iners — как менее устойчивое состояние, которое у части женщин может легче переходить к более разнообразному микробному составу.
Это важная мысль для пациента: микробиом — это не просто «есть лактобациллы или нет». Имеют значение вид бактерий, их доля, соседи по сообществу, состояние слизистой, гормональный фон, беременность, инфекции, образ жизни и даже метод анализа.
Один и тот же факт в разных статьях: микробиом меняется
Все статьи сходятся в одном: микробиом не стоит на месте. Он похож на погоду, а не на паспортные данные. Сегодня солнце, завтра ветер, через неделю всё снова изменилось.
Green и соавторы пишут, что состав влагалищного микробиома может различаться у здоровых женщин и меняться в зависимости от состояния здоровья, менструального цикла, менопаузы и других факторов.
Kroon и соавторы отмечают колебания микробиоты в связи с менструацией, гормонами, контрацепцией, инфекциями и репродуктивными исходами.
Young и соавторы подробно рассматривают, как на состав влагалищной микробиоты влияют факторы хозяина, иммунные и метаболические взаимодействия, образ жизни и внешние воздействия.
Dash и соавторы добавляют ещё один слой: микробиом меняется с возрастом, беременностью, антибиотиками, инфекциями, спринцеванием и другими воздействиями.
Поэтому один анализ — это снимок. Он может быть полезным, но не всегда показывает весь фильм.
Когда разнообразие может быть тревожным сигналом
В нескольких статьях встречается понятие CST — community state types, то есть типы микробных сообществ. Часть таких типов доминируется разными видами лактобацилл. А CST IV описывается как более разнообразное сообщество с меньшей долей лактобацилл и большим числом анаэробных бактерий, среди которых часто упоминаются Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Mobiluncus и другие.
Но вот тонкость: CST IV часто связывают с бактериальным вагинозом, инфекциями и неблагоприятными репродуктивными исходами, однако часть женщин с таким типом микробиома может не иметь симптомов. Green и соавторы прямо предупреждают: данные молекулярных методов показывают, что различия микробиома могут быть вариантом нормальной вариации и не всегда означают болезнь.
Здесь и начинается настоящая клиническая сложность. Анализ может показать «не такой» состав, но врачу нужно понять: это случайная особенность, временное состояние или фактор, который действительно связан с риском для фертильности, ЭКО или беременности.
Беременность: микробиом становится спокойнее, но не всегда
Fox и Eichelberger в обзоре о материнском микробиоме и исходах беременности пишут, что при беременности влагалищный микробиом обычно становится более стабильным и менее разнообразным. В работе обсуждается, что при беременности возрастает доминирование некоторых видов лактобацилл и уменьшается доля анаэробных бактерий.
Эту же линию поддерживают более поздние обзоры. Hiratsuka и соавторы пишут, что вагинальная микробиота, богатая лактобациллами, связана с более низкими рисками выкидыша и преждевременных родов, тогда как сообщества, похожие на бактериальный вагиноз и имеющие высокое разнообразие, связаны с повышенными рисками.
Dash и соавторы также связывают бактериальный вагиноз, аэробный вагинит и кандидоз с повышенными рисками выкидыша, преждевременных родов и бесплодия, но одновременно подчёркивают диагностические сложности: симптомы могут быть неспецифичными, а разные состояния могут выглядеть похоже.
Для пациентки это значит: микробиом во время беременности — не тема для самодиагностики. Нельзя по ощущениям точно понять, что происходит. И нельзя по одному слову в анализе предсказать исход. Но врачи всё внимательнее смотрят на микробную среду как на часть общей картины репродуктивного здоровья.
Эндометрий: раньше его считали стерильным, теперь спорят тоньше
Одна из самых интересных линий во всех статьях — разговор о полости матки.
Раньше верхние отделы репродуктивного тракта часто считали стерильными. Но развитие молекулярных методов изменило этот взгляд. Dash и соавторы пишут, что секвенирование показало наличие низкобиомассного микробиома эндометрия, который может отличаться от влагалищного, хотя при заборе материала всегда остаётся вопрос возможного загрязнения образца микробами из нижних отделов.
Hiratsuka и соавторы тоже описывают репродуктивный тракт как непрерывную микробную экосистему: микробная ДНК и жизнеспособные микроорганизмы обнаруживались не только во влагалище и эндометрии, но и в других отделах репродуктивной системы.
А вот Green и соавторы напоминают о другой осторожности: молекулярные методы находят генетический материал бактерий, но само его присутствие ещё не всегда означает, что микроорганизм доминирует или находится в значимой концентрации.
Получается очень человеческая научная ситуация: новая технология открыла дверь, но за дверью не сразу стало всё понятно.
Хронический эндометрит: воспаление, которое часто молчит
Хронический эндометрит — это длительное воспаление слизистой оболочки матки. В статьях подчёркивается, что он часто протекает без ярких симптомов. Иногда могут быть неспецифичные жалобы: аномальные кровянистые выделения, тазовая боль, боль при половом контакте. Но у многих женщин явных признаков нет.
С точки зрения диагностики часто обсуждают плазматические клетки в строме эндометрия и иммуногистохимическое окрашивание CD138. Но именно здесь возникает большое поле споров. Авторы статьи-дебатов Cicinelli и соавторы показывают две позиции.
Сторона «за скрининг» считает, что хронический эндометрит может нарушать рецептивность эндометрия, менять иммунную среду, структуру слизистой и быть связанным с неудачами имплантации, потерями беременности и осложнениями. В пользу этой позиции приводится и то, что в ряде исследований после лечения антибиотиками эндометрий нормализовался, а репродуктивные исходы улучшались.
Сторона «против скрининга всех перед ВРТ» не отрицает саму проблему. Но говорит: пока нет единых строгих диагностических критериев, пороги количества плазматических клеток различаются от исследования к исследованию, а чувствительность и специфичность методов не всегда достаточно подтверждены для массового применения. В статье также указано, что рекомендации ASRM не поддерживают систематическую биопсию эндометрия для скрининга хронического эндометрита перед ВРТ.
То есть спор идёт не о том, существует ли хронический эндометрит. Спор о другом: кого проверять, каким методом, по какому порогу и что делать с результатом.
Что добавляет исследование Liu и соавторов
На фоне этих споров работа Liu и соавторов выглядит как попытка сделать диагностику более измеримой. Авторы изучали 130 женщин с бесплодием и использовали количественный подход: считали CD138-положительные клетки во всём срезе биопсии и выражали плотность плазматических клеток на единицу площади. Хронический эндометрит определяли при плотности выше 95-го процентиля референсного диапазона у фертильных женщин. По этому строгому критерию хронический эндометрит был выявлен у 12 из 130 женщин, то есть у 9%.
Самая яркая часть этой работы — сравнение микробиоты эндометрия. У женщин без хронического эндометрита медианная относительная доля Lactobacillus составляла 80,7%, а у женщин с хроническим эндометритом — только 1,89%. При хроническом эндометрите было больше 18 нелактобациллярных таксонов, включая Dialister, Bifidobacterium, Prevotella, Gardnerella и Anaerococcus.
Это хорошо перекликается с обзорами Hiratsuka и Dash: снижение доли лактобацилл и рост анаэробных или условно-патогенных бактерий часто обсуждаются как часть дисбиоза, связанного с нарушением репродуктивной среды.
Но даже это не закрывает все вопросы. Liu и соавторы дают сильный пример связи хронического эндометрита с микробным профилем. А статья-дебаты напоминает: чтобы переносить такие подходы в широкую практику, нужны единые критерии и понятная клиническая польза для разных групп пациенток.
Почему неудачи имплантации связывают с микробиомом
В нескольких статьях повторяется мысль: микробиом может влиять на имплантацию не напрямую, а через среду эндометрия.
Если эндометрий представить как «место встречи» эмбриона и организма женщины, то микробиом — это часть освещения, температуры и звукового фона в этой комнате. Он не единственный участник. Но если фон становится воспалительным, имплантационный диалог может нарушаться.
Hiratsuka и соавторы описывают, что хронический эндометрит может менять молекулярный ландшафт рецептивности эндометрия, смещать или сужать окно имплантации и нарушать контакт между эмбрионом и эндометрием.
В статье-дебатах сторона «за» также говорит о структурных изменениях слизистой, микрополипах, гиперемии, изменениях иммунных клеток, медиаторов воспаления и генов, участвующих в имплантации.
Но сторона «против» напоминает: даже если связь выглядит логичной, массовое обследование всех пациенток перед ВРТ требует надёжного теста и доказанной пользы. Без этого можно получить много тревоги, процедур и спорных результатов.
Это очень важное различие: «биологически правдоподобно» ещё не всегда значит «нужно делать всем».
ЭКО и микробиом: надежда есть, но тесты пока не идеальны
Dash и соавторы посвятили отдельную статью тому, как вообще оценивать микробиом в помощи при бесплодии. Они перечисляют старые и новые методы: микроскопию, окраску по Граму, шкалу Nugent, критерии Amsel, qPCR-панели, секвенирование 16S rRNA, shotgun metagenomics и multiomics-подходы.
На первый взгляд кажется: чем сложнее тест, тем лучше. Но авторы не дают такого простого ответа. Они подчёркивают разрыв между исследовательскими методами и клинически полезной диагностикой. Проблемы остаются: нет единых протоколов, разные работы по-разному сообщают относительную долю и абсолютную бактериальную нагрузку, а связь результатов тестов с репродуктивными исходами не всегда достаточно подтверждена.
Это подтверждает осторожную линию статьи о скрининге хронического эндометрита: идея диагностики привлекательна, но без стандартизации легко получить результат, который сложно интерпретировать.
Для пациентки это может звучать неожиданно. Ведь хочется «сдать самый полный анализ и всё понять». Но микробиом пока не всегда даёт ответ в формате «да/нет». Часто он говорит: «вот картина среды, а теперь её нужно сопоставить с симптомами, историей, ЭКО-попытками, беременностями, обследованиями и планом врача».
Лечение: что обсуждают статьи и где нужна осторожность
В статьях обсуждаются разные подходы к восстановлению микробного равновесия: антибиотики, пробиотики, синбиотики, изменение микробиоты, а в новых обзорах — даже трансплантация вагинальной микробиоты как направление исследований.
Но это не означает, что любую находку в анализе нужно срочно «лечить». И точно не означает, что можно самостоятельно выбирать препараты.
В статье по хроническому эндометриту сторона «за» приводит данные, что антибиотикотерапия в ряде исследований нормализовала эндометрий и улучшала клинические исходы.
Hiratsuka и соавторы тоже пишут, что при хроническом эндометрите снижение лактобацилл и рост таких микробов, как Gardnerella и Escherichia, часто обсуждаются вместе с темой лечения, а антибиотики могут восстанавливать эубиоз и, по сообщениям ряда работ, улучшать показатели имплантации.
Но Dash и соавторы подчёркивают: чтобы микробиом-тесты вошли в фертильную практику как понятный инструмент, нужны клиническая валидность, польза и стандарты.
Поэтому самая безопасная формулировка такая: микробиом может быть мишенью для врачебного вмешательства, но решение зависит от диагноза, симптомов, репродуктивной истории, метода тестирования и клинической ситуации.
СПКЯ, эндометриоз, аденомиоз: микробиом шире, чем влагалище
Одна из новых мыслей в обзоре Hiratsuka и соавторов — микробиом связан не только с местной средой влагалища или эндометрия. Авторы обсуждают ось «кишечник — репродуктивная система»: кишечный дисбиоз может быть связан с иммунной регуляцией, обменом веществ и гормональным фоном.
В статье говорится, что при синдроме поликистозных яичников описывают кишечный дисбиоз: более низкое микробное разнообразие, снижение бактерий, производящих короткоцепочечные жирные кислоты, и увеличение грамотрицательных бактерий, связанных с липополисахаридами. Это связывают с метаболическими и репродуктивными нарушениями.
Также авторы отмечают, что при эндометриозе и аденомиозе могут встречаться более разнообразные микробные сообщества репродуктивного тракта со снижением доли лактобацилл, что потенциально может усиливать воспалительные пути.
Здесь особенно важно не перепрыгивать к обещаниям. Эти данные не говорят, что микробиом «объясняет всё». СПКЯ, эндометриоз, аденомиоз и бесплодие — многослойные состояния. Но микробиом становится ещё одним слоем, который помогает понять, почему у разных женщин один и тот же диагноз может вести себя по-разному.
Почему авторы спорят, хотя говорят об одном и том же
На первый взгляд статьи могут казаться противоречивыми. Одни авторы говорят: микробиом связан с фертильностью, хроническим эндометритом, имплантацией и беременностью. Другие предупреждают: тесты не всегда стандартизированы, массовый скрининг не всегда оправдан, а молекулярная находка ещё не равна болезни.
На самом деле эти позиции не обязательно враждуют.
Первая позиция отвечает на вопрос: «Может ли микробная среда иметь значение?»
Ответ многих авторов: да, может.
Вторая позиция отвечает на другой вопрос: «Готовы ли мы всем подряд назначать обследование и вмешательства?»
Ответ более осторожных авторов: пока не всегда.
Это как с картой погоды. Если мы знаем, что штормы бывают опасны, это не значит, что каждому человеку нужно каждый день проходить сложное метеообследование. Но если человек уже несколько раз попадал в шторм, карта становится очень полезной.
Так и с микробиомом: он особенно интересен в контексте повторных неудач имплантации, потерь беременности, признаков воспаления, бактериального вагиноза, подозрения на хронический эндометрит и других ситуаций, которые врач оценивает индивидуально.
Что пациентке важно понять без лишней тревоги
Микробиом — не оценка «хорошая женщина или плохая среда». Это не повод винить себя. Бактериальные сообщества меняются под влиянием гормонов, цикла, беременности, возраста, половой жизни, лекарств, внешней среды, иммунитета и множества других факторов.
Если в анализе нашли Gardnerella, Prevotella или другие бактерии, это не всегда автоматически значит катастрофу. Если мало лактобацилл — это не всегда прямой ответ на вопрос, почему не наступает беременность. Если есть подозрение на хронический эндометрит — важно не только само слово в заключении, но и метод диагностики, критерии, количество плазматических клеток, клиническая история.
И наоборот: если симптомов нет, это не всегда означает, что всё идеально. Хронический эндометрит может протекать тихо. Бактериальный вагиноз тоже может быть малосимптомным. Поэтому задача врача — не напугать анализом, а собрать мозаику.
Хочешь больше понятных разборов про фертильность, ЭКО, имплантацию, эндометрий и репродуктивное здоровье без мифов и запугивания? Подпишись на Telegram-канал — за подписку дарю полезный подарок. Также присоединяйся к каналу в MAX.
Где микробиом уже звучит убедительно
Если собрать восемь статей вместе, получится несколько устойчивых линий.
Первая: лактобацилл-доминированная влагалищная среда часто связана с более благоприятным состоянием репродуктивного тракта. Это повторяют обзоры 2015, 2018 и 2026 годов.
Вторая: высокоразнообразные сообщества с меньшей долей лактобацилл и большим числом анаэробных бактерий чаще встречаются при бактериальном вагинозе и связаны с повышенными рисками инфекций, неблагоприятных исходов беременности и нарушений репродуктивного здоровья.
Третья: хронический эндометрит связан с воспалением эндометрия, может протекать тихо и обсуждается как возможный фактор неудач имплантации и потерь беременности.
Четвёртая: при хроническом эндометрите в исследовании Liu и соавторов доля лактобацилл в эндометрии была резко ниже, а ряд нелактобациллярных бактерий встречался чаще.
Пятая: диагностика микробиома и хронического эндометрита пока требует осторожности. Методы разные, пороги разные, клиническая интерпретация не всегда проста.
Где пока больше вопросов, чем ответов
Вопрос первый: кого именно обследовать перед ЭКО?
Сторона «за» в статье-дебатах говорит о потенциальной пользе выявления хронического эндометрита. Сторона «против» подчёркивает недостаток единых критериев и отсутствие рекомендации для систематической биопсии перед ВРТ.
Вопрос второй: какой тест считать лучшим?
Dash и соавторы показывают широкий набор методов — от микроскопии до multiomics. Но именно разнообразие методов создаёт проблему: результаты разных подходов не всегда легко сравнить.
Вопрос третий: что считать нормой?
Green и соавторы напоминают: у здоровых женщин микробиом может различаться. Young и соавторы добавляют: некоторые состояния без доминирования лактобацилл могут быть бессимптомными, а понятие «здорового» микробиома зависит от контекста.
Вопрос четвёртый: какие вмешательства действительно улучшают репродуктивные исходы?
Антибиотики, пробиотики и другие подходы обсуждаются, но перевод исследовательских данных в повседневную практику требует ясных показаний, контроля и оценки пользы.
Как говорить с врачом о микробиоме
После чтения таких статей легко захотеть «проверить всё». Это естественно. Особенно если за плечами уже были неудачные переносы, потери беременности или долгий путь лечения бесплодия.
Но более полезная стратегия — не просить все анализы подряд, а обсуждать с врачом конкретные вопросы.
Например: есть ли в вашей истории основания думать о хроническом эндометрите? Были ли симптомы или находки, которые требуют уточнения? Какой метод диагностики использует клиника? По каким критериям ставится диагноз? Как результат анализа повлияет на дальнейшую тактику? Есть ли смысл оценивать влагалищную микробиоту перед переносом или во время подготовки к беременности?
Главное — чтобы любой тест отвечал на вопрос «что мы будем делать с результатом?». Если ответ не меняет тактику, он может добавить только тревогу. Если меняет — тогда обследование становится частью понятного плана.
Не всё решает микробиом, но игнорировать его уже трудно
Фертильность — это не один переключатель. Это работа яичников, эмбриона, эндометрия, гормонов, иммунной среды, анатомии, возраста, обмена веществ, образа жизни и медицинской истории. Микробиом не заменяет всё это. Он не становится главным «виновником» всех неудач.
Но восемь статей показывают: микробная среда репродуктивного тракта может быть частью этой системы. Иногда — фоном. Иногда — маркером воспаления. Иногда — возможной мишенью для врачебной коррекции. Иногда — просто данными, которые пока нужно научиться правильно читать.
Самое зрелое отношение к этой теме — без крайностей. Не считать микробиом модной игрушкой. Но и не превращать его в универсальный ответ на всё.
Что забрать с собой
Микробиом женского репродуктивного тракта — это живая экосистема. Во многих работах лактобациллы связаны с более благоприятной средой, а дисбиоз с ростом анаэробных бактерий — с рисками для гинекологического и репродуктивного здоровья.
Хронический эндометрит может быть скрытым воспалением эндометрия и обсуждается как фактор, связанный с неудачами имплантации и потерями беременности. Но вокруг его массового скрининга перед ВРТ остаются споры: одни авторы видят пользу, другие указывают на нехватку единых критериев и риск чрезмерной диагностики.
Исследование Liu и соавторов хорошо показывает связь хронического эндометрита с резким снижением доли лактобацилл в эндометрии и ростом ряда других бактерий. Обзоры 2026 года добавляют: микробиом может быть не только влагалищным или эндометриальным, но и частью более широкой системы, включая кишечник, обмен веществ и воспаление.
Но главное для пациентки — не лечить анализ, а разбираться в ситуации целиком. Микробиом важен тогда, когда его оценка помогает принять понятное врачебное решение.
Если тебе понравился этот разбор — подпишись на канал в Дзене. Здесь мы разбираем фертильность, ЭКО, эндометрий, беременность и репродуктивное здоровье на языке, который помогает понимать, а не бояться. А если хочешь больше материалов и подарок за подписку — приходи в мой Telegram-канал или MAX-канал. Задавай вопросы в комментариях: обсуждали ли с вами микробиом или хронический эндометрит в подготовке к беременности или ЭКО?