Ультразвуковая диагностика при патологии околощитовидных желез
В норме околощитовидные железы обычно не визуализируются на фоне жировой клетчатки.
Отсутствие визуализации ОЩЖ связано с тем, что, начиная с пубертата, в них происходит увеличение количества жировых клеток (адипоцитов), и к зрелому возрасту содержание жира в нормальной ОЩЖ может достигать 20-80% от объема органа.
Возможность визуализации ОЩЖ при их патологии (аденома, гиперплазия, карцинома) объясняется особенностями их гистологической структуры, а именно стремительным ростом количества главных клеток, продуцирующих ПТГ, и оксифильных клеток.
Кроме того, при усилении секреторной активности околощитовидных желез их главные и оксифильные клетки увеличиваются в объеме.
При всех этих изменениях относительная доля жировых клеток в клеточном пуле ОЩЖ уменьшается, что делает ОЩЖ более «проницаемыми» для ультразвука и видимыми при УЗИ (за счет более низкой эхогенности) на фоне окружающей жировой клетчатки.
В 5-33% случаев наблюдается вовлечение в патологический процесс нескольких ОЩЖ.
Патологические изменения околощитовидных желез:
- Аденомы ОЩЖ
- Гиперплазия ОЩЖ (мультигландулярное поражение ОЩЖ, ассоциированное с первичным гиперпаратиреозом)
- Кисты ОЩЖ
- Рак ОЩЖ
Аденомы околощитовидных желез
Аденома ОЩЖ (паратиреоаденома) - доброкачественное новообразование ОЩЖ, в большинстве случаев солитарное, реже встречаются множественные аденомы ОЩЖ.
Аденома автономно секретирует паратгормон, что клинически проявляется симптомами и лабораторными признаками гиперпаратиреоза.
Аденомы ОЩЖ являются наиболее частой (80-85%) причиной первичного гиперпаратиреоза.
Морфологически при аденоме ОЩЖ наблюдается скопление увеличенных паратиреоцитов без жировых клеток, четко ограниченное оттесненной паратиреоидной тканью с нормальным клеточным строением.
Чаще аденома ОЩЖ формируется главными паратиреоцитами, значительно реже – оксифильными клетками; иногда наблюдается сочетание несколько видов клеток (смешанный тип аденомы).
Размеры аденом чаще бывают от 6мм до 10 мм, масса – от 100 мг до нескольких грамм.
Обычно наблюдается одиночная аденома ОЩЖ, но в 2-5% случаев встречаются парные (двойные) аденомы (в верхних ОЩЖ ~ 45%, в нижних ~ 13%, другие локализации ~ 41%).
Мультигландулярное поражение ОЩЖ чаще встречается при их гиперплазии.
Для планирования хирургического вмешательства и выбора доступа важное значение имеет оценка расположения выявленных ОЩЖ.
В 2009 году N.D. Perrier и соавт. предложили классификацию зон возможной локализации расположения аденом ОЩЖ с использованием букв от A до G (наиболее частыми локализациями являются позиции B и E (А - 20%, В - 27%, С - 12%, D - 2%, Е - 35%, F - 4%)).
Наиболее частыми зонами нетипичного расположения аденом ОЩЖ являются ткань ЩЖ, щитотимическая связка и верхнее средостение.
Встречаемость истинных интратиреоидных ОЩЖ составляет от 0,5 до 4%.
В случаях эктопической локализации ОЩЖ за пищеводом, трахеей, грудиной и в области верхнего средостения возможности УЗИ ограничены и предпочтительными являются компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия.
Аденомы околощитовидных желез при УЗИ
При УЗИ в типичных случаях аденомы ОЩЖ определяются как овоидные или округлые образования в разной степени пониженной эхогенности однородной структуры с ровным четким контуром по задней поверхности щитовидной железы.
Длинная ось аденом ОЩЖ чаще ориентирована в краниокаудальном направлении.
Аденомы ОЩЖ могут иметь неоднородную структуру за счет наличия зон кистозной дегенерации, кровоизлияний, фиброза, гиалинизации и кальцификации.
Дегенеративные изменения чаще определяются в ОЩЖ крупных размеров.
Иногда наблюдается кальцификация капсулы ОЩЖ.
Неоднородность ткани железы может быть также обусловлено посттравматическими изменениями после проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии.
При ЦДК и ЭДК наиболее характерен смешанный тип кровотока в аденомах ОЩЖ с наличием как периферических, так и внутрижелезистых сосудах.
В большинстве случаев удается визуализировать питающую артерию.
При компрессионной эластографии аденомы ОЩЖ в большинстве случаев определяются как эластические образования.
Гиперплазия околощитовидных желез
Гиперплазия ОЩЖ представляет собой неопухолевое поражение нескольких ОЩЖ, при котором происходит увеличение количества и размеров паратиреоцитов.
В большинстве случаев гиперплазия развивается из главных паратиреоцитов, реже из оксифильных клеток, что обычно является спорадическим заболеванием и ассоциируется с более высокой гипокальциемией и в 90% случаев с мочекаменной болезнью.
Жировой компонент значительно уменьшен в сравнении с неизмененными ОЩЖ.
Клинически гиперплазия ОЩЖ проявляется симптомами гиперпаратиреоза.
Гиперплазия ОЩЖ является причиной первичного ГПТ в 10-15% случаев; спорадически в 75% случаев и в 25% случаев в синдромах множественной эндокринной неоплазии и др.
В типичных случаях поражаются все имеющиеся ОЩЖ, хотя их увеличение чаще может быть асинхронным и асимметричным.
Гиперплазия ОЩЖ, развивающаяся асинхронно в нескольких железах, может приводить к увеличению одной или двух ОЩЖ, что делает сложным дифференциацию от аденомы ОЩЖ.
В настоящее время от термина «гиперплазия ОЩЖ» предложено отказаться, т.к. пораженные железы обычно состоят из множественных гетерогенных «клональных» популяций. Введено понятие «мультигландулярное поражение ОЩЖ, ассоциированное с первичным гиперпаратиреозом».
Варианты гиперплазии ОЩЖ:
- Первичная - чаще всего связана с генетическими факторами или возникает спорадически;
- Вторичная - развивается в ответ на хроническую гипокальциемию, чаще всего при хронической почечной недостаточности на гемодиализе, дефиците витамина D или нарушении всасывания кальция в кишечнике.
При вторичной гиперплазии ОЩЖ организм, стремясь нормализовать уровень кальция, стимулирует ОЩЖ к повышенной выработке ПТГ, что приводит к их увеличению.
Гистологическая картина гиперплазии и аденомы ОЩЖ (также как УЗ-картина) сходная и их дифференциация представляет сложности.
В аденоме ОЩЖ обычно отсутствуют жировые клетки; при гиперплазии они присутствуют.
Аденома ОЩЖ имеет периферическое кольцо компресссированной ткани, чего не наблюдается при гиперплазии ОЩЖ.
При УЗИ гиперплазированные ОЩЖ визуализируются примерно так же, как при аденоме ОЩЖ, но обычно наблюдается поражение нескольких ОЩЖ.
Гиперплазия ОЩЖ классифицируется как диффузная, узловая и диффузно-узловая. Отличительные признаки различных форм гиперплазии относительно субъективны.
- Диффузная гиперплазия ОЩЖ характеризуется: • увеличением размеров ОЩЖ; • умеренным снижением эхогенности; • четкими, ровными контурами; • овальной формы; • наиболее частым симметричным характером поражения; • частым усилением васкуляризации ОЩЖ в режиме ЦДК.
- Узловая (нодулярная) гиперплазия ОЩЖ как более агрессивный тип поражения, возникающий на более поздних стадиях гиперпаратиреоза, характеризуется: • увеличением размеров ОЩЖ; • значительным снижением эхогенности; • неровным бугристым контуром; • форма приближается к более округлой; • асимметричным характером поражения; • значительным усилением васкуляризации ОЩЖ в режиме ЦДК.
- Диффузно-узловая гиперплазия ОЩЖ представляет собой сочетание диффузной и узловой форм гиперплазий.
Кисты околощитовидных желез
Кисты ОЩЖ встречаются редко (до 3% в структуре патологии ОЩЖ) и в большинстве случаев обнаруживаются случайно.
Чаще кисты ОЩЖ выявляются в среднем возрасте преимущественно у женщин.
Истинные кисты являются результатом дизэмбриогенеза и имеют эпителиальную выстилку.
Также кисты могут возникать в результате ретенционных процессов, кистозной дегенерации ОЩЖ или кровотечения в ОЩЖ (постгеморрагические).
Чаще (85-90%) кисты ОЩЖ являются гормонально неактивными (нефункционирующими) и обычно располагаются в проекции нижних ОЩЖ, преимущественно слева.
Гормонально активные (функционирующие) кисты проявляются повышенной секрецией ПТГ и развитием первичного гиперпаратиреоза; составляют 10-15% кист ОЩЖ и чаще представляют собой кистозно дегенерированные аденомы ОЩЖ.
Чаще кисты располагаются в одной из ОЩЖ, редко – в нескольких ОЩЖ.
При УЗИ кисты ОЩЖ выглядят как анэхогенные образования овальной формы с ровными, четкими контурами, располагающиеся в местах локализации ОЩЖ.
Размеры кист чаще составляет от нескольких миллиметров до 2-3 см.
В 5-10% случаев можно выявить пристеночный тканевой компонент.
При ЦДК и ЭДК чаще определяются единичные сигналы кровотока по периферии кисты, иногда можно визуализировать питающую артерию.
Кисты ОЩЖ необходимо дифференцировать с кистами ЩЖ, образованиями ЩЖ с кистозной дегенерации, метастазами в шейные лимфоузлы с кистозными изменениями, боковыми и срединными кистами шеи и кистами тимуса.
При аспирации содержимого кист ОЩЖ определяются паратиреоциты.
Дополнительную диагностическую информацию о функционирующих кистозных образованиях, развившихся из аденом ОЩЖ, можно получить с помощью сцинтиграфии с 99mTc-sestamibi.
Рак околощитовидных желез
Рак ОЩЖ встречается редко, занимая в структуре всех злокачественных образований только 0,005%, однако характеризуется агрессивным течением.
Заболеваемость составляет 0,015 случаев на 100 000 населения.
Соотношение мужчин и женщин - 1:1, при доброкачественных опухолях - 1:3-4.
Средний возраст составляет 45-55 лет, что на 10 лет моложе, чем при аденомах.
Факторами риска являются: гиперпаратиреоз, облучение области шеи, синдромы МЭН 1 и МЭН 2а, синдром опухоли челюсти с гиперпаратиреозом (синдром HPT-JT).
Опухоль обычно возникает в одной ОЩЖ, изредка бывает мультигландулярное поражение.
Рак ОЩЖ в большинстве случаев является гормонально активной опухолью, клинически проявляющейся симптомами первичного гиперпаратиреозом (0,5-4% всех случаев ПГПТ).
Гормонально неактивные карциномы ОЩЖ встречаются не более чем в 5-10% случаев и ассоциированы с более плохим прогнозом.
Характерными лабораторными признаками рака ОЩЖ являются значительное повышение ПТГ (до 2000 пг/мл и выше) и выраженная гиперкальциемия (более 3,5 ммоль/л).
Карцинома ОЩЖ клинически обычно проявляется симптомами гиперпаратиреоза.
Почечные проявления гиперпаратиреоза (нефролитиаз, нефрокальциноз и снижение функции почек) встречается у ~80% больных, костная патология (фиброзный остеит) – у 90%.
У 75% больных определяется пальпируемое образование на шее, отмечаются симптомы сдавления возвратного нерва.
Для карциномы ОЩЖ характерен медленный рост опухоли и поздние метастазы в легкие, шейные лимфоузлы, печень и кости.
Реже встречаются метастазы в плевру, поджелудочную железу и перикард.
Метастазирование в регионарные лимфоузлы шеи выявляется в 15-75% случаев, отдаленные метастазы в легкие, печень и кости определяются у 30-40% больных.
Метастатическое поражение ОЩЖ при опухолях других органов встречается очень редко, чаще при почечно-клеточном раке, раке молочной железы, меланоме и лимфоме.
Также наблюдается вторичное вовлечение ОЩЖ при раке ЩЖ.
Сложности в диагностике возникают при опухолях ОЩЖ, эктопированных в ткань ЩЖ, особенно в сочетании с многоузловым зобом.
Наиболее информативным методом диагностики рака ОЩЖ считается сцинтиграфия, хотя метод и не позволяет четко дифференцировать карциному от аденомы.
Диагноз рака ОЩЖ в подавляющем числе случаев устанавливается после хирургического удаления опухоли и гистологического исследования.
По данным морфологического исследования характерны высокая митотическая активность, клеточный полиморфизм, наличие толстых фиброзных пучков.
Наиболее значимыми критериями злокачественного поражения являются инвазия капсулы, прилегающих тканей, сосудисто-нервного пучка, а также метастатическое поражение регионарных лимфоузлов.
Рак ОЩЖ является химио- и радиорезистентным, поэтому единственный метод радикального лечения – хирургический.
Частота рецидивов рака ОЩЖ после операции достигает 50%; смертность в первые 2 года после операции составляет 46-65%.
По данным УЗИ бывает сложно отличить аденому ОЩЖ от рака ОЩЖ.
Для карциномы ОЩЖ характерны крупные размеры опухоли, изображение которой как-бы накладывается на изображение ЩЖ.
В качестве порогового значения был предложен линейный размер ОЩЖ 21-30 мм.
В 94% случаев рака ОЩЖ отмечается вертикальная ориентация опухоли, т.е. преобладание вертикального размера над горизонтальным.
При аденомах ОЩЖ вертикальная ориентация отмечается лишь в 5% случаев.
При УЗИ характерными признаками рака ОЩЖ являются неровность и нечеткость контуров, отсутствие гиперэхогенной капсулы, неоднородность структуры, наличие кистозных включений, наличие кальцификации, повышенная васкуляризация, локальная инвазия в окружающие ткани, наличие регионарной лимфаденопатии.
При эластографии для рака ОЩЖ характерно выраженное повышение жесткости.
Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.