Йодные контрасты для КТ и визуализации внутренних органов и сосудистых изменений используются реже, чем бариевые, но иногда применяются. Врачи сообщают пациенту, что вещество с йодом, вводимое внутривенно, безопасно и легко выводится из организма. Но так ли безопасен йодный контраст для КТ?
О чем говорит инструкция к препарату?
Давайте сначала заглянем в инструкцию. Первое предупреждение, о котором нам сообщают, это гиперчувствительность к йодсодержащим рентгеноконтрастным средствам или любому вспомогательному веществу из препарата.
Другим противопоказанием будет почечная недостаточность. У йодсодержащих контрастов есть тяжёлое осложнение – контраст-индуцированная нефропатия. Это повреждение почек ятрогенного характера, связанное с тем, что йодсодержащее вещество выводится именно почками, и происходит контраст-индуцированная нефропатия, которая может приводить к острой почечной недостаточности и необходимости диализа.
Когда развивается нефропатия?
Как правило, указывается, что нефропатия развивается при больших дозировках введения контрастного вещества у пациентов с факторами риска, то есть у людей, которые входят в очевидные группы риска – с диабетом, с хронической почечной недостаточностью, не выявленной почечной недостаточностью. Как правило, эти истории связываются с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и так далее. Когда контраст-индуцированная нефропатия развивается, она ассоциируется со значимым повышением креатинина до 25%. Проходит это бессимптомно, но в тяжёлых случаях могут быть самые неприятные последствия.
«Причиной нефропатии считается изменение осмоса в почечных канальцах. Йодсодержащие контрастные препараты хорошо фильтруются и не подвергаются реабсорбции, из-за чего моча становится более концентрированной. И эта повышенная концентрация оказывает прямое повреждающее воздействие на эпителиоциты канальцев», - так принято думать.
Но нефропатия – это не совсем про канальцы. Скорее, изменяется кровоток в сосудистом русле почек, и в ответ на большое поступление йодного контрастного вещества в сосудах резко возникает спазм ренальных артерий, снижается кровоснабжение почки, и это приводит к ишемии тканей. А ишемия тканей уже приводит к гибели клеток и, соответственно, изменению способности почки фильтровать, реабсорбировать и так далее. Креатинин не повышается в неповреждённых тканях, или он повышается тогда, когда почка активно начинает реабсорбировать.
Но нам заявляют, что йодсодержащие контрасты не реабсорбируются почками. А увеличение плотности мочи может повреждать почки, повреждать эпителиоциты канальцев тогда, когда это связано с кристаллической составляющей, когда это связано с кристаллами, фосфатами, аморфными фосфатами, с уратами особенно. Однако, когда это связано просто с йодсодержащим контрастным соединением, которое не имеет в своей природе ничего повреждающего, никаких острых углов, условно говоря, то, конечно, вопрос по поводу того, что такое изменение способно оказывать прямое повреждающее воздействие на эпителиоциты, остается открытым.
Понятно, что в принципе, более концентрированная моча оказывает действие именно за счёт того, что плотность меняется, за счёт кристаллов, если организм не подвергся контрастированию. А тут изменение плотности, и оно не должно нести за собой такого изменения. Более того, обычно описывается развитие нефропатии, когда у пациентов введены высокие дозы контраста, но известны также случаи нефропатии даже после введения достаточно небольших доз йодного контраста.
Нам сообщают, что йодный контраст почти стопроцентно выделяется в неизменном виде через нормально функционирующие почки в течение 24 часов. И это значит, что всё-таки этот препарат однозначно реабсорбируется. Максимальная концентрация йогексола определяется примерно через час после инъекции.
Период полувыведения составляет около 2 часов. Это точно говорит о том, что препарат реабсорбируется. Во время эфира на тему йодных контрастов я считала концентрацию вещества в крови, и в итоге получилось, что от 2500 до 3500 мг находится в циркуляции.
Этот йод на носителе, и присутствует какой-то солюбилизатор. Йода больше, чем вещества, которое солибилизирует его равномерно, то есть как бы обеспечивает его равномерное распределение в растворе.
2500 мг – это минимальная доза. Давайте возьмём 3000 мг. При том, что у нас сейчас на данный момент RDA по йоду 150 мкг. То есть 300 мкг и 300 мг… Получается, йодный контраст дает 1000 суточных доз, которые используются в очень небольшой концентрации раствора. Это примерно стотысячекратное увеличение суточной дозы…
Почему тиреотоксикоз является противопоказанием?
Когда мы смотрим на противопоказания, то мы видим очень интересные вещи. Так, например, противопоказанием является манифестирующий тиреотоксикоз. Что такое тиреотоксикоз? Это значит, что у нас сейчас щитовидная железа находится в гипертиреоидном состоянии и выделяет большое количество гормона Т4, гормона тироксина. Внимание, этот гормон распределяется по всем клеткам организма!
Важно понимать, что йодный контраст может привести к снижению дефицита натрия. Если мы допустим, что даже 1% этого йодного контраста метаболизируется клетками через натрий-йод симпортёры, это значит, что в процессе метаболизма клетками как щитовидной железы, так и, например, молочной железы, обрушится натрий. Резкое обрушение натрия приведёт нас к тому, что почки перейдут в режим абсолютной реабсорбции, на 99,9% они будут реабсорбировать объём мочи. И это очень интересный момент, потому что, если почки переходят в режим резкой реабсорбции, объём креатинина в кровеносном русле повышается.
А нам говорят, что йодные контрасты связанны с нефропатией, с повышением креатинина, который в большинстве своём проходит бессимптомно, но иногда вызывает тяжёлый отёк почек, с различными повреждениями тканей.
В инструкции пишут и о том, что побочными эффектами введения йодного контраста могут быть: олигурия, почечные отёки, слабость, сонливость, потеря аппетита, тошнота.
Дефицит натрия – это сокращение объёма мочи и повышенная реабсорбция за счёт того, что натрий ещё уходит в ткани, когда йод всасывается. И это приводит к резкому падению натрия в кровеносном русле. Вероятность возникновения контраст-индуцированной нефропатии возрастает у следующих групп пациентов:
- Длительно страдающих пиелонефритом, у людей с уже повреждённым почечным аппаратом – гломерулонефритом, подагрической нефропатией, то есть с повреждёнными почками, там, где уже есть подагра, уже есть мочевая кислота, уже, соответственно, есть дефицит натрия, потому что мочевая кислота просто так не накапливается организмом, а также у людей с хронической почечной недостаточностью, и сопутствующая патология: артериальная гипертензия, а это дефицит натрия.
- При сахарном диабете второго типа тоже риски давления, и тоже соль запрещают – натрий в дефиците.
- Кардиологические заболевания с застойной сердечной недостаточностью, отёки, увеличение левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка. А что такое снижение фракции выброса левого желудочка? Это говорит о том, что у нас или диастолическая дисфункция, дефицит магния и натрия, как правило, или уже нарушение функции левого желудочка.
Доказано, что происходит экскреция незначительных количеств йодного препарата для контраста грудью кормящей женщины, это значит, что препарат метаболизируется. Он не просто метаболизируется, то есть это не парацеллюлярный путь проникновения, в молоко парацеллюлярно мало что проникнет. Это трансцеллюлярный, то есть трансклеточный путь проникновения, когда вещество попадает в клетку железистую молочной железы и участвует в синтезе молока.
И это значит, что, если вещество попадает в клетку молочной железы, оно попадает во все клетки нашего организма, находясь в кровеносном русле. Оно точно также попадает в клетки печени, в клетки почек, в клетки поджелудочной железы, в клетки сердца, в клетки мочевого пузыря и так далее. Просто этой незначительностью пренебрегают для того, чтобы было удобно использовать визуальную диагностику и не думать о последствиях.
Часто люди говорят о том, что йод исключительно полезен, а при ядерном взрыве просто необходим. Это не совсем так, но при поступлении негативного йода выход только один – максимально загрузиться биодоступным йодом. Защититься от йодного контраста можно ровно так же, как при ядерном взрыве.
Если вы идёте на йодный контраст, вы не думаете о последствиях. Конечно, они не сопоставимы с ядерным взрывом, но, по сути, последствия такие же широко распространённые, как попадании в организм радиоактивно загрязнённого йода. И вот это нужно понимать.