В данной статье я хочу представить вашему вниманию один случай, когда мать ребенка обратилась ко мне за текстовой консультацией. Интересен он тем, как обильная навязчивая симптоматика способна быстро редуцироваться. Наблюдать подобное возникает возможность не так часто, т.к. во многих случаях приходится сталкиваться с расстройством, которое сформировалось много лет и успело стать хроническим. Подобные же «свежие» случаи позволяют получить быстрый и показательный результат, что, с одной стороны, мотивирует, с другой стороны, позволяет проиллюстрировать действенность тех или иных рекомендаций.
КЛИЕНТ: Андрей, добрый день. Меня зовут *******, я мама девочки 5.5 лет. Были на консультации у клинического психолога, и он написал нам кучу всего. Сказал, что в данный момент у ребёнка формируется ОКР. Ребёнок очень тревожный, постоянно прислушивается к себе и к своим ощущениям. После перенесённого и пролеченного цистита, ещё какое-то время была остаточная моча в мочевом пузыре, потом восстановилось, но ощущения в мочевом, что он наполняется, есть до сих пор и мучают ребёнка: «мама, у меня опять ощущения, не могу уснуть». Она уже боится идти спать, не хочет. Принимает Тералиджен 5 мг утром и вечером по 1 табл. На этой неделе подключим ещё Пантокальцин 500 мг 1 табл. Стало легче, перестала бегать в туалет каждые 10 мин, но до конца проблема не ушла. Андрей, помогите мне, пожалуйста, что делать, как помочь малышке, как мне изменить моё поведение, чтобы ребёнок был здоров?
ПСИХОЛОГ: как вы понимаете, что она постоянно прислушивается к своим ощущениям, как меняется поведение? Как часто это происходит, сколько примерно занимает времени один такой "сеанс" прослушиваний? Принимаете ли вы какое-либо участие в этом?
КЛИЕНТ: замирает, взгляд отсутствующий, сосредоточена, потом страх в глазах, тревога и вопросы или бежит на горшок писать, до этого (год назад) часто какать бегала, но не какала, только тужилась.
ПСИХОЛОГ: как часто она бегает в туалет, обращает ли на себя внимание что-то, кроме частоты посещения уборной? «Результативны» ли её походы или же они совершаются «вхолостую»?
КЛИЕНТ: сейчас 3 -4 раза в день, до фарм поддержки в период обострения многократно больше, в туалет раз 50 могла бегать за день и в течение всей ночи. Под утро падала без сил на кровать, плакала. В данный момент прислушивается к себе минуты две. Сначала был нормальный объем мочи, а потом только капельки, затем в холостую, давит из себя, ощущения тогда усиливались. До этого ещё смотрела, не развязался ли пупок. В туалет бегала всегда быстро из-за страха темноты.
ПСИХОЛОГ: просит ли она присутствовать вас рядом при посещении туалета? Сопровождаете ли вы её?
КЛИЕНТ: да, просит, ночью хотя бы приподняться с кровати, чтобы она была не одна, когда садится на горшок, который мы ей поставили. Днем в туалет просит идти с ней, боится темноты, везде включает свет, боится, что в темноте за ней будут смотреть красные глаза из мультика. Хожу с ней. Она с рождения спит в родительской кровати, мы делали много попыток переложить в кровать, но ребёнок засыпает на 15 мин. за ночь, всю остальную ночь – крик, слезы, истерика до утра несколько дней, я не выдерживаю.
ПСИХОЛОГ: нет ли страха выйти из дома, не сходив в туалет, нет ли избегания пить воду в общественных местах, предпочтения только твердой пищи, вопросов о том, где ближайший туалет, проверок своей одежды на предмет мокрых пятен или любых иных предосторожностей?
КЛИЕНТ: есть страх выйти и не выписать всё до конца, спрашивает «если в дороге захочу, поможешь мне найти туалет?», пить воду не избегает, наоборот пьёт везде, где видит кулер, предпочтений в еде нет. На одежде раньше складки расправляла и проверяла, нет ли мокрого, сейчас перестала.
ПСИХОЛОГ: как вы реагируете на слова перед сном о том, что у неё мешающие ощущения в мочевом пузыре?
КЛИЕНТ: сейчас говорю спи, скоро пройдёт, ты же знаешь, что когда по-настоящему хочешь в туалет, ощущения другие. В целом, раньше варианты были разные, говорила «всё хорошо, поменяю постель, если описаешься», говорила, что «я сплю и разговаривать не могу, мне нужно спать, сама ходи, только не будит меня», держала её насильно, не пускала и говорила, что засекаю время, через 30 мин отпущу на горшок, а раньше нет, интервалы эти сами стали увеличиваться.
