Особенности хирургической работы в деревне

1.

Сельская хирургия зародилась в скромных участковых земских больничках в конце 80-х и начале 90-х г.г.

Лучшие земские врачи, основоположники земской медицины, вы росшие на идеологии народничества, придя в деревню, столкнулись с массой заболеваний, требующих хирургической в широком смысле этого слова помощи, и волей неволей должны были понемногу браться за нож и превращаться в хирургов.

«Прикажут акушером буду», восклицал когда-то в верноподданническом восторге Нестор Кукольник. Это выражение приложимо и к возникновению сельской хирургии: жизнь потребовала - врачи исполнили. Первые шаги на хирургическом поприще были робки и не уверенны; иными они и быть не могли при состоянии лечзаведений того времени. Отсутствие операционной, недостаток инструментария, подготовленной ассистентуры, огромные амбулаторные приемы, раз езды, санитарная и организационная работа не могли не тормозить дела развития сельской хирургии. И, тем не менее, родившись, она с каждым годом продолжала расти и начала решительно завоевывать симпатии населения своими очевидными успехами. Среди сельского населения участковый врач-хирург, как правило, стал пользоваться гораздо большим авторитетом и доверием, чем терапевт, и хирургическая работа на участке стала одним из самых сильных средств медицинской пропаганды среди крестьянства.

К началу ХХ века сельская хирургия окрепла и развила большую работу. Приведем примеры. По Воронежской губ, количество полостных операций за четырехлетие 1898-1902 возрасло с 124 до 502. акушерско-гинекологических с 194 до 1366. Земскими врачами Елисаветградского уезда в 1900 г. сделано 10704 операции. Развитие хирургической деятельности становится обязательным для земского врача. Практика жизни наглядно показывает, что хирургия вырастает в земских больницах, не брезгая даже никакими условиями: и при большой амбулатории, и при разъездах. «Мне лично известна больница в Землянском уезде тов. К. Г. Хрущова, где за 1902 г. было свыше 350 крупных операций, около 80 грыжесечений, 40 слишком лапаротомий, из которых 17 гастроэнтеростомия и пр., и где в то же время масса разъездов, 30-тысячная амбулатория (там два врача); больница отвратительная, старая, тесная, зловонная, операционная рядом с клозетом, темная и пр., и, между тем, почти нет нагноений, смертности не выше, чем в других лечзаведениях и т. д.

Вот что дает жизнь». (А. И. Шингарев).

Вопрос о специализации постепенно становится актуальным вопросом земской медицины и дебатируется в санитарных советах, на губернских и пироговских съездах, на III пирог. 1899-доклад Д. Н. Жбанкова, на VI пир. доклад д-ра Клевезаля, на VI губ. Харьк. 1896-докл. М. К. Попова, XIV Московск. 1898-докл. А. Г. Архангельской. Вопрос неизменно ставился в плоскости: должен ли земский врач всецело отдаваться специальности, или он должен совмещать ее с общей участковой работой, и неизменно решался в этом последнем смысле. Чистый специалист не одобрит такого решения и по-своему будет прав, но нам думается, что и для современного периода советской медицины это решение продолжает оставаться правильным. Мы, славу богу, пережили период императивного насилия профилактики над лечебной медициной и пришли к общему признанию гегемонии первой, но не в ущерб и не за счет последней, т.к. между профилактической и лечебной медициной нет и быть не может никаких элементов конкуренции, но только дружное соподчинение и тесная кооперация.

Прочитанная перед крестьянской аудиторией авторитетным и пользующимся доверием врачом-лечебником лекция, конечно, воспримется с большим вниманием, интересом и пользой, чем та же лекция, прочитанная врачом, пасующим перед трахеотомией или наложением акушерских щипцов. «Ты сначала сам-то поучись, а потом и нас учи», если не скажет, то подумает деревня. Поэтому сельский врач-хирург не должен уклоняться от профилактической работы и замыкаться в чистой специальности.

А. И. Шингарев в докладе Пироговскому обществу в 1903 г. писал следующее: «Всесторонняя специальная помощь сельскому на-селению должна обнимать собой, понятно, все медицинские дисциплины, должна затрагивать все способы лечения. Несомненно, что не только оперативная деятельность, в узком смысле слова, должна развиваться в участковых больницах, — сельскому населению необходимы и должны быть доступны и специальная помощь по детским, ушным, горловым, носовым болезням и электротерапия и водолечение, и светолечение, и массаж в разных его видах, включая сюда и гинекологический, и зубоврачевание; должны быть организованы среди него и приют для хроников и неспособных к труду, к услугам на-селения должны иметься бактериологические и химические кабинеты и санатории, и специальные лечебницы для нервных и душевных больных и пр. и пр. Таков весь объем вопроса о специальной помощи. Достаточно только перечислить задачи участковой медицины, на разрешение которых сельское население имеет несомненное право, такое же, как и житель всякого благоустроенного города, чтобы ясно видеть расстояние, отделяющее современную действительность от этих необычайно широких горизонтов будущего, — настолько отдаленных, что и гадать о нем будет чуть ли не «маниловскими» мечтаниями в наше время».

Как удивился и как обрадовался бы земский врач Андрей Иванович Шингарев, если бы он мог взглянуть теперь на идущую по советским путям сельскую медицину и убедиться, что все эти задачи стоят на очереди, если и не актуально, то все же как реальная программа деятельности на ближайшие десятилетия, и что всего только 22 года отделяют эту программу от безнадежных «маниловских» земских мечтаний.

2.

Хирургия на селе имеет ряд особенностей и отличий по сравнению с хирургией больших городов. Оно и понятно. Предложение всегда отвечает спросу. А спрос на хирургию со стороны крестьянина обусловлен в первую очередь формами его хозяйства, бытом и укладом деревенской жизни, ее психологией, взглядами и предрассудками. Частенько и сейчас еще приходится читать и слышать мнение, что-де русский крестьянин «боится хирургии». Я работаю в деревне 28 лет и не заметил этой боязни. Правда, крестьянин нередко боится - только не хирургии, а хирурга, но в этом он нисколько не отличается от горожанина. «Мужик сер, но ум у него не чорт съел», и деревня не хуже города разбирается в квалификации и личности хирурга и к одному валом-валит, а к другому ни ногой.

Крестьянский труд, мужской и женский, сопряжен с большим расходом мышечной силы, притом расходом неравномерным, с резкими колебаниями от 16-18 часов работы в страду до почти полного вынужденного зимнего безделья. За время летних работ мужики спадают с тела, женщины и девушки перестают менструировать. Постоянная затрата мышечной силы при малой питательности и плохой усвояемости крестьянской пищи кладет отпечаток «жиловатости» на общий облик крестьянина, характеризующийся малым развитием подкожного жира, развитой мускулатурой, широкой костью, крепким связочным аппаратом. Все эти свойства делают из крестьянина очень приятный хирургический «материал»; ясность обознательных пунктов, отчетливый рельеф мускулатуры облегчают оперативную технику, а отсутствие толстых пластов подкожного жира благоприятствует первичному заживлению операционной раны. Даже женщины, в большинстве, годам к 35 утрачивают характерную округлость форм и приближаются в отношении пластики к мужскому типу. Отсутствие жира в сальнике, брыжейке, на толстых кишках, очень облегчает работу в брюшной полости, технику шва, сохранность мочеточников, доступ к почке и проч. Благодаря бедности жировой тканью, крестьянский организм лучше переносит общий наркоз, так как связывает меньше количества эфира и хлороформа и быстрее от них освобождается. В послеоперационном периоде мужчины значительно реже и слабее страдают от наркозного похмелья, чем женщины, старые женщины меньше, чем молодые.

Крестьянин к 30-40 годам обычно наживает рабочую гипертрофию сердца и расширение всей видимой венозной сети; вены верхних конечностей нередко унизаны, как четками, ограниченными вздутиями близ клапанов — отражение их функциональной роли служит запасным резервуаром для крови, выжимаемой из глубоких вен сильными мышечными сокращениями во все время работы.

На нижних конечностях вены развиты меньше, что объясняется отсутствием стоячей работы у крестьянина, который во время пашни бороньбы, сева, сенокоса все время передвигается в пространстве, что способствует кровообращению в нижних конечностях. Крестьянки в этом отношении находятся в худших условиях. Ее полевые и огородные работы (жатва, полка) и домашние заботы около печки больше способствуют венозному застою в нижних конечностях. Если к этому присоединить влияние беременностей, то станет понятным, почему флебектазии и варикозные язвы голеней встречаются чаще у женского населения деревни. Говоря о том отпечатке, который кладет хозяйственный труд на организм крестьянина, следует упомянуть и о распространенной эмфиземе легких, происходящей от частого и резкого повышения внутрилегочного давления при закрытой голосовой щели в моменты форсированного напряжения мышечной системы. C этой эмфиземой сельскому хирургу особенно приходится считаться в зимние месяцы, так как после ляпаротомий и грыжесечений она причиняет больным большое беспокойство, затрудняя отхаркивание и способствуя легочным осложнениям. Во избежание их приходится в выраженных случаях эмфиземы профилактически откладывать операцию до лета.

Состоящая в моем заведывании глазная и хирургическая лечебница находится в г. Ядрине Чувашской С. С. Р. (б. Казанской губ.). Этот «город» имеет три тысячи жителей и ничем не отличается от деревни. Население сплошь земледельцы, за вычетом служащих; рас-положен на левом берегу Суры, которая является границей между двумя этнографически различными областями. Левый берег ее заселен коренным русским населением, некогда оплотом древнего благочестия; правый берег Засурье занят чувашскими поселениями. Чувашский народ, испытавший в течение веков все прелести колонизаторской политики самодержавия, страдающий от малоземелья, тесноты, неизменной трехполки, забитый, безграмотный, некультурный, вечно озлобленный, естественно искал и находил забвение в опьянении национальным напитком пивом (сра). Хронический алкоголизм при постоянном недоедании и изнурительной работе сильно расшатал нервную систему чувашина, придав ей черты крайней неустойчивости, аффектированности. Отсюда внезапно вспыхивающие ссоры, драки, нередко оканчивающиеся убийством из-за пустяка. Эта неустойчивость резко проявляется в процедуре общего наркоза. Период возбуждения выражен резче и продолжительнее, чем у русского населения, расход хлороформа больше, сон беспокойней; зато хлороформное похмелье выражается чрезвычайно слабо.

До империалистической войны крестьяне во время периода возбуждения обычно пели деревенские песни; в годы революции и гражданской войны их заменили выкрики угрозы или страха. За последние два года в операционной снова стала раздаваться изредка крестьянская мелодия.

Грязь и теснота крестьянской избы способствует широкому распространению чесотки и фурункулеза, из-за которых в деревенской практике нередко приходится откладывать операцию впредь до излечения. У русского населения, еженедельно моющегося в бане, кожные покровы операционного поля более или менее легко поддаются антисептической обработке; у чуваш, которые бань почти не имеют, это дело гораздо труднее, и у них чаще наблюдаются точечные нагноения в уколах иглы.

3.

Если машинный сельско-хозяйственный травматизм еще обращал на себя слабое внимание исследователей, то травматизм, присущий сел. хоз. труду крестьянина, ковыряющего землю по старинке, совершенно не подвергался систематическому изучению. Факт довольно странный, если мы его сопоставим с тем, что ⅔ населения страны заняты одиночным мелким сельским хозяйством.

Советского врача-профилактика на этом поприще ожидает большая работа. Для нас, хирургов, наибольший интерес представляет здесь грыжа, чрезвычайно распространенная среди сельского населения. Если даже смотреть на грыжу, как на проявление конституциональной неполноценности, то все же нельзя отрицать значения провокационной роли механического момента в ее появлении и развитии. Грыжесечение — одна из самых ходовых операций среди сельских хирургов. Их отчеты поражают колоссальным количеством грыже сечений, далеко оставляющим за собой и городскую и клиническую хирургию. Напр., в 1900 г. по Саратовской губ. в губ. городе сделано 24 операции, в уездах — 144 (В. Д. Ченыкаев). Понижая хозяйственную трудоспособность крестьянина, грыжа гонит его к врачу и заставляет охотно соглашаться на операцию. Грыжесечение было одной из первых операций сельской хирургии, и можно сказать, что именно оно проложило путь для дальнейших ее успехов. Сельские хирурги, вынуждаемые к своим первым опытам неотложными случаями ущемления в дальнейшем освоившись с анатомией области, переходили к оперированию и свободных грыж и так. обр. совершенствовали свой хирургический опыт и оперативную технику. У крестьянки мы видим чаще как бы эквивалент мужской паховой грыжи, опущение и вы падение тазовых органов через дефективную половую щель. По-существу это та же грыжа, выпячивающаяся в направлении наименьшего сопротивления. А сопротивление со стороны промежности крестьянской женщины всегда понижено, так как частые роды без правильной медицинской помощи почти неизбежно сопровождаются разрывом и атрофией мышечных волокон и тазового дна. Получающаяся хозяйственная инвалидность гонит и крестьянку также принудительно за радикальной хирургической помощью и тем полагает начало развитию оперативной гинекологии в сельской больнице страны

Паховые грыжи у крестьянок очень редки; чаще бедренные Ущемление при бедренных грыжах чаще сопровождается омертвение кишки, чем при паховых. Пупочные грыжи почти исключительно достояние детей до года и женщин; зато почти исключительно мужчин развиваются мелкие грыжи белой линии в подложечно области.

В крестьянское хозяйство непременным членом входит лошадь, но так как эта „коняга" обычно существо безобидное, то особой роли в крестьянском травматизме она не играет. Здесь можно только отметить, как более или менее типичную травму, подключичный вывих плеча. Когда крестьянин ведет за собою лошадь в поводу. обмотав несколько раз конец недоуздка около кисти правой руки, то нередко случается, что лошадь, испугавшись чего-нибудь, бросается назад или в сторону и причиняет хозяину вывих. После вправления Я всегда ставлю это обстоятельство больному на вид, чтобы предо хранить его от развития привычного вывиха.

Самые жестокие травмы в деревне наносятся рогами мирских быков, обычно гуляющих на свободе: широко разорванные животы с полным выпадением внутренностей, перерванные шеи с повреждением трахеи, сосудов и пищевода и т. п.; от нападения быков обычно страдают женщины и дети, на мужчин они не нападают. Из многочисленных сельско-хозяйственных случайных поранений особенно скверно протекают колотые раны стопы (нередко сквозные), когда крестьянин наступает голой ногой на гвоздь или грабли, или ранит ее вилами во время возки навоза. Узкий загрязненный, инфецированный анаэробами, раневой ход быстро дает обширную флегмону стопы с поражением мелких суставов. На верхней конечности таким же тяжелым течением отличаются наблюдающиеся у женщин ранения запястья острым концом веретена, которое при этом обламывается и обломок остается в ране. У детей типичны причиняемые тем же веретеном ранения глазного яблока, иногда сквозные, причем отломившийся тонкий кончик тоже часто застревает в клетчатке позади глазного яблока и дает бурное нагноение. Так как крестьянки во время прядения все время поплевывают на пальцы и имеют привычку почесывать в голове концом веретена, то неудивительно, что оно вызывает такую острую раненую инфекцию. Крестьянки имеют обыкновение затыкать швейные иглы в косяк окна, и ежегодно перед Пасхой, во время генеральной уборки и мытья избы, в амбулаторию являются пострадавшие с всаженными глубоко в руку с размаху обломками игл. При мешании теста в старых липовых квашнях нередки случаи глубоких заноз, впивающихся под ноготь. Уколы пальцев, особенно рыбьими костями, ведут к поднадкостничным панарициям с омертвением конечной фаланги. Во время жатвы ежегодно наблюдаются у жниц случаи пореза роговицы острой остью колоса, обязательно дающие картину гипопион кератита с тяжелым течением. После жатвы нередки случаи крепитирующего тендовагинита левого предплечья; такие же тендовагиниты справа встречаются после большой стирки белья. Типичны ранения топором при рубке леса и колке дров: или при промахе-глубокая рассеченная рана, иногда сквозь всю толщу стопы, или небольшое проникающее в сустав ранение колена острым концом топора, слетевшего при размахе с топорища. Виттек из Граца на 10 съезде баварских хирургов упоминает о таком же точно происхождении сквозных ранений коленного сустава у баварских дровосеков. Из переломов наичаще наблюдаются переломы ключицы, ребер, предплечья, реже голени и бедра. Сравнительно небольшое количество флегмон при каждодневной травматизации загрязненных кожных покровов, может быть, объясняется достаточным количеством соответствующих антител в результате постоянной непроизвольной вакцинации из мелких кожных поранений. К бытовому травматизму следует отнести регулярно каждый год повторяющиеся огнестрельные ранения, полученные на пасхальной заутрени из самодельных пушек. Хорошо, когда дело ограничивается импрегнацией пороховых зерен в кожу лица на вечную память о „святой ночи, но нередки случаи повреждения и роговой оболочки и травматической катаракты. Однажды молодой девушке таким выстрелом разворотило правый локтевой сустав, и дело кончилось анкилозом.

4

Переходя к особенностям хирургической патологии на селе, мы и здесь уже а-приори можем утверждать ее связь с экономикой и бытом крестьянства.

Одной из общепризнанных особенностей является незначительное число аппендицитов и огромное количество язв желудка и 12-п. к. Недавно Г. Л. Гар (Н. Х. А. № 32) сделал попытку осветить эти факты, поставив их в причинную связь с характером крестьянской по преимуществу растительной пищи, грубой, плохо усвояемой, дающей значительное количество осадков, но зато не дающей большого количества ядовитых продуктов белкового распада в илеоцекальном отрезке кишок; объемистые массы непереваренных остатков требуют от толстых кишок хорошей перистальтики и, тренируя их мышечный слой, вовлекают в эту усиленную перистальтику и придаток, противодействуя копростазу в нем и кишечной интоксикации и инфекции. Но, задавая в то же время большую механическую работу желудку, такая пища легко травматизирует его стенки и тем благоприятствует образованию язв, преимущественно в области, граничащей с привратником. Объяснение это, данное тов. Гаром, весьма правдоподобно.

Операция г.-э., впервые сделанная Вельфлером в 1881 г. по поводу стеноза привратника с блестящим успехом, долго оставалась достоянием высококвалифицированных хирургов. К концу 90-х г. мы начинаем встречаться на страницах русской хир. печати с сообщениями об отдельных случаях этой операции, исходящими от работ ников сельской хирургии. Операция стала быстро демократизироваться (Хрущов, Бирштейн, Спасокукоцкий). 15 Съезд хирургов показал, что операция эта в настоящее время даже вульгаризовалась (Успенский—1600 сл., Савков-319, Гальперн-466, Волков-281). Цифры колоссальные, но им перестаешь удивляться, если припомнить с одной стороны резкое нарастание числа язв в годы революции, а с другой-поразительный терапевтический эффект этой операции.

Больной, воскрешенный операцией, обычно становится ходячей рекламой хирурга и ведет самую горячую агитацию среди своих собратьев по болезни. Больные со всякого рода подложечными болями неудержимо начинают стремиться на операцию, не желая ничего слышать о медикаментозном лечении. Это увлечение невольно захватывает и самого хирурга, который, теряя перспективу, начинает оперировать „по поводу язвы", без достаточно строгих показаний. Число операций быстро растет. Результаты: часть этих оперированных, „без достаточного основания", неизвестно почему, тоже избавляется от болей и чувствует себя прекрасно, а другая часть через 1-3 месяца является обратно с теми же жалобами. Почему одни поправляются, другие нет, неизвестно. За отсутствием рентгена, лаборатории, сельский хирург лишен возможности проанализировать научно свой материал. Обращаясь к литературе, он и там не находит точной, ясной, а главное--общепринятой формулировки показаний к операции. Сделав около 30 таких бесполезных, а следовательно, вредных г.-э, я приостановился и после изучения вопроса, для себя, как деревенского хирурга, пришел к следующему выводу: операции подлежат в деревне только те больные, которым она наверняка будет полезна. Таких больных у нас много, и они характеризуются следующим комплексом признаков: 1. боли спазматического характера, 2. рвота застойными массами, 3. прогрессирующее похудание и 4. усиленная, иногда видимая на глаз, желудочная перистальтика. Иначе говоря, это те больные, у которых имеется органический стеноз привратника и длительный пилороспазм. Когда я, оперируя таких больных, констатирую наличность мощного пласта желудочной мускулатуры, гипетрофировавшейся в постоянной борьбе с стенозом, я всегда испытываю приятное чувство сознания рациональности своей операции, и я ни разу в этом не ошибся. Еще Дуайэн настойчиво повторял: «Привратник- вот главный враг», и современная пандемия г.-э, в значительной степени своим развитием обязана забвению этой формулы. Резекционистов (но не принципиальных, а на деле) среди деревенских хирургов нет и быть пока не может. Причина: 1. Первичная смертность в руках сельского хирурга от резекции всегда будет во много раз выше, чем при г.-э. 2. Техника операции превышает возможности сельской хирургии. Поэтому резекции желудка делаются только от случая к случаю, но не возводятся в метод. Даже при раке привратника в деревне, всегда более или менее запущенном, с железами в малом сальнике и корне брыжейки, приходится ограничиваться наложением г.-э; я не раз наблюдал в таких случаях поразительное улучшение в течение 1- 1½ лет.

