Тройной негативный рак молочной железы(ТНРМЖ) – это собирательный термин, которым называют опухоли молочной железы, у которых нет рецепторов эстрогена (РЭ), рецепторовпрогестерона (РП) и рецепторов эпидермального фактора роста (HER2), т. е. нет никаких точек приложения для гормонального или анти-HER2 таргетного лечения. На сегодняшний день основным методом лечения трижды негативного РМЖ является химиотерапия. Это заболевание ведет себя более агрессивно, чем другие виды РМЖ.
Статистика трижды негативного рака молочной железы:
В РФ новый диагноз РМЖ ежегодно ставят 74.490 женщинам (2019).
Трижды негативный рак молочной железы – этот диагноз получают 12–17% заболевших раком молочной железы женщин в мире, что составляет более 200.000 случаев в год.
По сравнению с гормон-положительным РМЖ рак груди трижды негативный чаще диагностируется у женщин моложе 40 лет.
Факторы риска трижды негативного РМЖ:
- Положительный статус мутаций BRCA – он обнаруживается у 20% пациентов с тройным негативным РМЖ, поэтому любой пациент с трижды негативным РМЖ младше 60 лет должен пройти тестирование на гены предрасположенности BRCA.
- Раса – несколько демографических исследований показали, что афроамериканские женщины имеют более высокий риск трижды негативного РМЖ по сравнению с белыми женщинами.
- Пременопаузальный статус – в период пременопаузы частота диагностики трижды негативного РМЖ выше, чем в постменопаузальный период.
- Другие факторы: ожирение и молодой возраст первой беременности связаны с повышенным риском трижды негативного рака молочной железы, в то время как грудное вскармливание и несколько родов (более одних) снижают риски.
Классификация трижды негативного рака молочной железы:
Почему важно заглянуть в этот темный лес с непонятными словами, баллами и процентами? Да потому что любая пациентка с диагнозом РМЖ будет классифицирована в одну из этих групп, так что надо понимать, что за этими странными словами стоит.
Первое и главное – трижды негативный РМЖ не является единым заболеванием, а объединяет множество подтипов с выраженной гистопатологической, молекулярной и геномной неоднородностью. Молекулярное разнообразие трижды негативного РМЖ может помочь выявить новые пути, способные стать терапевтическими мишенями.
Второе: все базальные раки – трижды негативные, но не все трижды негативные – базальные. Странная формула, но она не так сложна, как кажется.
Типы трижды негативного рака молочной железы:
Новая, актуальная классификация Burstein et al, Clinical Cancer Research, 2015
Люминальный LAR
Люминальный LAR (подтип ТНРМЖ с экспрессией рецепторов андрогенов) – не совсем трижды негативный, но и не позитивный
- люминальный А+В;
- HER2-обогащенный 1+;
- чувствительность к химиотерапии хорошая;
Базальный
- базальноподобный (БП);
- с низкой экспрессией клаудина.
Факторы прогноза трижды негативного РМЖ:
Уровень TILs (уровень опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов) – это важный фактор для прогнозирования течения болезни. Чем выше TILs – тем лучше прогноз.
Особенности трижды негативного РМЖ:
Чаще встречается у молодых женщин и носительниц BRCA+ мутаций.
30% прогрессируют в первые годы после первичного лечения.
В течение первых 5 лет высок риск ранних рецидивов, далее риск снижается.
Высокая частота появления метастазов в ЦНС и во внутренние органы.
Медиана выживаемости при метастатическом процессе – 13 месяцев.
Рак груди трижды негативный характеризуется быстрым ростом и в отличие от рецептор-гормон-положительного рака чаще диагностируется клинически, а не маммографически. Для него характерны также интервальные рецидивы (между маммографиями).
Казалось бы: трижды негативный РМЖ без каких-либо рецепторов, за которые можно было бы зацепиться. Но оказалось, что мы видим только вершину айсберга, охаем и ахаем вокруг этого скалистого необитаемого острова под названием трижды негативный рак молочной железы, не зная, как подступиться, а на самом деле в его глубине имеются лазейки, в которые могут проникнуть соответствующие препараты. Поэтому предлагаю надеть скафандры и нырнуть в глубину, чтобы постичь молекулярную неоднородность (микрочипы ДНК) этого таинственного скалистого острова под названием трижды негативный РМЖ.
Прогноз и выживаемость при ТНРМЖ:
Пациенты с тройным негативным раком молочной железы имеют более низкий краткосрочный (первые 5–7 лет) прогноз по сравнению с пациентами с другими подтипами РМЖ. Согласно результатам10 исследования 2012 г., которое включало 12 902 женщин с раком молочной железы, для трижды негативного РМЖхарактерны:
- худшая общая выживаемость среди всех РМЖ;
- резкое увеличение смертности в течение 2 лет после постановки диагноза.
Риск отдаленного появления метастазов (рецидива) при трижды негативном РМЖ достигает пика примерно через 3 года после постановки диагноза и быстро снижается после этого срока.
В долгосрочной перспективе абсолютный риск рецидивов для трижды негативного рака молочной железы и гормонопозитивного РМЖ приближаются друг к другу.
Риск рецидива и смертности при трижды негативном РМЖ в течение второго десятилетия становится примерно равным риску при гормонально-рецепторно-положительном HER2-заболевании.
Риск позднего рецидива для женщин с трижды негативным РМЖ низок.
Таким образом, тройной негативный рак молочной железы характеризуется более высокими показателями рецидивов в течение первых 5 лет по сравнению с гормонопозитивным РМЖ, которому свойственно возвращаться десятилетия спустя, в то время как тройной негативный рак молочной железы у тех, кто вылечился, если уж не вернулся, то мало шансов, что в отдаленном периоде он вдруг «заявится с неприятным сюрпризом».
Еще из особенностей прогноза трижды негативного РМЖ: рецидив опухоли возникает чаще в локорегиональных лимфоузлах, висцеральных органах (печень, легкие) и в головном мозге. А вот в кости (в отличие от РЭ-положительного рака молочной железы) ТНРМЖ рецидивирует реже.
Острый вопрос лечения трижды негативного рака молочной железы (ТНРМЖ) и HER2+
- Основной принцип лечения при ТНРМЖ и HER2+ стадий IIa–IIb и выше – первичным обычно должно быть неоадъювантное (дооперационное) системное лечение – чтобы оценить чувствительность опухоли к терапии, снизить объём операции и улучшить прогноз.
- Почему это важно?
▪️ТНРМЖ агрессивен и чаще отвечает на химиотерапию; ответ на неоадъювантную терапию коррелирует с выживаемостью.
▪️У HER2+ добавление таргетной терапии до операции повышает шанс на патологический полный ответ и улучшает прогноз.
Именно поэтому так важно скоординировать мультидисциплинарную комиссию (лекарственный онколог – химиотерапевт, хирург, радиолог) сразу после установки диагноза.
А если по поводу Вашей ситуации принимает решение один врач, то очень жаль. Если уж так случилось, то вполне разумным будет получить хотя бы «второе мнение». Это важно!
Если требуется «второе мнение», я всегда готова о Вас позаботиться: https://doctorlena.online
Наблюдение после лечения:
Конкретных руководящих принципов по наблюдению за пациентами, перенесшими трижды негативный рак молочной железы, нет. Все пациенты наблюдаются по единому алгоритму, независимо от подтипа рака молочной железы. Это: сбор анамнеза и полный медицинский осмотр каждые 3 месяца в течение первых 3 лет. Затем – посещение онколога каждые 6–12 месяцев для дальнейшего наблюдения. Заметьте, что здесь не прозвучало количество маммографий, УЗИ, МРТ и ПЭТ. Какой из видов обследования необходим и достаточен в вашем случае (и нужен ли он вообще), врач решает на приеме.
Больше полезной и нужной информации Вы можете найти в моём боте: https://max.ru/doctorlenaonline_bot
Искренне Ваша, Доктор Лена.