Читая отчёты о расследовании авиационных происшествий, я иногда удивляюсь действиям пилотов, которые противоречат здравой логике управления самолётом.
Когда мне было 18 лет и я только начинал лётное обучение - я выполнял полёты с инструктором по так называемому «конвейеру». Взлёты и посадки выполнялись друг за другом, без заруливания для заправки топливом. После взлёта и уборки закрылков должна автоматически произойти перестановка стабилизатора в балансировочное положение.
И вот во время уборки закрылков в кабине выключился АЗС (автомат защиты сети), питающий электродвигатель перестановки стабилизатора. Я, ничего не подозревая, просто его включил. Нагрузки с ручки управления исчезли. Но затем я на всю жизнь запомнил «яркую воспитательную» речь лётчика-инструктора, в которой было предупреждение о возможном пожаре:
- Ты знаешь, по какой причине отключилась электросистема?
- Нет!
- Так зачем создавать дополнительную нештатную ситуацию, которая может стать аварийной?
Утром 25 июня 2001 года двухмоторный Embraer EMB-110 Bandeirante вылетел из аэропорта Сиднея (Австралия) и взял курс на Гриффит. Расстояние до аэропорта назначения составляло 475 километров.
На борту было 8 пассажиров. В двухместной кабине - один пилот. Австралийские правила разрешали управление Bandeirante одним пилотом на нерегулярных (чартерных) рейсах с пассажирами до 15 человек.
Пилот был опытным: общий налёт составлял 6 850 часов, а на данном типе самолёта - 253 часа. После получения допуска к управлению самолётом Bandeirante пилот прошёл переподготовку к полётам на Metroliner 2, ещё одном самолёте с турбовинтовым двигателем, на котором он также регулярно летал в одиночку. Он имел монокулярное зрение. И хотя у него был протез левого глаза, не было никаких доказательств того, что это как-либо негативно повлияло на его лётные навыки.
На высоте 3 000 метров отключается «генератор №2». Сигнал выводится на аварийное табло. Пилот принудительно включает «генератор №2». Через некоторое время сигнализация повторно предупреждает пилота о том, что генератор неисправен. Сработали другие АЗСы на выключение, в том числе: «сигнализация шасси», «клапан системы кондиционирования воздуха», «сигнализация правого огнетушителя».
Включается звуковая сигнализация о пожаре, «паникёр» (смотри табло), аварийное табло «пожар правого двигателя». Пилот отключает звуковую сигнализацию и приступает к действиям по тушению возникшего пожара на правом двигателе. При этом рычаг управления подачи топлива в правый двигатель в перекрытое положение он установить не смог, а также не смог установить рычаг винта в зафлюгированное положение.
Так как самолёт небольшого размера - кабина почти никак не отделена от салона. Пассажиры слышат звуковую сигнализацию о пожаре, видят световую сигнализацию на приборной доске пилота, а также дым и пламя, вырывающееся из правого двигателя.
Пилот докладывает диспетчеру, что «есть проблема». Затем сообщает, что на борту пожар. Аэродромы рядом закрыты туманом. Выбран аэродром Янг, он в 56 км. Пилот говорит одному из пассажиров, что из-за возникшего пожара будет садиться там. Разворачивает самолёт на аэродром Янг. Докладывает диспетчеру о своём решении, а также о том, что пожар потушен. В это время в салон проникает дым со стороны правого крыла. Пилот включает вентиляцию и открывает левое смотровое окно (форточку) в кабине.
Но она не помогает, и пилот её закрывает. В самолёте нет кислородных баллонов для дыхания или каких-либо средств защиты от едкого дыма. Его концентрация заставляет одного из пассажиров войти в пилотскую кабину и сообщить пилоту о создавшейся ситуации. Пилот «подтверждает» ситуацию и просит пассажира занять своё место.
Серовато-белый дым с запахом масла, резины, горелого пластика и стекловолокна проникает в салон из зоны соединения правого крыла с бортом. Постепенно дым становится тёмно-коричневым. В салоне резко ухудшается видимость, и пассажиры не видят соседей, сидящих всего в двух рядах от них. Находящиеся в хвостовой части не видят пилотскую кабину. Дым вызывает резь в глазах и слезотечение.
Пассажиры начинают срывать «оконные» тканевые шторки и пытаться засунуть их в щели, откуда дым проникает в салон. Начинаются затруднения с дыханием. Один из пассажиров предлагает с помощью шторок прикрывать лица, нос и рот. Это несколько облегчает дыхание, но ненадолго, так как материал шторок оказывается неэффективным для противодействия дыму.
Пилот управляет самолётом в густом коричневом дыму и пытается «отогнать» его гарнитурой. Один из пассажиров обнаруживает в хвостовой части самолёта огнетушитель, достаёт его и готовится использовать. Кто-то предлагает открыть аварийный выход. Время идёт, двигатель горит, но открытого огня в салоне пока нет.
В это время пилот другого самолёта, находящегося в воздухе, сообщает, что в Янге видимость хорошая, но к северу от аэропорта есть очаги тумана. При заходе на посадку самолёт попадает в этот туман. Пилот уводит самолёт на другой аэродром - Кутамундра, на расстоянии 43 км. Другой самолёт сообщает, что в Кутамундре тумана нет. Диспетчер звонит в Кутамундру и подтверждает пилоту хорошую видимость.
С момента возникновения нештатной ситуации прошло уже полчаса. Кабина в густом дыму. Пилот подаёт в эфир сигнал бедствия (MAYDAY). До Кутамундры остаётся 14 км.
Диспетчер: «На аэродроме тумана нет, видимость хорошая»
Пилот: «На борту сильный пожар, веду самолёт визуально»
Пилот начинает заход для посадки на полосу 16. Он устанавливает ручку управления шасси на «выпуск». Но сигнализации о выпущенном шасси нет. Времени для выполнения аварийного выпуска шасси нет, пилот торопится посадить самолёт на полосу. Выпускает закрылки в посадочное положение. Говорит пассажирам: «Приготовиться к посадке на брюхо». Переводит винты двигателей в зафлюгированное положение и останавливает двигатели.
Самолёт с выпущенным правым шасси касается ВПП в 260 метрах за её торцом. На пробеге самолёт опускает нос, входит в левый крен и через 450 метров сходит с асфальтовой полосы на траву, где резко разворачивается влево. Сотрудники аэродрома бегут с огнетушителями к самолёту и тушат вырывающийся из правого двигателя огонь. Они же помогают пассажирам покинуть самолёт и отойти в безопасное место.
Автомобили скорой помощи не могут попасть на территорию аэропорта ввиду отсутствия ключа от закрытых въездных ворот. Пожарная бригада Кутамундры прибывает на место происшествия через 15 минут после посадки самолёта. Всем повезло - в происшествии никто не погиб.
Огнём были повреждены правый двигатель и гондола. Створки шасси деформированы от огня и частично расплавлены. Расплавленный алюминий обнаружен разбрызганным в задней части колёсной ниши. Во время посадки повреждены оба двигателя и винты, нижняя обшивка левого двигателя и носовой части.
Следователи в первую очередь обратили внимание на то, что книга (журнал на борту самолёта) по порядку действий в случае поступления дыма в салон и кабину самолёта не содержала порядка действий по удалению этого дыма. Поэтому попытки пилота удалить дым из кабины оказались безуспешными.
В кабине находились два экземпляра книг с перечнем действий в аварийных ситуациях. Один из них был расшит и неупорядочен по страницам. Он находился рядом с рабочим местом второго пилота. В первой же книге не был прописан порядок действий при задымлении кабины. В случае поступления дыма она предписывала пилоту обратиться к руководству по эксплуатации самолёта, которое на борту попросту отсутствовало.
Дым с места пожара проникал в кабину самолёта через зазоры между корневой частью крыла и фюзеляжем. В руководстве наземного технического обслуживания не было указано на необходимость осмотра состояния уплотнений и герметика между корневой частью крыла и фюзеляжем.
Осмотр обломков показал, что правая основная стойка шасси и её ниша сильно пострадали от нагрева. Основная система выпуска шасси не сработала из-за утечки гидрожидкости через повреждённое огнём негерметичное соединение, поэтому вышла только правая стойка. При этом система аварийного выпуска была исправна: её баллон оставался полным, и при проверке носовая и левая стойки вышли и встали на замки.
Следователи установили, что именно отказ правого генератора во время полёта спровоцировал цепочку событий, приведших к возгоранию в отсеке правого двигателя. Техническое исследование показало, что вибрация от изношенного вала якоря генератора на правом двигателе вызвала усталостные трещины в топливопроводе в двух местах. Затем из треснувших мест трубопровода стало вытекать топливо. Оно воспламенилось от искр неисправного генератора. Топливо подпитывало и распространяло огонь.
Генератор был отремонтирован и проверен 30 апреля 1998 года. Ремонтное предприятие не смогло предоставить акт и другую документацию по выполненным работам, так как записи хранились только два года. Более того, ремонтное предприятие сообщило, что после 30 апреля 1998 года и до 1 декабря 2000 года генератор находился в другой организации в качестве исправного запасного устройства, а затем был возвращён неиспользованным. Проверка бортовых журналов самолёта показала, что он был установлен на двигатель 1 декабря 2000 года.
Более подробный анализ показал, что начало выхода генератора из строя произошло из-за проскальзывания вала (оси) крутящегося якоря внутри подшипника. Затем сместилась стопорная скоба, которая позволила заднему подшипнику выйти из места его крепления, а затем и из самого корпуса. Дальнейшие исследования выявили, что установленные передний и задний подшипники не соответствовали требуемым. Более того, выяснилось, что технология установки (крепления) подшипников была нарушена, а диаметр самого вала был меньше требуемого, несмотря на предупреждение о запрете использования валов меньшего диаметра. В итоге вал из-за биений и сильных вибраций разрушился и вывел из строя генератор в полёте.
Специалисты не смогли установить, эффективно и своевременно ли сработала противопожарная система. Не представилось возможным даже установить, когда она сработала - до начала пожара или была активирована пилотом во время возникновения пожара. В итоге возник вопрос о самой системе.
Государственные требования по противопожарной защите авиационных двигателей указывали на соблюдение соответствия температуры баллона-огнетушителя внешним условиям эксплуатации. Соблюдение этого требования предотвращает его преждевременное срабатывание из-за превышения давления. Давление в огнетушителе проверяется по установленному на нём манометру. Огнетушитель может сработать из-за перегрева до возникновения пожара, поэтому проверка огнетушителя должна выполняться во время предполётного осмотра.
Из-за повреждений, вызванных пожаром, проверить проводку системы пожарной сигнализации правого двигателя не удалось. Повреждение электропроводки от перегрева и огня могло вызвать короткое замыкание, при котором цепь включения огнетушителя была разорвана. Сами датчики сигнализации о пожаре были исправны.
Конструкция системы пожаротушения самолёта была такова, что огнетушитель мог сработать из-за термопредохранительного клапана до того, как пилот получил сигнал о пожаре. Сигнализацию о том, что он сработал, пилот не получил. Сигнализация о пустом баллоне огнетушителя срабатывает только после нажатия кнопки активации очереди пожаротушения.
Пилот пояснил что перед полётом он провёл инструктаж пассажиров по порядку действий в случае аварийных ситуаций, обратив внимание на расположение и работу аварийных выходов. При возникновении пожара он не сумел установить рычаг подачи топлива в закрытое положение и зафлюгировать винт правого двигателя. Рычаг флюгирования переместился вперёд самостоятельно. При срабатывании пожарной сигнализации он отключил сигнал и выполнил действия по списку действий при пожаре двигателя. При этом он не мог точно вспомнить последовательность своих действий.
При установке ручки выпуска шасси не было никаких признаков того, что шасси выпускаются. Не было достаточного времени, чтобы выпустить шасси аварийно. Он стремился как можно быстрее посадить самолёт. О выпущенном правом основном шасси он не догадывался. Перед посадкой пилот перевёл рычаги управления винтами в положение флюгирования и выключил двигатели. Пассажиры не пострадали и покинули самолёт через дверь кабины и аварийный выход слева над крылом.
Однако эти пояснения пилота по работе с органами управления и переключателями во время полёта противоречили их фактическому положению.
В экипаже из двух человек пилот, не управляющий самолётом, должен читать соответствующий пункт порядка действий при возникновении аварийной ситуации, а пилот, управляющий самолётом, должен выполнять этот пункт. Одному пилоту необходимо было выполнять соответствующие действия по памяти.
Пилот не выполнил критически важные действия в соответствии с правилами, в результате чего пожар не был потушен, а дым не был удалён из кабины. Порядок действий при возникновении пожара в двигателе во время полёта перед включением в работу системы пожаротушения требовал флюгирования винта аварийного двигателя и закрытия подачи топлива. Пилот не выпустил шасси аварийным способом, в результате чего самолёт получил повреждения.
Перед посадкой он перевёл рычаги управления винтом в положение флюгирования, что противоречило положениям руководства по эксплуатации самолёта для посадки с убранным шасси. Действия и пояснения пилота указывали на то, что его знания систем самолёта были недостаточны.
Автор: Юрий Мамонтов