Количество раковых больных в деревне в послевоенные годы стало резче бросаться в глаза. Особенно участились случаи рака пищевода. На моих глазах от него погибло 3 родных брата Варных и 4-й-их двоюродный брат. Рак пищевода часто встречается у татар. Кроме того, раки желудка и матки стали встречаться у лиц относительно молодого возраста 30-35 лет. Правда, наша диагностика макроскопическая, но и она при некотором опыте чего-нибудь да стоит, а помимо того печальный исход не раз подтверждал ее.

По моим наблюдениям, русская деревня очень бедна случаями желчной хирургии. За 10 лет работы в Ядрине я оперировал только три случая желчекаменной болезни. Отмечу здесь для контраста устное сообщение т. А. П. Зибенгаара, работающего в Респ. немцев Поволжья, который ежегодно оперирует десятки холециститов. Вероятно, и здесь не последнюю роль играют особенности немецкого пищевого режима.

Тяжелым бременем на психику деревенского хирурга ложится обилие хирургического туберкулеза. Еще более или менее удачно он справляется с туб. перитонитами, исходящими из половой сферы у женщин, и потому охотно их оперирует. Значительно хуже дело с лимфомами шеи, которыми обычно страдает молодежь в периоде полового созревания (чаще мужчины, чем женщины). Больные очень просятся на операцию отчасти и по косметическим соображениям. Прежде я широко оперировал и имел много рецидивов, которые в значительной степени охладили мой хирургический пыл, тем более, что неоднократно приходилось наблюдать обратное развитие этих лимфом после применения мышьяка и даже без всякого лечения. Любопытно, что лимфомы начинают усиленно расти весной и почти все операции удаления их падают на месяцы март и апрель. В части случаев, однако, операция сопровождалась полным успехом, и потому, в случае особенно настойчивого желания больного, я и сейчас не отказываю в оперативной помощи. Консервативное лечение туб, кожи и костей совершенно недоступно для деревни. Успех от хир. лечения костного ток. я видел только в случаях ампутации пораженной конечности; прибегать к этому печальному средству приходится, т.к. запущенность случаев иногда такова, что о сохраняющем лечении нечего и думать. Я наблюдал несколько случаев, когда после ампутации голени по поводу ток. стопы с разрушением всего ее костного скелета и с явлениями вторичной инфекции больные быстро восстанавливали свое здоровье. Горячо рекомендованный И. И. Грековым на 15 съезде способ лечения подоформенной эмульсией давал мне иногда (далеко не всегда) очень хорошие результаты, но и он для деревни не так-то доступен. Для госпитализации таких больных не хватит коек, а для амбулаторного лечения не каждый больной может посещать врача раз в неделю на протяжении 3-4 месяцев; в деревне и сейчас много безлошадных. Приток суставов в виде белой опухоли, когда еще нет свищей, приносит большую пользу осторожная в 2-3 этапа редрессация с закреплением положения шинной повязкой. Таким путем нам удавалось предупреждать развитие задних вывихов голени, хотя бы ценою анкилоза. Для неподвижных повязок я давно уже пользуюсь комбинацией картона, фанеры и крахмальных бинтов, почти совсем отказавшись от гипса на амбулаторных больных. В условиях крестьянского быта гипсовая повязка легко крошится, осыпается, подмачивается, служит убежищем для блох, вшей и клопов и превращается в мучение для больного. Крахмально-шинная повязка легка, что важно для детей, и хотя требует более частой смены, но и это имеет свое преимущество в смысле более частой ревизии пораженного сустава. Особенно мучительны корсеты из гипса для крестьянских детей при том уходе, или, точнее, отсутствии ухода, которое мы наблюдали в деревне.

Подталкиваемый литературными сообщениями о поразительных успехах операции Ольби, я произвел ее на 4-х больных 5, 7, 8 и 20 лет. У одного из маленьких пациентов исчезли явления параплегии, но через полгода он погиб от менингита; у другого отошла часть трансплантата, и кифоз стал прогрессировать; третий потерян из виду. Взрослый мужчина, оперированный 2 года тому назад, недавно был мною осмотрен. Фиксация прочная, самочувствие, работоспособность не заставляют желать ничего лучшего. Сообщает, что он «для пробы» поднимал на спине мешок в б пудов...-«И ничего»... Из этих немногих наблюдений я сделал для себя, как для сельского хирурга, следующие выводы. Важнейшим условием успеха является не только сама операция, но и правильность ведения послеоперационного периода. Больной должен 1-11/2—2 мес. пролежать на животе. Такое требование не каждому взрослому под силу, а о детях и говорить нечего, особенно, когда для ухода за 30-ю больными имеются 2 сиделки. Ребенок, предоставленный самому себе, вертится в постели и травматизирует ту пограничную грануляционную зону, через которую совершается питание трасплантата. Таким образом, для сельской хирургии способ Ольби применим только у взрослых, достаточно разумных и терпеливых больных, при небольших кифозах; у детей же он противопоказан.

Начальные формы люмбального спондилита в спешной амбулаторной работе легко могут быть смешаны с прострелом (люмбаго), как это однажды случилось и со мною. Ошибка была выяснена при повторном посещении больного. С тех пор я поставил себе за правило исследовать каждый случай прострела глазом и рукой.

Лет 14 тому назад, в первый же год работы в Ядрине, начитавшись панегириков декомпрессивной операции по Кохеру при генуинной эпилепсии, и я сделал 9 операций без всякого успеха. В дальнейшем я оперировал только случаи Джексоновской эпилепсии с более или менее ясной локализацией (опорожнение кист, иссечение рубцов, эпилептогенной зоны). Результаты лучше, но успех неверный: как у кого. Теперь я уклоняюсь и от этих операций, т.к. убедился на опыте, что для них необходим специальный инструментарий и мотор, позволяющие легко и быстро поднять кожнокостный лоскут. А при наших деревенских «топорных» приемах (фрезы, долота, пилы, Дальгрен) на эту часть операции тратится столько времени и столько физических сил, что наиболее деликатная часть оперирования на мозговой ткани выполняется хирургом уже в состоянии физического и психического утомления, отчего не может не страдать техника этого ответственного момента. Не мало удручает сельского хирурга его бессилие перед огромным количеством ушных гноетечений у детей и у взрослых всякого возраста и обоего пола. Лечение их разными каплями - самое безнадежное дело. Когда доходит до мастоидита, то дело ясно: больной оперируется; в случае пиэмии - с предварительной перевязкой глубокой шейной вены и вскрытием синуса; но что делать с неосложненными отитами? Рассуждая логически, их все нужно оперировать, т.-К. эвакуация гноя через прободное отверстие барабанной перепонки всегда несовершенна. Так, если не ошибаюсь, и советовал поступать киевский отиатр Трофимов. Но последовать этому совету значило бы, во-первых, превратить всю лечебницу в ушное отделение и, во-вторых, получить не малую смертность. Выработать правильные методы борьбы с гнойными отитами применительно к деревне -дело большой важности, и странно, что оно до сих пор не привлекало к себе специального внимания.

Ослабление слуха, сопровождающее отиты, особенно с детства, резко понижает интеллект больного и его социабильность.

Сейчас большим успехом пользуются глазные отряды, но коллектив нуждается в чутком ухе не меньше, чем в остром глазе; ухом воспринимается живая человеческая речь. Правда, сам крестьянин относится довольно равнодушно к потере слуха, и это обясняется тем, что глухота не может существенно помешать его производственным процессам, выполняемым в одиночку. Но перед нами брезжит заря коллективизации сельского хозяйства, и потому вопрос о лечении гнойных отитов, по крайней мере, у молодежи, а также об их профилактике становится насущным и должен привлечь к себе общественное внимание.

Из ушных заболеваний, "свойственных только деревне, я укажу на следующее осложнение, гнойных отитов. На сенокосе, во время послеобеденного отдыха, в ухо спящего больного нередко откладывают свои личинки оводы. Личинки, заползая в глубину, быстро растут и своими постоянными движениями производят нестерпимый зуд и боли. Гноетечение усиливается. На стенках слухового прохода образуются глубокие до хряща с круто обрезанными краями язвы, окруженные припухшим розовым валиком. При попытке осмотра потревоженные личинки прячутся в гною и замирают там, прекращая движение, так что неопытный глаз их легко может проглядеть. Личинки удаляются окончательным пинцетом; число их бывает от 3 до 5. Дети поражаются чаще взрослых.

В практике сельского хирурга часты случаи застревания инородных тел в носу и в наружном слуховом проходе у детей (семечки, горох, бусы, камешки, фасоль). Обычно их удается удалить без особого труда. Только разбухшие семена гороха доставляют не мало затруднений и иногда требуют для своего удаления общего наркоза. Однажды пришлось прибегнуть к временной резекции ушной раковины. Несравненно опаснее случаи попадания инородных тел (чаще всего семечки) в трахею у детей, при которых сельский хирург совершенно бессилен за отсутствием бронхоскопов.

У стариков (не старух) нередки колоссальные скопления ушной серы, пропитанные иногда известковыми солями. Когда такому старцу, извлекши пробку, возвратишь слух, то он надивиться не может на твое искусство, а ты смотришь на него и надивиться не можешь его «идиотскому» долготерпению. Так мало нужен слух для отживающего поколения. Нет, советский мужик, которому уже не в редкость слушать концерты по радио, таких пробок в ушах не накопит и не предоставит будущему хирургу эффектного случая в пять минут исцелить многолетнюю глухоту.

Состояние зубов у крестьян очень плохое. При амбулатории в 12 тыс. мне ежегодно приходится экстрагировать до 400 зубов. Хотя зубкабинеты в настоящее время начинают продвигаться и в деревню, но это пока еще капля в море. Чтобы справиться с задачей санации зубной системы у крестьян, сеть зубкабинетов должна быть, по крайней мере, в 10 раз гуще, чем участковая сеть. О важности же сохранения зубов распространяться не приходится. В Америке за последние годы даже развитие язв желудка и 12-п. к. ставится в связь с кариозными зубами и лечение язв начинается с лечения зубов (Розенов).

Из мелких особенностей сельской амбулатории отмечу отсутствие врастания ногтя на пальцах ноги, очевидно, стоящее в связи с широкой обувью (лапоть, валенок) и с привычкой летом ходить босиком.

И по собственному опыту и по хирургическим отчетам товарищей я заметил, что сельская хирургия бедна урологией. Только высокое камнесечение представляет исключение и доходит по местам до высоких цифр. (Ассендельфт). При старческой гипертрофии простаты сельские хирурги издавна прибегают к резекции семявыносящих протоков. Эта маленькая операция оказывает несомненные услуги в случаях железистой гипертрофии, случаи же миоматозной гипертрофии не поддаются ее влиянию. Этот метод лечения применялся задолго до Штейнаха, но попутного «омоложения» у своих пациентов я никогда не наблюдал, хотя проглядеть такой поразительный факт, казалось бы, мудрено.

У детей нередки случаи парафимоза, у взрослых-воспалительного Фимоза при фагеденических шанкрах.

Нередкие случаи пузырных свищей у крестьянок, как следствие патологических родов, отличаются обыкновенно обширностью дефекта, обилием рубцовой ткани, приращением к костям и редко поддаются пластике. Такие случаи и в клиниках иногда оперируются повторно по несколько (до 15) раз и тоже не всегда с успехом. За последний год я при таких явно неподходящих для пластики свищах дважды произвел пересадку мочеточников в прямую кишку с попутной стерилизацией. В обоих случаях больные, через 10 дней после операции могли к величайшей своей радости вернуться домой сухими. Угроза восходящей инфекции, конечно, не исключена, но решающий голос здесь принадлежит самим больным, а они даже такой ценой готовы заплатить за возможность возратиться к исполнению своих обязанностей хозяйки и жены. Так как в условиях деревенскогобыта говорить о применении каких-либо усовершенствованных мочеприемников не приходится, то метод пересадки мочеточников при неподдающихся пластике мочевых свищах заслуживает более широкого применения, не взирая на угрозы пиэлонефритом. Главное же, конечно, профилактика, приближение родовспомогательной помощи к населению, создание огромного кадра подготовленных акушерок, а также и переподготовка врачей по акушерству, так как не малое число мочевых фистул является результатом неуместного применения акушерских щипцов или же столь неуместного воздержания от них.

Новообразования почек попадают в руки сельского хирурга только тогда, когда они уже вылезают из подреберья, и потому обычно дают, в случае малигнитета, рецидив. Напр., случай медуллярного рака почки у 40 л. мужчины кончился смертью через год от рецидива; другой, - саркома почки у годовой девочки, протекший идеально, - дал через 1½ года метастаз в левом легком. Наконец, из области урологии нужно отметить острые гнойные паранефриты. Все шесть оперированных мною случаев были лечены соседними товарищами, как плеврит, невралгия, малярия и пр., и ни в одном случае диагноз не был поставлен правильно. Я объясняю это тем, что в амбулаторной спешке сельские врачи не применяют при осмотре полного обнажения больного и не замечают того рано выраженного сколиоза в больную сторону, который в совокупности с острым началом и температурой направляют диагноз на правильный путь.

Широкого развития оперативной урологии в деревне не приходится и ожидать до тех пор, пока больницы не будут снабжены рентгеном, цистоскопами, лабораториями и соответствующим инструментарием.

Гинекологические заболевания, сопровождающиеся профузными кровотечениями, угрожающими жизни, как я уже упоминал, давно вошли в обиход работы сельского хирурга. Судя по отчетам, количество акушерско-гинекологических операций достигает часто 30-40% общего числа операций, причем работа достигает высокого уровня не только в количественном, но и в качественном отношении. Производятся все операции, не исключая и расширенной оп. рака по Вертгейму. При выборе путей брюшной путь предпочитается вагинальному, т.к. последний требует больше помощников, более сложного инструментария (осветительные зеркала) и приемов (кускование).

Основной причиной массовых гинекологических заболеваний в деревне является отсутствие правильной родовспомогательной помощи Госпитализация рожениц, в лучшем случае, достигает 5%, чаще же опускается до долей процента. Пуэрперальная инфекция, если на оканчивается смертью, то оставляет после себя огромное количеств хронических воспалений матки, пидатков и брюшины. Незашиты разрывы промежности ведут к смещению тазовых органов. Частые роды, физическая работа во время беременности, плохое питание, сопровождающееся обеднением организма жировой тканью, ведут к расслаблению передней брюшной стенки, диастазу прямых мышц, энтероптозу, появлению грыжевых выпячиваний и ретроверзии матки. Вызываемое боязнью новой беременности продолжительное, до 2 лет, кормление грудью еще более способствует истощению, малокровию, и нервности крестьянской женщины. Нельзя не подивиться крайней нерациональности одежды нашей крестьянки. В то время, как женщины южных народов (Турция, Персия, Греция и проч.), живущие в теплом климате и не нуждающиеся в панталонах, носят таковые обязательно, наша крестьянка в суровые зимы ходит в одной юбке. При отсутствии клозетов естественные отправления совершаются где-нибудь на задворках, и обнаженные части подвергаются действию холодного ветра, что вызывает ряд невралгий в связи с явлениями расстройства пузыря. Чувашские женщины в этом отношении одеваются разумнее: холщевые штаны, правда, очень узкие и какого-то нелепого покроя, составляют обязательную часть их костюма. Вопрос о рационализации крестьянской одежды, тесно связанный с вопросом об обновлении всего деревенского быта, разработкой плана селения, устройством крестьянского двора, его избы, печи, поскольку все это тесно связано с оздоровлением крестьянской массы, не может оставаться без влияния и на развитие хирургии в деревне.

За последние годы в деревню все больше и больше проникает операция искусственного аборта. Через мою операционную за год проходит 100-120 случаев; из них около половины приходится на город и половина на деревню. Принимая эту операцию, как меньшее зло по сравнению с тайным абортированием, мы, врачи, не должны забывать, что это все же зло. Пусть «меньшее», но все же очень большое. Искусственный аборт очень часто ведет к последующему бесплодию, от которого потом те же самые женщины будут готовы избавиться какой угодно ценой. На наших амбул. приемах все чаще и чаще являются такие - страдающие бесплодием и жаждущие иметь детей - женщины. Но, к сожалению, избавить женщину от бесплодия не так легко и просто, как избавить ее от беременности. И наверное, они нас же, врачей, и обвиняют в душе в том, что мы им своевременно не разъяснили всей важности последствий этой «невинной» операции, забывая, что тогда они ко всяким разъяснениям были абсолютно глухи. Предельным сроком для операции я считаю 3 месяца. Позже почти не оперирую. Больные после операции выписываются на 2-3 день. Внутриматочных амбулаторных впрыскиваний для прерывания беременности никогда не применяю и считаю применение их в деревне чрезвычайно опасным в смысле кровотечения при дальних расстояниях и плохих дорогах.

За последние годы возрасло число обращающихся за помощь больных половым бессилием. Может быть, впрочем, это увеличение кажущееся и вызвано долетевшими до деревни слухами об операции омоложения. Заслуживает внимания, что у крестьянской женщины чрезвычайно распространен симптом индифферентного coitus'a, хотя специально с такой жалобой ко мне ни разу не обращалась ни одна женщина. Этот индифферентизм к утрате столь могучего и властного чувства, как половой оргазм, представляет очень тревожный симптом, знаменующий какой-то катастрофический провал в биологии крестьянской женщины.

Я уже упоминал, что каждый деревенский хирург неизбежно делается и глазником, подчиняясь требованиям жизни. Этому пре вращению способствует и простота оперативной техники и демонстративная благодетельность таких операций, как катаракта, или оптическая иридектомия. Работая в Чувашской республике, я особенно много оперирую глазных больных, ликвидируя главным образом всевозможные осложнения трахомы. Трахома - бич чувашского народа. Заболеваемость населения доходит местами до 70%. Спрос на оперативную помощь, особенно на веках, так велик, что не хватит никаких коек для его удовлетворения, и операции на веках делаются по преимуществу амбулаторно, особенно в летние месяцы. Число оперированных достигает иногда до 10 в день.

Интересно, что крестьянское население совершенно не обращается с жалобами на рефракционную миопию. Вероятно, она действительно реже встречается здесь, т.к. перед глазами крестьянина всегда расстилается даль, и большая часть его работ не требует пристального и длительного напряжения аккомодации. Если крестьянин приходит с жалобой на близорукость, то это почти всегда бывает случай осевой, прогрессирующей миомии с изменениями глазного дна.

Деревня еще мало пользуется очками. Пресбиопы, мужики-на-род старого поколения, мало склонный к книжке, а лапти зимой плести можно и на ощупь. Разве только пчеляки да любители божественного приходят за рецептом на очки. Другое дело старухи, которым пресбиопия не дает ни пошить, ни повязать. Эти чаще являются за очками. Когда современная крестьянская молодежь достигнет возраста появления пресбиопии, лет через 20-25, то деревня предъявит спрос на миллионы очков. Это следует предвидеть и заблаговременно развить в СССР оптическое производство.

Отмечу, что крестьянство очень мало оперируется от геморроя. Может быть, редкость заболевания им стоит действительно в связи с подвижным образом жизни крестьянина, препятствующим застою в геморроидальных венах.

Заслуживает внимания, что за 28 лет работы в деревне я ни разу не видел столбняка в связи с ранением, полученным на работе в поле, в саду или на огороде, несмотря на то, что среди крестьян широко распространен обычай прикладывать к свежей ране ком сырой земли.

5.

Особенности крестьянской психологии кладут резкий отпечаток на все дело хирургической помощи в деревне. Малая культурность при экономической бедности населения создает условия для необычайной запущенности многих заболеваний, особенно таких, которые не сопровождаются сильными болями и не очень мешают работать. В особенности это относится к раку матки и грудной железы. Но даже рак губы, обезображивающий лицо, и то приводит своего хозяина к врачу через несколько месяцев от начала болезни. Большинство раков матки является в амбулаторию уже в состоянии неоперабильном; а после удаления раков грудной железы и губы, больше чем в половине случаев наблюдается рецидив. И, что удивительно, даже горький опыт ничему не учит этих людей. Несмотря на строжайший наказ явиться тотчас же при малейшем подозрении на возврат, больные все же как будто считают своим долгом повременить месяца два-три не пройдет ли само...

Эта некультурность, доходящая до неумения управлять своими собственными органами, особенно дает себя знать при лечении глазных болезней. Пациенты на просьбу смотреть вниз (при вывертывании верхнего века) упорно наклоняют вниз голову, а глаза закатывают под самый лоб и никак не могут понять, чего от них требуют, т.к. уверены в том, что они действительно смотрят вниз. Положение становится критическим, когда у таких больных приходится оперировать на глазном яблоке. Несмотря на идеальную анельгезию, несмотря на предварительные репетиции, хирург не может быть уверен в разумности поведения больного, который чем больше усердствует, тем более способен испортить дело. Поэтому я перед операцией катаракты всегда чувствую себя гораздо тревожнее и не-увереннее в успехе, чем хотя бы перед г.-э.; здесь я хозяин положения, а там одно нелепое движение больного и глаз может погибнуть. В двух случаях при операции катаракты мной наблюдалось редкое сравнительно осложнение в форме экспульсивного кровотечения. Глаза, разумеется, погибли. Любопытно то, что в обоих этих случаях, как оказалось после, больные были привычными мышьякоедами. Мышьяк, способствующий жировому перерождению сосудов, вероятно, и был виновником этого осложнения, ослабив сопротивление сосудистых стенок при внезапном понижении внутриглазного давления. после разреза роговицы. На деревенских базарах и сейчас торгуют «белым камнем», как здесь называют мышьяк, т.к. в населении и сейчас есть любители, употребляющие его для здоровья.

Деревенская некультурность очень мешает собиранию анамнеза. Больные дают путаные и противоречивые ответы на вопросы о начале болезни, ходе ее, о числе родов и выкидышей, о перенесенных ранее болезнях и проч. Все события и доселе датируются по святым и по праздникам и подлежат со стороны врача расшифровке. Поэтому при установке диагноза, фактически, данные анамнеза отпадают: а ведь они нередко имеют решающее влияние. Захарьинская школа в деревне была бы обречена на полное бессилие. Все приходится решать на основании объективных данных. Вот почему для деревенского хирурга вдвойне важно уменье видеть, щупать, осязать, слышать. Вот почему нигде, может быть, так не нужно полное раздеванье больного, как в деревенской амбулатории. Только на совершенно обнаженном человеке мы можем ознакомиться со строением его тела, взаимоотношением частей, особенностями конституции, осанкой, походкой, степенью симметричности, подметить вынужденность позитуры, наличие рубцов, расположение волос, форму живота и многое другое, что остается незамеченным при частичном обнажении только одного больного места. Психологических препятствий к такому осмотру я почти не встречал, даже со стороны девушек, как русских, так и чувашек. Предпочительнее осматривать их в присутствии матери. Если скажут: такой осмотр с раздеванием и одеванием на форсированном приеме в 100 и больше человек систематически проведен быть не может, то я отвечу, что такой систематический осмотр и не нужен. Ему должны подвергаться только избранные случаи с неясной картиной болезни.

Я уже говорил, что доверие крестьянства к хирургии завоевывается хирургом; но раз это доверие завоевано, оно делается без граничным. Вера в хирурга растет, как ком снега, и нередко бабы, особенно дальние, переступают порог приемной с умиленным лицом, взирая на доктора, как на чудотворную икону, как на живоносный источник спасения. Суггестивность больных достигает высокого напряжения и все слова и советы врача превращаются во внушение наяву. По деревне начинают ходить творимые легенды. Мне самому приходилось выслушивать от мужиков такие рассказы о сделанных будто бы мною операциях, что просто уши вяли. В результате больные от всех болезней ищут у хирурга оперативной помощи и очень огорчаются, когда им в ней отказывают. За год от предложенной мной операции отказывается 5-10 человек, а мне приходится отказывать сотням.

Года четыре тому назад в один из четвергов (оперативный день) было назначено 6 операций. Пятый с туберкулезными лимфомами шеи умер на столе от хлороформного паралича сердца. Труп был вынесен из операционной на глазах у больных, успевших уже узнать о печальном исходе, пока мы занимались оживлением, и что же?.. Шестой, без всяких колебаний, отправился в операционную и лег на тот самый стол, с которого только-что снят был труп его предшественника. Признаюсь, я был поражен таким безграничным доверием со стороны темного крестьянина. Работа хирурга в деревне носит характер постоянной и действительной антирелигиозной пропаганды. Одна из обычных тем вечерних разговоров в палатах между мужиками-это тема о сравнении всемогущества божия с всемогуществом хирурга, причем последний не остается в накладе. Бабы, менее склонные к философствованию, таких тем не затрагивают.

Большую часть полостных операций, даже таких, которые возможны при местном обезболивании, как г.-э. или грыжи, я провожу под общим наркозом, т.к. крестьянская психика плохо справляется с присутствованием при собственной операции. Та психическая травма, которую получает оперируемый под местной анальгезией, находясь в течение ½-1 часа в состоянии крайнего напряжения и трепетного ожидания боли, приносит ему больше вреда, чем 10-15 грамм хлороформа, данных из Брауновского аппарата. А для хирурга это дает возможность спокойной работы, не нарушаемой сдержанными стонами, тяжелыми вздохами и напряжением мышц больного. Быстрота и артистичность операции несравненно выигрывают при общем наркозе, нагноения реже инфильтрация тканей анэстезирующим раствором понижает сопротивление никогда не отсутствующей в ране инфекции.

В условиях сельской работы для хирурга все его больные не «материал», а шабры, соседи, добрые знакомые. Крестьянин, посетивший хоть раз амбулаторию, смотрит на врача, как на знакомого, и уверен в том, что и врач знает его так же хорошо. «Аль ты меня не узнал? А летось жену-то резал, Анну. Аль забыл?» Каюсь, у меня в таких случаях не хватает духа сказать, что я не помню и не могу его помнить и делаю вид, что вспоминаю, чем и доставляю человеку видимое удовольствие. Эта психология доброго знакомства накладывает, однако, на хирурга изрядную дополнительную нагрузку в смысле отдачи большего времени и большего внимания, в смысле неудобности ограничиться общей краткой деловитостью в осмотре так что здесь не исключена у некоторых и возможность хитрого мужицкого лукавства.

В силу наличности этих связей с населением, каждая смерть оперированного больного ощущается не только, как одна из единиц составляющих общий смертности, но еще и как бы некая (разумеется, фиктивная) вина в том, что ты не оправдал доверие добрых людей. И, кроме того, в деревне бытовой резонанс гораздо сильнее, чем в городе. Каждая смерть после операции служит предметом обсуждения чуть ли не для целой волости, в которой все всех знают, причем выносимые резолюции колеблются от «зарезали» до «божья воля». И потому доверие населения не приходится подвергать чрезмерному испытанию в этом отношении, иначе рискуешь подорвать доверие к себе и отпугнуть более робких от оперативной помощи. Отсюда у сельского хирурга более ревнивое отношение к своему % смертности, чем у хирурга городского; для городских больниц немножко больший, немножко меньший % смертности не имеет значения. Городское население не взвешивает таких событий на скрупулезных весах всеобщего сватовства. Само собой, во всем есть мера, и эта деревенская ревность не должна иметь ничего общего с эгоистическим опасением «испортить статистику», которое покупается интересами больных и которое в гораздо большей степени присуще хирургу города.

Считаясь с предрассудками деревни, приходится, к сожалению, отказываться от патолого-анатомических вскрытий. В последние годы в этом отношении, впрочем, наметился некоторый сдвиг, и легче получить согласие на вскрытие, а т.-к. советское законодательство дает врачу право вскрытия, при наличии серьезного научного интереса, даже помимо воли родных, то нужно признать, что настала пора при каждой участковой больнице построить просторную, светлую, отапливаемую секционную, снабдить соответствующим инструментарием, а также посудой для хранения ценных пат.-анат. препаратов.

Согласно декрета советской власти, в свое время были сняты иконы в палатах. Это произошло совершенно незамеченным. Но дело сложнее с исповедью у умирающих, отказать которым в мнимом для нас, но совершенно реальном для них, утешении невозможно.

6.

Излюбленными способами первой помощи при ранениях у крестьян являются прикладывание земли, паутины, листка алоэ, за сыпка сахаром, заливка лаком. Нарывы лечатся печеным луком, лепешкой из хлеба с медом. Крепко держится вера в силу вытяжного пластыря, которого тщетно просят крестьянки у врача, избегая разреза. Чуваши, народ когда-то лесной (теперь леса вырублены), большие мастера по дереву и ловко изготовляют самодельные деревянные бандажи для удерживания грыж, прикручивая их веревками с хитрой системой перекрестов и узлов. Большие, обременяющие больных тяжестью, грыжи нередко подвешиваются на сшитой концами холстине, которая перекидывается через плечо. В одном случае туберкулезной эретической язвы на левой ключице больной, мальчик лет 14, сплел из прутиков перекрытие в виде пологого свода и приладил его над язвой. При переломах трубчатых костей у чуваш в большом ходу шины из липовых лубков, которые прекрасно фиксируют сломанную конечность, охватывая ее в виде легкого пружинящего цилиндра. Этим путем они достигают очень хороших результатов, особенно при переломах плечевой кости. С переломами предплечья дело обстоит хуже, т.к. они не догадываются установить кости предплечья в параллельном положении и получают ограничение супинации. Упомяну о поразительном случае излечения от бородавок, которые в несметном количестве покрывали руки 40 летнего крестьянина, вылечившего их ваннами из настоя болотной травки. Он показывал мне эту травку, которая оказалась одним из видов ситника. При кровотечениях, укусе змей, зубной боли применяются заговоры, формулой которых я не интересовался, полагая, что это дело не столько медика, сколько этнографа. Оспаривать многочисленные факты, свидетельствуемые очевидцами-мужиками, что после (и даже вследствие) заговора действительно останавливалась кровь, утихали боли и т. п., было бы неумным упрямством. Фактов переупрямить голым отрицанием невозможно. А-приори такой рефлекс с психики на симпатическую нервную систему вполне воз3-можен и закономерен, хотя бы сам крестьянин и вкладывал сюда мистическое и таинственное содержание и противопоставлял заговор научной медицине, как силу особого порядка. Действенность такого рефлекса обусловлена именно наличием веры в заговор; вот почему у человека просвещенного заговор не действует. Поскольку крестьянин лишен света науки и поскольку от заговора он получает реальную пользу, постольку он оказывается прав, прибегая к содействию знахаря. И если мы хотим успешно бороться с знахарством, - а мы этого хотим, - то не должны ограничиваться «словесностью», но должны реально осуществлять действительную общедоступность и действительную квалификацию всех видов медицинской помощи на селе. «Мужик словам не верит, и хорошо делает, что не верит», - говорил В. И. Ленин в одной из своих речей.

7.

Когда сельский хирург завоюет доверие широких масс, то работа его растет из года в год, а радиус влияния его лечебницы все увеличивается. Для иллюстрации привожу свои цифры. Числа оперированных стационарных больных с 1918 по 1925 г. таковы: 324, 678, 742, 810, 780, 715, 858, 815. Даже годы гражданской войны, довольно остро переживавшиеся в наших краях, не могли нарушить этого возрастания. Радиус влияния лечебницы увеличился с 50 до 120 верст и более. В конце концов создается такое положение, что спрос постоянно превышает предложение, и перед хирургом встает вопрос о максимальном уплотнении своей работы в пределах штата коек и материально-финансовых средств. Вступает в свои права самая жестокая политика экономии везде и во всем, особенно экономится каждый койко-день. Среднее число дней, приходящихся на одного больного, прогрессивно падает: в моей работе оно упало с 20,5 в 1918 г. до 9,5 в 1924 г. При отборе больных отдается преимущество острым перед хрониками. Больные с костным тбк, если дело только не идет об ампутации, совсем не принимаются. Хронические остеомиэлиты выдерживаются в б-нице после операции только до образования прочного грянуляционного вала и выписываются для амбулаторного лечения или переводятся в участковые больницы. После искусст. аборта больные выписываются обычно через сутки; изредка операция делается и амбулаторно. Экономя перевязочный материал, мы отказывали в приеме больным с гнойным плевритом, а оперировали их амбулаторно и на другой день отпускали домой, давая совет перевязываться тряпьем, вываренным в щелоке. Нами прослежены 3 таких случая, окончившиеся полным выздоровлением. Отказ в приеме гнойных больных, кроме того, диктуется и опасением за асептическое течение ран у чистых больных. Таким образом, интересы этих двух групп больных приходят в столкновение, которое можно разрешить только устройством специального гнойного барака, с особым обслуживающим персоналом, при обильном снабжении перевязочным материалом. Чистая хирургия берет материала очень мало; так большая часть операционных ран протекает под полоской марли, приклеенной импровизированным мастизолом. Кроме того, экономия материала достигается заменой гигроскопической ваты лигнином (правильнее-алигнином) при перевязке ран с обильным отделяемым. Гигроскопическая вата, вырабатываемая в настоящее время, гигроскопична только по названию, а в действительности свободно плавает на воде любое количество часов. Но даже вату прежней выработки лигнин во много раз превосходит своей гигроскопичностью и пропитывается раневым отделением на все 100%, тогда как вата всегда впитывает островками, не сплошь.

Прежде, когда мы были побогаче, мы этими соображениями не занимались и выкидывали в камин все снятые повязки, а при теперешней бедности мы выщипываем из них сухие клочья и вновь пускаем в оборот. Процедура весьма непохвальная с хирургической точки зрения, но... «нужда скачет"... Бинты также служат по несколько раз, переходя из больницы в прачечную и обратно. Современная гигроскопическая марля также плохо очень обезжирена и для хирургических целей непригодна. При злободневном лозунге улучшения качества продукции пора бы Медторгу обратить свое внимание на правильную выработку перевязочных материалов, а также на способы их упаковки и перевозки, т.к. на местах нередко получается материал, загрязненный и замазанный до последней степени. Недостаток шелка заставил почти всюду хирургов перейти на обыкновенную хлопчатобумажную нитку, которая оказалась удовлетворяющей всем требованиям. По своей ровности, прочности, отсутствию кручения, общедоступности нитка является очень удобным швейным материалом. Кэтгут, которого большой запас мы получили от АРА, применяется только на слизистой желудка и кишок.

Очень остро стоит перед сельским хирургом вопрос о снабжении инструментарием. Городские хирурги, стоящие ближе к власть имущим, конечно, имеют возможность легче удовлетворить эту нужду, т.к. в порядке разверстки львиная доля до сих пор, как правило, застревала в губернском городе, а до деревни доходили рожки да ножки. Свободная же продажа была стеснена суровой политикой Внешторга, для которого высший закон - активный баланс. Изделия павловских кустарей и примитивны и плохи.

Пришлось самому превратиться в монтера и чинить все старье: подтачивать стертые кремальеры, точить ножи и ножницы, паять клепать и проч. Инструменты, давно износившие свой блестящий никелевый мундир, стали похожи на принадлежности кухонного хозяйства. Весной 1925 г., обегав все магазины Ленинграда, я нашел единственный жом Гразера, и то за 50 руб. Полагая, что голос хирургического Съезда мог бы оказать некоторое влияние на смягчение политики Внешторга в области ввоза хирургических инструментов, я подал в президиум XVII съезда мотивированное предложение поставить этот вопрос на обсуждение съезда, но президиум остался глух... Сытый голодного не разумеет.

Хирургу, работающему в деревне, не приходится и мечтать о рентгене, цистоскопах, лаборатории и пр. технических достижениях современной хирургии.

Парой рук и парой глаз почти исчерпывается вся его диагностическая аппаратура. В такой обстановке, разумеется, не приходится задаваться систематической научной обработкой клинического материала, и самое большее, что позволяет время, это вести краткие истории болезни, отмечая в них основные черты заболевания, особенности операции и послеоперационного течения.

Не избалован деревенский хирург искусной ассистентурой. Опытных хирургических сестер и фельдшериц в деревню не заманишь. Приходится брать совершенно неподготовленных и самому готовить из них более или менее толковых помощниц. Почти все операции проводятся с одной помощницей (не считая хлороформатора), исходя из правила: чем меньше рук, тем меньше опасности инфекции. А кроме того, каждый лишний помощник - это лишний стерилизованный халат, лишний расход стерильной воды, более частая стерилизация, больший расход дров, мыла и рабочей силы.

Самый выбор оперативной методики не ускользает от влияния заботы о сбережении времени. Напр., паховые грыжи я издавна делаю по способу Ру, требующему в два раза меньше времени, чем Бассини, и не уступающему в смысле прочности достигаемых результатов. Для чревосечения обычен разрез по белой линии, которым вскрывается полость живота в полминуты и который, вопреки распространенному мнению, дает послеоперационные грыжи не чаще, чем другие способы. Я в своей практике имел грыжу только в случаях, производимых с тампонадой. В косметических преимуществах Пфанненштиля деревня не заинтересована. При большой хирургической работе, особенно для типических операций, естественно, вырабатывается большая быстрота в работе. У меня, напр., задняя г.-э. по Гаккеру с тремя рядами швов на соустьи и 3 этажами на брюшную стенку берет 25-30 минут; паховая, неущемленная грыжа от 8 до 10 минут, брюшина шьется непрерывно; апоневроз иглой Ревердена отдельными швами, которые крепче держат и легче отходят в случае нагноения; кожа непрерывно. Гемостаз очень тщательный. Замечу попутно, что быстрота оперирования достигается не спешкой и поглядыванием на часы, а рационализацией всей работы, стандартизированием техники основных хирургических приемов, каковы разрез, перевязка сосудов, шов; не работа вдвоем, а работа в четыре руки. Больные после грыжесечений и лапаротомии обычно оставляют лечебницу на 10-й день.

При всем превосходстве функциональных методов лечения переломов применение их в сельской больнице наталкивается на присущие ей препятствия: отсутствие аппаратуры, слабость контроля и пр. Поэтому ходовым способом остается неподвижная повязка, чаще крахмально-шинная, чем гипсовая. Только при переломах в верхней трети бедра мы применяем гвоздь Штейнмана с вытяжением в соответствующем напряжении.

Все операции, требующие длительного, последовательного долечивания с применением гимнастики, массажа, электро-терапии (оп. Ферстера, Ольби и т.п.). тем самым исключаются из круга работы сельского хирурга. Несмотря на свою кажущуюся простоту, мало пригодны и все виды раздражающей терапии (парентеральное применение чужеродного белка, скипидара и т.п.), так как для правильного применения и учета результатов не хватает внимания для наблюдения за характером и степенью общей, очаговой и местной реакции в каждом случае. Необходимость и в то же время невозможность контроля кровяной картины контроля кровяной картины при лечении тбк. По Грекову тоже тормозит широкое применение его среди врачей, склонных отдавать себе научный отчет о своих действиях.

8.

Очень важной особенностью работы сельского хирурга является обязательное и ежедневное совмещение большой хирургии с амбулаторним смешанным приемом, и это обстоятельство накладывает на него вдвойне императивную обязанность «воздержания», предохранения от загрязнения, как своих рук, так и рук ассистирующих сестер. Поэтому вся работа в амбулатории выполняется с пинцетами в руках. Все инструменты, пришедшие в соприкосновение с больными, тотчас же бросаются в стерилизатор и кипятятся в 1%, едком натре. При исследовании через влагалище в прямую кишку, за отсутствием резиновых пальцев, подногтевое ложе плотно набивается мылом, которое гораздо лучше вазелина предохраняет руку от инфекции и само потом легко смывается водой. В случае застревания крови под ногтями и в кожных складках, руки протираются кусочком марли, обильно смоченным перекисью водорода. Прекращение выделения пузырьков газа показывает, что подногтевые пространства стали чисты.

Опыт научил меня, что, строго соблюдая пинцетный способ пере вязок, можно не очень или вовсе не бояться рожи, которая переносится только контактно. Мне месяцами случалось выдерживать (в отдельной палате) случаи послеоперационной рожи и не видеть случаев внутри-больничного заражения, но перевязки в этих случаях я никому не доверял и делал всегда сам.

Хотя в Ядрине существует участковая больница с отделениями терапевтическим, инфекционным и родильным, но приучить сельское население к строгому разграничению приема по специальностям дело безнадежное, и потому мой «хирургический» прием сильно разбавлен «чужими» больными. С одной стороны, это очень неприятно, т-к. отнимает лишнее время и труд, а с другой в этом есть своя положительная сторона. С каждым годом так называемые «пограничные области» между хирургией и прочими клиническими дисциплинами расширяются, и не только больному, да еще деревенскому, но и самому врачу трудно разграничить больного хирургического от терапевтического. Поэтому смешанный прием дает хирургу гораздо больший простор для отбора оперативных случаев. Передача амбулатории в руки врача-ассистента была бы очень полезна для углубления стационарной работы, но практически это совершенно неосуществимо, так как деревенский больной ищет помощи у определенного врача.

Больной, приехавший верст за сотню, прежде чем начать рассказ о болезни, нередко осведомляется: «ты, что-ли тут коренной-то доктор?» Хотя рядом с приемной имеется комната, где можно было бы устроить отдельную перевязочную, все амбулаторные перевязки и пособия производятся в той же приемной. При таком расположении вся работа вспомогательного персонала проходит под непосредственным контролем и наблюдением врача. При отдельной же перевязочной перевязки фактически передаются в руки фельдшера или сестры. Одна из комнат амбулатории сплошь выкрашена в темно-индиговый цвет, а окно снабжено тяжелой черной суконной занавесью, так что она мгновенно может быть превращена в темную комнату для офтальмо-ляринго-отоскопии. Эта же комната при отдернутой шторе служит для гинекологических исследований и вообще для более подробного расспроса и осмотра.

Весь строй амбулаторной работы, под давлением стимула «береги время», сложился в такую систему, при которой не пропадает зря ни одной минуты. Сработанность, разделение труда, понимание друг друга без слов дает возможность и большую работу вести скоро и без сутолоки. Рецептура, поскольку без нее не обходится и хирург, проста и однообразна, почти шаблонна, что, впрочем, в значительной степени носит вынужденный характер, так как каталог сельских и уездных аптек сокращен до последней степени. Совет и наставления больному даются не общими фразами, а конкретно, ясно, отчетливо и громко, дабы не вызывать переспросов, к которым и без того так склонно крестьянство.

На каждого больного ведется амбулаторная карточка (личная), на которую заносятся все его посещения в течение года, ход бо-лезни, лечение. Такая карточка, сохраняя для врача преемственность мысли о каждом больном (которая без того утрачивается), имеет огромное значение для рационализации амбулаторной работы. Среди сельских врачей очень распространено мнение о бессмысленности амбулаторной работы, похожей будто бы на толчение воды в ступе. Мнение это обычно подкрепляется убедительным арифметическим расчетом: 150 больных в 5 часов, по 2 минуты на каждого. Можно ли в две минуты расспросить, исследовать и назначить правильное лечение больного?.. Расчет верен, и все же поводы для такого пессимизма чрезвычайно преувеличены. Тот, кто опирается на личную карточку, сумеет оценить свою амбулаторную работу более объективно и отдать ей должное. Не нужно забывать и того, что множество больных с конъюктивитами, трахомой, кариэсом зубов и т. п. берут на себя одну четверть - ½ минуты внимания врача; таким образом, для более сложного случая набегает экономия в 5-10 минут. Кроме того, выручает и тактика: в базарный день не грех дать больному, живущему близко, не разобравшись в диагнозе, какое-ни-будь индифферентное средство с советом явиться через 2-3 дня для повторного осмотра, а дальнему больному отдать больше времени и внимания. Если принять, наконец, во внимание массу хирургических пособий, оказываемых в амбулатории (разрезы, удаление инородных тел, промывание ушей, извлечение зубов, операции на веках, вливание новарсенобензола, зондирование слезно-носовых ходов, подбор очков, внутригортанные смазывания, перевязки и проч. и проч.) то от надуманного амбулаторного нигилизма не останется никаких следов.

Продуктивность амбулаторной работы растет с ростом доверия к врачу, о чем я уже говорил выше, касаясь вопроса о суггестивности крестьянского населения.

9.

Амбулаторный прием в заведываемой мною лечебнице был установлен ежедневно, кроме четвергов, воскресений и праздников, Четверги предполагалось отдать более крупным операциям, воскресенья отдыху, но жизнь спутала все планы. Чтобы прооперировать 800 человек за год, пришлось оперировать ежедневно, не исключая и воскресений, во избежание затора, пробки от скопления больных, ожидающих операции. А терять время на ожидание крестьянину „не способно". Операции больным делаются обычно через день после поступления, а более легкие - и на другой день. Не могу не отметить, что эта воскресная работа в течение многих лет ведется коллективом моих сотрудников без возражений, без отказа, без какой бы то ни было компенсации, единственно в силу развитого чувства трудовой дисциплины и сознания важности выполняемой работы.

Для коечного лечения принимаются исключительно те больные, которые требуют оперативной помощи; общехирургические, гинекологические, глазные и проч. Все больные при приеме обязательно получают мыльную ванну и подвергаются санитарной обработке. Мужчины стригутся машинкой, у всех снимаются кресты, висящие на грязнейших гайтанах, отбираются табачные кисеты и трубки, вымытые, переодетые больные направляются в верхний этаж, в палаты. Никаких вещей, подушек, одежды брать в палаты не позволяется. Посетители допускаются только два раза в неделю, по средам и субботам от 1 ч. до 5 часов. Всякая передача продуктов допускается только через заведывающего хозяйством. В лечебнице строго ведется 24-часовое безотлучное дежурство фельдшера или сестры и сиделки или санитара. К сожалению, дать после дежурства законный суточный отдых не представляется возможности за крайним недостатком персонала и беспощадной жесткостью местного бюджета.

Научной литературой сельский хирург не снабжается, а уровень зарплаты сельских врачей не позволяет им роскоши выписывать медицинские журналы и газеты за свой счет. Удивительно ли, что врачи не идут служить в деревню... В той деревне, которую я вижу перед глазами, молодые врачи обречены на рецидив медицинской безграмотности.

При большой перегруженности лечебницы, прогул коек достигает в ней до 30%. Это объясняется сезонным характером деревенской работы. Вынужденное бездорожье в периоды осенних дождей, ледостава, вскрытия рек отрезывает по месяцам лечебницу от отдаленных волостей Чувашской Республики, лежащей по ту сторону Суры, и создают периоды относительного безделья.

Ежегодно на месячный период сельских работ (сенокос, жатва), с 15 июля по 15 августа, лечебница закрывается для частичного ремонта, а главное для того, чтобы палаты проветрились, отдохнули от больных, разгрузились от тех запасов инфекции, которые как никак за год успевают кумулироваться во всей больничной обстановке; всем служащим одновременно этот месяц зачисляется в отпуск; а так как большинство из них местные крестьяне, связанные с землей, то они очень ценят этот отпуск, позволяющий им управиться с горячими работами. Для населения же этот месячный перерыв проходит совершенно безболезненно, т.к. крестьянству в эту пору не до лечения, и посещаемость во всех лечзаведениях в это время всегда резко сокращается. Я придаю этому месяцу „отдыха" здания большое значение и в смысле сохранения больничной асептики.

Подготовка больных к операции обычная, с тенденцией к упрощению. Напр., прежде перед каждой г-э. обязательно промывался желудок. За отсутствием зондов, мы вынуждены были заменить промывание суточным голоданием накануне операции. Теперь больному только не дают ужина. Ничего худого от такого упрощения я не видал. Как правило, накануне давалось слабительное. Сейчас, по совету американцев, пробуем ограничиться клизмой накануне. Послеоперационный период стал протекать как будто легче; реже рвота.

Стерилизация перевязочного и швейного материала и белья производится в большом горизонтальном, вделанном в стену, автоклаве текучим паром при 137° С. в течение 20 минут. Стерилизация воды для мытья рук при 120° С. Система установки принадлежит П. Ситковскому (Хирургия том XXXI), выполнение-фирме Погонышев и К-о. Установка работает в течение 10 лет без перебоев, без отказу и почти без ремонта и заставляет с чувством признательности вспомнить скончавшегося Д. А. Погонышева, доброго друга многих сельских хирургов центрального района СССР. Чувствуя себя очень прочно в отношении асептики, при наличности такого оборудования, я редко прибегаю к дренажу и турунде. Руки после 5-минутного мытья мылом и щеткой обрабатываются 100% спирттаннином по Заблудовскому. Будучи вполне удовлетворен этим способом и не испытывая недостатка в спирте, я как-то не склонен менять его на рекомендуемый проф. Покотило 5% водный раствор таннина.

Обработка опер. поля по Гроссиху; у маленьких детей и на лице-спирт-таннин.

10.

Как из жизни, так и из литературы нам хорошо известен тип старого земского врача. Идеалист, народник, он шел в деревню, чтобы уплатить долг интеллигенции народу. В недрах классового земства он создал земскую медицину, которая на Дрезденской выставке завоевала всеобщее признание. Мы отнюдь не собираемся петь панегириков земской медицине; для этого мы слишком хорошо познали на собственной шкуре все ее шипы и терния, но кое-что было сделано, и это было сделано земским врачем - третьим элементом-не-смотря и вопреки классовому отпору земских зубров. За последние годы советская медицина нередко противопоставляется земской, как полная ее противоположность, как некое откровение нового профилактического завета. Заявление чрезвычайно симпатичное по проникающим его чувствам, но правильное ли? Как коммунизм в целом может развиться только и единственно на базе развитого капитализма, используя все его научные, технические, культурные и организационные достижения, так и советская медицина, небольшой участок коммунистического строительства, могла возникнуть только на подготовленной базе земской участковой сети, в порядке диалектической преемственности, наследуя все ее достижения, восполняя плюсы и устраняя минусы. В частности и квалификация медицинской помощи, под которой обычно мыслилось усиление хирургии на селе, была заложена руками земских хирургов и местами дала хорошие всходы. Чему же была обязана таким развитием сельская хирургия, посеянная на каменистой почве помещичьего земства? Она была обязана этим исключительно заботливому уходу земского врача, этого слишком раннего предтечи советской медицины, его личному подвигу, его идеализму, его готовности отдать свои силы на служение народу. „Идеализм" типичного земского врача не нужно смешивать с тем философским идеализмом, который на наших глазах и вполне законно опорочен всем ходом мировой истории, нет, его „идеализм был морального и отчасти эстетического порядка, как действенный порыв к созиданию какой-то новой, красивой жизни, в которой воссияют Истина, Добро и Красота бок-о-бок с Братством, Равенством и Свободой. Представления об этой жизни, а еще более о путях, к ней ведущих, нужно признать, были у них путаные и ребячески наивные. Вспомните астровскую утопию о лесах, в которых через 200 лет будет прогуливаться счастливое человечество. Октябрьская буря смела все утопии. В области миросозерцания советскому врачу заимствоваться у коллеги-земца нечем, но позаимствоваться у него действенным горячим порывом к беззаветной работе на ниве народной и советскому врачу не вредно. Материализм Маркса и Энгельса дает достаточно простора для проявления такого идеализма без риска впасть в логическое противоречие.

11.

В городах, в условиях клинической и лабораторной обстановки, на ряду с непосредственной задачей хирурга лечить больных, развивается, а иногда и доминирует над ней исследовательская, научная обработка проходящего через лечучреждение «материала». Деревня, в силу выясненных выше условий, ограничивает деятельность хирурга только задачами лечения. А для хирурга, влюбленного в свою хирургию, такое самоограничение является очень тяжелой и досадной помехой на пути к гармоническому развитию и усовершенствованию. Отсутствие литературы, лаборатории, секционной, точных измерительных аппаратов, времени, средств, все это замыкает мысль сельского хирурга в круг ежедневной практической работы.

Работая в одиночку, не имея квалифицированных помощников, которые могли бы его заменить, деревенский хирург вынужден, как зеницу ока, оберегать целость своих рук. Пустяшная царапина, нарыв на неделю останавливают всю оперативную работу учреждения. Поэтому ему приходится отказываться даже от тех удовольствий, какие может предоставить деревня, от охоты и рыбной ловли, а также от садоводства и огородничества, т.к. все эти занятия всегда сопряжены с опасностью поцарапать руки, испортить кожу задрать заусеницы, загрязнить подногтевые пространства.

При отсутствии общества, товарищеского общения, культурных развлечений жизнь деревенского хирурга превращается в род вынужденной аскезы.