ПСИХОЛОГ: как часто она в целом рассказывает или спрашивает одно и то же, задает стереотипные вопросы и ожидает некой реакции от вас? Как вы реагируете на эти вопросы, что отвечаете?
КЛИЕНТ: сейчас 3-4 раза в день, часто спрашивает, не отскочит ли палец, не развяжется ли пупок, до фарм поддержки раз 10 в день. Пытаюсь успокоить, что всё пройдёт, но иногда я злюсь, говорю, хватит уже одно и тоже спрашивать. Иногда шучу: «побежали палец догонять, надень носок, чтобы остальные не разбежались». Если спрашивает, болело ли у меня так горло, говорю «да, у меня тоже болит иногда так горло». Как-то она сказала, что боится умереть от своих мыслей, я ей ответила, что мысли так не работают, подумала, и сразу это произошло, тогда от моих бы мыслей в доме был бы порядок без моих действий.
ПСИХОЛОГ: как дочь реагирует в ответ на подобные шутки?
КЛИЕНТ: на шутки сначала ступор, потом спрашивает «мама, это правда? Ты шутишь?». Говорю «нет, сейчас на машине поедем догонять». Молчит, дальше не продолжает. Вообще, дочка с того момента, как научилась говорить, примерно с 1.5 года задавала странные вопросы, показывает на кошку, спрашивает: мама, это НЕ кошка? Ну очевидно же, что кошка, с рождения эту кошку видит каждый день. Она везде в вопросах вставляла НЕ и, наверное, хотела, чтобы ей подтвердили, что это точно кошка.
ПСИХОЛОГ: как специалисты, у которых вы были, комментируют её состояние, какие рекомендации дают?
КЛИЕНТ: клинический психолог и психиатр уверенны, что вся проблема из-за меня, так как я тоже тревожная, я начала принимать золофт. Еще психолог сказал, что дочь мечтает о том, чтобы её слушали всегда и от этого у неё куча вопросов. И еще психолог посоветовала, когда появляются ощущения, что палец отвалился, растереть руки до тепла и приложить к тому месту, о котором тревожится, т.е. к пальцу. Не знаю, это замена ритуала про заверение, замена на ритуал действия получается? Ничего не понимаю.
ПСИХОЛОГ: благодарю за уточнения, теперь мне хватает информации, чтобы прокомментировать вашу ситуацию.
Первое, во всем происходящем ваша роль есть, но никак не вина. Имеет место быть стечение ряда факторов, сочетание которых дало ход данным переживаниям ребенка. Некоторая предрасположенность к ритуалам (генетический фактор) + мнительность (личностный фактор) + цистит (запускающий стресс фактор) + ваша вовлечение в её защитное поведение (подкрепляющий фактор). Если убрать все факторы, кроме последнего – вашей «вины», то навязчивости бы не появились вообще. Т.е. в том, что это произошло, вы не виноваты, это была бомба с часовым механизмом, если не цистит, то нашелся бы другой повод, если не ваше участие в ритуалах, то чье-нибудь другое или вовсе самостоятельное их выполнение.
Касательно интерпретаций со стороны специалиста, простите, не сдержусь, это полнейшая глупость, сказанная человеком, который вместо слов "я не компетентен в этом вопросе" попытался что-то и как-то объяснить. Поиск заверений — это не скрытый мотив привлечения внимания, не вторичная выгода и т.п., это, как выше писал, отсутствие доверия себе при столкновении с пугающим. Растирание рук и прикладывание к пальцу вообще комментировать не буду, вероятно, это помогает в решении неких тревог, но к ОКР отношения не имеет.
Второе. Ваша роль в возникновении навязчивостей минимальная, но вот в продолжении она существенная, в связи с этим я и обозначил данный фактор как подкрепляющий. Постараюсь вкратце объяснить его суть. Мнительный человек склонен обращать внимание на различные опасные вероятности, он постоянно о них беспокоится или вовсе впадает в так называемые патологические сомнения, когда страхи касаются чего-то невероятного, а человек блуждает в своей голове, пытаясь найти определенность и успокоение. В конечном счете, сталкиваясь с той или иной угрозой, он стремится её проконтролировать, предотвратить, и чем он чаще и сильнее это делает, тем больше попадает в ловушку. С одной стороны, создается иллюзия, что то, чего я боюсь, не случилось только из-за мер предосторожности. С другой стороны, развитие навыка замечать любые намеки на опасность приводит не к ощущению безопасности, а к приковыванию внимания ко все новым и новым деталям и поводам защищаться. Пытаясь контролировать угрозу, человек ощущает лишь потерю контроля, страх усиливается, симптомы прогрессируют. В связи с этим необходимо снижать, останавливать, блокировать данные попытки контроля или избегания опасности, но никак не оказываете содействие.
Третье. Ниже я перечислю все те элементы защитного поведения, которые удалось обнаружить, отталкиваясь от ваших сообщений. Отмечу, что в действительности их может быть больше, некоторые из них могут появляться, пропадать сами, формироваться новые, и их также необходимо снижать по образу и подобию тех рекомендаций, которые также прилагаю ниже.
- Поиск заверений/попытки успокоить (не отскочит ли палец, все ли будет хорошо, а было ли так у тебя, вдруг не засну, поможешь найти туалет?).
Попытка услышать успокаивающую информацию — это очень частая компульсия при ОКР, особенно частая у детей. Продолжая логику, описанную выше (контроль порождает страх), добавлю деталей. Каждый раз задавая вопросы, она ищет не информацию, которой очевидно владеет сама, она ищет подтверждение из авторитетного источника, которому может доверять больше, чем себе. И чем чаще она это мнение получает, чем чаще вы её заверяете, тем больше она теряет способность отвечать на, порой, абсурдные вопросы сама. От того перед любыми "а вдруг" она становится все беззащитнее, ведь себе доверять нельзя, всегда нужен кто-то, кто проконтролирует за меня вероятность той или иной угрозы. В связи с этим вам необходимо постепенно начинать отказывать ей в этих ответах. Кроме этого, ничего не объяснять, не разжевывать, не успокаивать, она давно владеет всей этой информацией, но не решается воспользоваться ей самостоятельно. Ваши стандартные реакции на вопросы могут быть следующими: я не знаю/я не помню/как сама думаешь/ты и сама знаешь и т.п. Т.е. ответ без ответа, без заверений.
Также отмечу, что попытка отшутиться с вашей стороны, которая порождает некое замешательство у дочери - это верный шаг, т.к. по сути вы как раз и не даете заверение, но тут, как и во всех иных рекомендациях, необходимо выдерживать дальнейшее давление с её стороны. Любой ценой. Слезы, крики, истерики и даже прямая агрессия — это лишь доказательство того, что вы все делаете верно. Невозможность контролировать рождает попытку вернуть контроль всеми силами, но затем, если не сдаваться, человек обнаруживает то, что ничего плохого не случилось без этого контроля и постепенно делает выводы, что угрозы преувеличены или вовсе нереальна. Страх снижается. Симптомы идут на спад.
- "Прислушивания к ощущениям в теле"
Кто ищет, тот всегда найдет. Прислушивание к себе необходимо останавливать, но тут есть сложность. Если выработать правильную стратегию в отношении заверений проще, т.к. это действие вовне, и оно завязано на вас, то с этим аспектом защитного поведения сложнее. Оно происходит, в первую очередь, в её голове, и напрямую влиять на это сложнее. Замечая её отстранённость, начало сканирования себя, вы можете предпринимать попытки отвлекать её внимание, и это будет давать результат, но есть и иная стратегия - сделать процесс сканирования себя из спонтанной необходимости в обременительную обязанность. Для этого необходимо каждый час подходить к ней с просьбой просканировать все свои ощущения в теле от макушки до пяток, делать это необходимо строго 5 минут, ни больше, ни меньше, попытки закончить задание раньше должны пресекаться. Если вы замечаете, как она погружается в прислушивание к телу в промежутках между заданиями, то это обязательный повод для внеочередного "чекапа" своих ощущений. Переменные в этом задании- частота, продолжительность могут меняться, главная задача добиться того, что ей надоест делать это задание, она будет от него отказывать. В этот момент необходимо продолжать, но плавно снижать частоту.
- Перестраховочные походы в туалет и попытка "выдавить" из себя.
Данное поведение также необходимо сокращать, т.к. все компульсивные попытки сделать что-либо до ощущений "достаточности" приводят лишь к размытию этого ощущения, достигнуть его становится всё сложнее. Ваша стратегия в том, чтобы удерживать её от данных походов не просто верная, но и дала положительный результат, продолжайте так делать. Кроме этого, также необходимо добавить определённые задания. Например, прогулки пару раз в неделю с нарастающей продолжительностью и отделённостью от дома, при этом «подготавливаться» к ним и ходить в туалет для перестраховки нельзя. Начинать можно хоть с 5 минут постоять у подъезда, но без туалета. В начале это будет порождать страх, но со временем это даст опыт, что она способна управлять своим телом без различных перестраховок.
- Различные проверки (пупка, следов мочи на одежде)
В данном случае применимо либо просто пресекать данные действия, либо аналогичным образом сделать их обременительными. Если она начала проверку, то её необходимо продолжать делать строго определенное время и ни минутой больше, меньше. Временной интервал должен быть подобран индивидуально, так, чтобы не было слишком много, иначе она просто откажется наотрез делать задание, но и не слишком мало, так, чтобы постепенно это надоедало. Начать можно с 15 минут и при необходимости увеличивать до 30.
- Требование сопровождать (приподняться с кровати, когда использует горшок)
В рамках данного защитного поведения вы можете активно применять "саботаж", ищите любые отговорки, почему не можете этого делать, болит шея или голова, не удобно смотреть, и поэтому ей нужно переместить горшок в другую часть комнаты (и гоняйте её так минут 5-10) каждый раз. Но лучше сразу переходить к шагу, описанному ниже.
- Избегание туалета ночью
На примере этого элемента её защитного поведения обозначу положение вещей достаточно прямолинейно. Либо сейчас она начнет делать это сама, либо через лет пятнадцать она не сможет сама поговорить с однокурсниками, преподавателями в университете (условно). Суть в том, что стремление избежать чего-либо, т.к. это тревожит, пугает — это очень пагубная тенденция. Поступив так один раз, человек расписывается в своей беспомощности, и чем больше таких ситуаций, тем сильнее негативный образ себя - "я сама не могу", "другие сильные, "я слабая" и т.д. В связи с этим, она не должна иметь возможность устанавливать свои правила о том, как можно в доме (чтобы страшно не было), а как нельзя. Вы можете дать ей скидку, но мир, к счастью или к сожалению, исключений делать не будет, и его уроки будут жестче. Вы же можете это сделать мягче. Начать можно также с саботажа или обременения (забывать после мытья горшок в ванной, заставлять его мыть самостоятельно и т.д.), но все это подготовительные этапы к тому, чтобы она начала сама ходить в туалет ночью, на первых этапах допустимо её сопровождать, но постепенно вы останавливаетесь все дальше и дальше, в одном метре от двери в туалет, в двух метрах, в конце коридора и т.д.
- Нарушение границ родителей в поисках успокоения (не спит в своей кровати)
Хоть данное поведение, как и вышеописанное, не является прямым симптомом ОКР, но вместе с тем, это явления одного порядка - её стремления любыми способами избежать того, что её тревожит. Вы писали, что не выдерживаете её отлучения от вашей кровати, но это должно произойти как можно быстрее. Начать можно с того, что вы ложитесь в её кровать, но она принципиально остается в свой комнате. Время, которое вы проводите с ней в кровати необходимо постепенно сокращать, вплоть до того, что вы 5 минут с ней посидели, поцеловали и ушли, если она приходит в вашу комнату, то процедура повторяется. Тут важно понимать деталь, что интенсивность её истерик — это далеко не только про то, как сильно она страдает, это еще и про то, насколько она уверенна в том, что получит желаемое. По итогу, у кого власти больше в данных ситуациях - вопрос открыт, но закрыт он может быть только с одним однозначным ответом - есть области, в которых её присутствие, участие невозможно, т.к. вы родители, а она ребенок!
Предлагаю вам начать выполнять данные рекомендации на протяжение двух недель. А затем обратиться за повторной текстовой консультацией, и мы сможем обсудить, какой эффект дали задания, есть ли нужда в корректировках и т.д.
КЛИЕНТ: Андрей, большое спасибо! Попробую несколько раз прочитать, переварить, применять!
Спустя пару недель клиент вышел на связь и рассказал о том, что воспользовался рядом рекомендаций, и это довольно быстро привело к улучшениям. Некоторая симптоматика, стоит полагать, сошла на нет на фоне усиливающегося эффекта от фармакотерапии, а некоторая — благодаря новым конструктивным реакциям родителя. Сокращение заверений дало закономерное снижение и числа вопросов, а отказ от сопровождения в туалет породил большую самостоятельность и уверенность в этом вопросе и т.д. Данный случай в очередной раз демонстрирует то, что при своевременных мерах и ответственности в следовании рекомендациями навязчивая симптоматика более чем преодолима.
Автор: Чаупенок Андрей Павлович
Психолог, Специалист по ОКР
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru