Есть пациенты, которые приезжают к нам в Санкт-Петербург лечиться из далёких далей. Смысла в этом действии нет для тех, у кого зубов сохранилось много и есть свой хороший стоматолог в родном городе. А вот те, кто с космической скоростью теряет остатки былой роскоши и врачи к этой трагедии тоже приложили руку - вот такие люди готовы на подвиги и сто вёрст им не крюк.
Этот пациент - иногородний. У себя в городе получил однозначную рекомендацию, с которой смириться не смог. Все его периодонтитные зубы - под удаление. А зубов таких полон рот, потеря была бы значительной. Трагедия назревала.
Он не согласился на удаление и стал искать варианты. Нашёл нас. Написал на почту. И вот наш план комплексного решения зубных проблем пациента устроил намного больше.
Клинический случай Обмайкина Романа Юрьевича, терапевта клиники Parodent.
Дистанционная консультация перед лечением
История началась не с приёма, а с почтового запроса. Изначальное обращение было направлено вообще к ортодонту, "дело" передали Снитковой Ксении Владимировне.
Помним, что на почтовые запросы желающих к нам приехать мы отвечаем в порядке очереди и приоритет за пациентами, обращающимися в клинику очно. Придётся подождать, но это не является проблемой для тех, кто реально настроен на нашу помощь.
Подготовился обращающийся основательно - сделал КТ без прикусной пластинки (для ортодонта снимок в прикусе, для хирурга - с пластинкой, и д - может потребоваться сразу 2 КТ), ортопротокол, всё направил в клинику:
Состоялась дистанционная консультация и картина стала понятна ещё до того, как пациент пересёк порог клиники.
Хорошая дистанционная консультация - это не "одним глазком взглянуть на КТ, чего вам стоит". Это полноценный разбор каждого отдельного зуба и ситуации в целом, это составление предварительных планов и примерное понимание объёма работы (окончательное понимание, иногда, без очной явки не складывается). Тут у нас получилось сделать так, что пациент приехал не за диагнозом, а уже за лечением.
Перед ортодонтической коррекцией необходима санация, это понятно всем. Терапевтический диагноз, впрочем, не обрадовал - огромное количество периодонтитных зубов.
Не маленькие очаги, а большие, местами - гигантские. Огромные. Несколько зубов точно идут под удаление, ничего не поделаешь. Остальные будем перелечивать.
Ортодонтическая коррекция прикуса отходит сейчас на второй план. Начать заниматься "кривыми зубами", не разобравшись с тем, что происходит с инфекцией в кости - значит, строить на больном фундаменте больной дом.
Бессимптомный периодонтит - когда ничего не болит, а на рентгене очаги воспаления
Это удивляет людей каждый раз, но факт остается фактом.
Пациента ничего не беспокоило. Вообще. Ни боли, ни отёка, ни дискомфорта при жевании. Зубы просто молча разрушали кость. А на КТ же обнаружились огромные очаги воспаления у верхушек корней. Врачи в родном городе пациента посмотрели на это безобразие и сказали - всё удалять.
Это называется асимптоматический хронический периодонтит. Воспаление есть, но болевого сигнала нет. Организм научился жить с этим, выстроил своеобразное равновесие. Боль может появляться при обострении - когда равновесие нарушается. Но пока всё стабильно, человек живёт свою жизнь и может даже не подозревать о таких зубных подставах.
Именно поэтому "зуб не болит" - не диагноз. Надо делать КТ и смотреть состояние зубов.
Клинический случай - зуб под штампованной коронкой, резорцин-формалин, пропущенный канал
Начали с 26-го зуба - верхней шестёрки. Зуб покрыт старой штампованной коронкой, пролечен давно.
И пролечен он был резорцин-формалиновым методом.
Ткани окрашены в характерный красновато-бурый цвет - именно это хорошо будет видно на всех фотографиях. Резорцин-формалин когда-то был широко распространён в советской и постсоветской стоматологии. Метод простой - вместо полноценной обработки каналов в них вводился состав, который мумифицировал содержимое. Быстро, недорого, без сложного инструментария.
Проблема в том, что мумифицированные ткани - это не вылеченные ткани. Инфекция никуда не ушла, она просто законсервировалась. Иногда - на время.
Резорцин делает дентин хрупким и изменяет его структуру. Работать в таких каналах - значит, бороться с материалом, который не хочет поддаваться и портит инструменты быстрее обычного.
В нёбном канале стоял ещё и анкерный штифт. Его убрали достаточно быстро - повезло.
Четыре канала вместо трёх - MB2, который никто не искал
Коронку распилили и сняли.
Работали с микроскопом.
Распломбировали основные три канала.
И, привычная уже по нашему блогу история - четвёртый канал, MB2, пропущен.
Найти его в этом случае было особенно сложно - резорцин изменил цвет и структуру тканей так, что устье канала сливалось с окружающим дентином. Под микроскопом нашли. Прошли.
Потратили много времени и испортили немало инструментов - деформированные файлы на фотографии говорят сами за себя:
Из каналов исходил запах. Роман Юрьевич описывает его коротко - жутко воняло. Это не художественное преувеличение. Это маркер того, сколько органики и инфекции накопилось внутри за годы.
Всё промыли, обработали - всё сделали максимально тщательно.
На приём было выделено три с половиной часа - планировали успеть и шестёрку, и пятёрку. Пятёрка тоже непростая, там три канала вместо стандартных одного-двух. Но по итогу решили весь приём посвятить шестёрке. Не торопиться - оно того не стоит.
Антисептик, временная пломба.
Снимки хорошие. Следующий приём - финальная пломбировка. Потом ортопед сделает временную коронку длительного ношения.
Первый шаг сделан. Важный шаг.
Почему мы взялись, а кто-то не взялся
Периодонтит на нескольких зубах - это, объективно, сложная ситуация. Перелечивание резорцин-формалиновых зубов технически трудоёмко, требует оборудования, а ещё больше требует опыта и времени. Не каждый врач берётся.
Рекомендация "удалить всё" в такой ситуации - не обязательно халтура. Иногда это честная оценка возможностей конкретного специалиста и конкретной клиники.
Но для пациента "удалить всё" - это не конец истории, а начало другой, очень длинной и дорогой. Имплантация, протезирование, костные пластики - если потеря зубов будет значительной.
Поэтому мы смотрим на каждый зуб отдельно. Не "всё удалить" и не "всё спасти любой ценой". А - что реально, что нет и что будет лучше для пациента в долгосрочной перспективе.
Вывод
Работы предстоит много. Впереди ещё несколько приёмов, пятёрка со своими тремя каналами, другие зубы. Потом - ортодонтия.
Это не быстро. Это не дёшево. Это требует от пациента терпения, времени и готовности возвращаться.
Но первый шаг - он самый важный. Он либо задаёт правильное направление, либо нет.
Здесь - задал.
Больше наших терапевтических статей в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.