Роль личности врача всюду имеет большое значение, а в деревне в особенности. Деревенский пациент, в достаточной степени напуганный всяким начальством (увы, не исключая и советского, т.к. дурные навыки военного коммунизма еще дают знать о себе в деревне), и к врачу подходит сначала с опаской, и дружеское обращение, шутка, сочувственный тон для него очень ценны, т.к. сразу развязывают взаимоотношения. «Сурьезных» докторов деревня не любит. Хирургическая больница есть по преимуществу место физических страданий, где идут жестокие схватки в борении живота со смертью, невольно подавляющие жизненный тонус больных. Кому же, как не хирургу, вносить в эту сумеречную атмосферу светлые лучи надежды и ободрения? Обязательный утренний и вечерний обход больных индивидуально обращенным к каждому больному вопросом о его самочувствии имеет огромное психическое и лечебное значение. Во время обхода умелой шуткой, словом ободрения удается иногда смягчить страдания больного успешнее, чем шприцем морфия. Больные и сами замечают это и нередко заявляют: «Целый день живот болел, а ты пришел, пощупали как рукой сняло». В этом, конечно, нет ничего удивительного, т.к. нам известно, что существуют боли психогенного характера, которые и возникают и разрешаются в сфере психических процессов. Чрезмерная «сурьезность» врача для разрешения таких болей, конечно, качество непригодное, по крайней мере в отношениях к больному крестьянину и крестьянке. Крестьянские ребятишки, видя отовсюду ласковое и теплое отношение, быстро покидают свою угрюмость, привыкают к больнице и ее режиму и не мало оживляют своей болтовней больничную атмосферу. Впрочем, нужно заметить, что, переступая порог палаты, даже солидные мужики, бородачи, подавленные непривычной чистотой палат, строгим порядком жизни и серьезностью проходящей на их глазах работы, теряют свое «хозяйское» я и по своему поведению начинают напоминать маленьких детей. Такое психическое перерождение является полезным фактом в успешности лечения; поэтому больные в их собственных интересах должны быть дисциплинированы. Для этого их не нужно обременять излишними и неисполнимыми требованиями, граничащими с сухим и слепым формализмом, но те разумные требования, которые предъявляются, должны предъявляться строго и требовательно. Таковы, напр., все требования относительно соблюдения чистоты, неприкосновенности повязки, невставания с постели без разрешения, подчинения дежурному и т. п. Вообще наличие разумной власти должно постоянно чувствоваться в хирургической больнице и персоналом, и больными, и посетителями. Взаимоотношения хирурга со всеми служащими в б-це также имеют не малое значение для правильной постановки хирургической работы.

В этом отношении требуется, впрочем, очень немногое.

Нужно, чтобы все служащие видели во враче прежде всего товарища, а потом уже начальство, но при условии, чтобы эти товарищеские отношения не покупались ценой принижения врача до расхлябанного панибратства, амикошонства с подчиненными (бывает и это), при котором теряется уважение к врачу. Организация месткомов, адмхоз. и производсовещаний дает в руки врача-товарища могучий рычаг для улучшения и подъема всей работы лечучреждения. Нужно сказать, однако, что полное проявление их мощи есть дело будущего; в настоящее же время эти недавно родившиеся организационные формы еще слишком слабы, развитию их мешает и их новизна и пассивная косность крестьянского населения, придавленного грузом хозяйственной нужды. Некогда мужику вникнуть от души в вопросы здравоохранения, не до того ему, «своих» дел по горло. Крестьянский же актив еще очень мал, и его рвут, можно сказать, на все стороны.

Больные очень ценят, когда видят, что врач помнит их историк болезни. Упомнить всего при быстрой смене больных, конечно, не возможно, но тут-то и выручает ведение историй болезни. При краткости записей, это дело отнимает от 10 до 20 м. в день. Анамнез собирается и записывается врачем-стажером, а данные объективного исследования, описание операции и дальнейший ход болезни записиваются мной. Вырабатывающаяся таким путем привычка формировать кратко суть каждого случая имеет большое значение и в смысле выработки метода клинического мышления, которое деревенскому хирургу, увы, заменяет все: и рентген, и микроскопию, и бактериологию, и химию, и многое другое. Тому же расширению клинического кругозора содействует и амбулаторная карточка. К сожалению, я не могу ввести поселенно-посемейных записей, т.-к. моя лечебница, как специальная, участка не имеет и обслуживает район с радиусом около 100 верст. Для участкового же хирурга такие записи раскроют пути развития, социальной и бытовой заболеваемости и дадут много ценных данных по изучению генетики населения.

Вопрос, который стоял у самого начала развития сельской хирургии, кем - должен быть участковый врач: энциклопедистом или специалистом, и - доселе не сходит со сцены, судя по газетным отчетам о 1 Всесоюзном съезде участковых врачей и вик'ов. Если этот вопрос изъять из плоскости принципиальных рассуждений, а рассматривать в условиях конкретной действительности, то он утрачивает всю свою сложность. Никто не может отрицать, что крестьянин совершенно так же нуждается и имеет совершенно такое же право на самые совершенные виды специальной медицинской помощи, как и житель города-пролетарий и служащий. Но т.-к. дело осуществления этого бесспорного права есть вопрос реальных возможностей, для разрешения которого потребуются десятилетия, то ясно, что в пределах этого переходного периода участковому врачу нужно продолжать оставаться энциклопедистом, что, впрочем, не помешает ему частично углублять излюбленную отрасль. Пример такой работы нам подают многие земские врачи, которые параллельно многообразной участковой деятельности находили возможным развивать и большую специальную работу по хирургии, гинекологии и глазным болезням (Хрущов, Архангельская, Корженевский, Бирштейн, Горохов, Александров и мн. др.).

12

В качестве логических выводов из предыдущего следует, что и медицинское образование этого переходного периода должно быть приноровлено к подготовке этого типа, наиболее способного удовлетворить нужды современной деревни, которая долго еще будет поглощать большую половину выпускаемых врачей. Ранние уклоны в специализацию с этой точки зрения должны быть признаны неправильными. Университетский концентр медицинских знаний в целом должен быть равномерно усвоен каждым оканчивающим врачем, как безусловный минимум общего мед. образования, который подкрепляется в практических частностях годом стажирования. Вступив после этого на путь самостоятельной участковой работы, молодой врач будет учиться приложению своих знаний к жизни.

Только в процессе этой самостоятельной работы для него по-настоящему уяснятся и его специальные склонности, выявятся слабые места, возникнут многие частные вопросы. Это значит, что для него наступило время научной командировки, в которой он уже сознательно и по собственному выбору будет пополнять свое образование и возвратится в участок с первым углублением в намеченной специальности. Ряд таких командировок, не изолируя врача от общей участковой работы, выработает из него изрядного специалиста с достаточной квалификацией.

Большим минусом в деле клинического преподавания является то обстоятельство, что наша профессура не знает и не представляет себе во всех конкретных подробностях форм, условий и запросов участковой сельской работы; не знает того, каким преимущественно научным и практическим багажем нужно снарядить будущего врача для его участковой работы. Современное клиническое преподавание слишком академично, а бывает и так, что клиника больше служит профессору, удовлетворяя его научно-эгоистические интересы, чем работающим в ней студентам. Клиника впадает в крайности лабораторно-экспериментального уклона, абсолютно не применимого в деревне. Клиника забывает, что будущего молодого врача она должна научить ставить диагноз без помощи многочисленных диагностических кабинетов и лабораторий, которых в деревне нет и не будет долго. Лабораторный уклон слишком глушит клиническую мысль, утрачивающую былую остроту логического анализа (Труссо, Боткин, Захарьин, Остроумов). Еще лет 20 тому назад клиники Троянова, Трахтенберга, Тилинга давали приезжавшим к ним деревенским хирургам то, что они могли увезти с собой и применить непосредственно к работе в деревне. Современные клиники покажут врачу способы функциональной диагностики, антропометрические приемы изучения конституции, определение эндокринной формулы, лечение ионтофорезом, радием и т. п.

Все очень поучительно и очень интересно, но... совершенно неприложимо в условиях сельской работы.

Отрыв клиники от участковой больницы существовал раньше, существует и теперь и все увеличивается. Не пора ли осознать его результаты и попробовать повернуться «лицом к деревне»?

Поскольку вся современная медицина в своем научном развитии вступила на путь эксперимента, постольку ее потребности, разумеется, должны быть удовлетворены расширением сети научно-исследовательских институтов, клиника же должна выполнять свою прямую задачу: подготовку таких врачей, каких требуют интересы масс.

Я уже касался однажды в печати (Вр. Д. 1923 г.) вопроса об эволюции всесоюзных хирургических съездов, которые, повинуясь голосу науки, дают все возрастающее количество докладов по экспериментальной хирургии. Сельскому хирургу на таких съездах нечем «поживиться». Против этой, вполне естественной, эволюции съездов возразить нечего: она законна, но не менее законны и предъявляемые к Съезду требования сельских хирургов. И мы видим, что эти игнорируемые всесоюзными съездами требования вызвали за последние годы к жизни ряд провинциальных областных хирургических съездов (Одесса, Тифлис, Ростов, Харьков, Баку), которые проходят с гораздо большим интересом, подъемом и оживлением, чем съезди всесоюзные. Хирурги деревни, встречаясь здесь с хирургами кафедры в скромной обстановке, без стеснительных помех чрезмерной торжественности, не изнемогая под лавиной докладов, уснащенных простынями таблиц, не только обогащают свой научно-практический опыт, но и отдыхают душой в действительно товарищеской атмосфере съезда. С грустью приходится, констатировать, что Поволжье в этом отношении очень отстало. 1-й Поволжский съезд, состоявшийся в Казани в 1923 г., до сих пор остается первым и последним. Казань, Саратов, Астрахань, Пермь, — 4 медицинских факультета конкурируют между собой в равнодушии к этому живому и насущному делу.

13.

На 1-м Обл. съезде хир. левоб. Украины обсуждался вопрос об организации хирургической помощи на селе по докладам Бурксера и Мещанинова. Ввиду важности и сложности вопросов, на Съезде была избрана Комиссия для проработки его к следующему съезду.

Вопрос о сельской хирургии, действительно, вопрос очень большой и важный, а между тем, как это ни странно, никто до сих пор не знает, что представляет из себя сельская хирургия. Где количественный и качественный итог ее деятельности... Где те цифры, в которых выражается ее суммарная работа в прошлом и в настоящем... Где общие формы хирургической отчетности... Где обработка материала, проходящего через ее руки... Такое положение должно быть изжито, и чем скорее, тем лучше. Нужно взять на специальный учет все лечзаведения, б. м. приспособленные к хирургической работе, всех врачей, занимающихся хирургией, выработать формы отчетности, упорядочить дело инструментального снабжения, облегчить получение специальной литературы и проч. и проч.

Мы, сельские хирурги, беспрекословно признаем приоритет профилактического направления в деле народного здравоохранения, но ведь „доки солнце зійде, роса очи виїсть"... До восхода солнца еще далеко. Еще только чуть-чуть заалелась розовой полоской утренняя заря профилактики. А пока, в предрассветных сумерках настоящего, хирургия еще нужна, еще поживет. И пока она живет, она нуждается и вопиет о своей организации.

Полная статья на сайте: