Аппендицит за грудиной. Девочка 14 лет, боли в груди, диагноз «перикардит» — и червеобразный отросток в грудной клетке.
У хирургии есть случаи, которые ломают базовые представления о том, где в теле что находится. Этот — из их числа. Куйбышевский медицинский институт, 1957 год. Девочка 14 лет поступает с жалобами на быструю утомляемость. Месяц назад — высокая температура, тошнота, неопределённые боли «в груди, из подложечной области». Поликлиника обнаружила «расширение сердца», РОЭ 34 мм/ч и поставила перикардит. Два месяца безуспешного лечения.
На рентгене — неоднородное затенение с обеих сторон от сердца с волнообразными контурами. С гаустральными очертаниями. Это были петли кишечника. Не в животе — в грудной клетке, прямо перед сердцем.
▪️ Что такое щель Ларрея — кратко
Диафрагма прикрепляется к рёбрам и грудине, но в двух небольших точках — справа и слева от грудины — эти прикрепления не срастаются полностью. Эти треугольные щели носят имена двух анатомов: Морганьи (правая) и Ларрея (левая). Ларрей — хирург армии Наполеона — описал щель в 1829 году как доступ для дренирования тампонады сердца. Через эти щели при врождённой слабости диафрагмы органы брюшной полости могут выпадать в грудную клетку. Это случается у 2–4% людей — и большинство об этом не знают.
Контрастное исследование с барием всё расставило по местам. Через отверстие 5×6 см в передней части диафрагмы в грудную полость выпали терминальная петля подвздошной кишки, слепая и восходящая кишки. Червеобразный отросток барием не заполнился — он был воспалён, просвет закрыт. Вот откуда боли в груди и температура месяц назад: это был аппендицит. Только не в животе, а за грудиной.
«Червеобразный отросток длиной в 4 см, значительно утолщен и воспален, у основания подтянут и фиксирован спайками к отверстию в диафрагме»
— из протокола операции, 14 мая 1957 г., Куйбышев
14 мая 1957 года хирург С. Л. Либов выполнил медиастино-лапаротомию: разрез, дающий доступ одновременно к средостению и брюшной полости. Спайки разделены, отросток резецирован, выпавшие кишки низведены обратно в живот, отверстие в диафрагме ушито. Гистология подтвердила хронический аппендицит. Через 11 дней девочка выписана в хорошем состоянии.
Авторы — Л. П. Семенова и Е. А. Зинихина — отметили, что в отечественной литературе им не удалось найти ни одного подобного описания. Единственная аналогия — случай «грыжевого аппендицита под левой ключицей» у Дюваля. И они дали ему имя: загрудинный аппендицит.
1958 → сегодня
Диагностика тогда: рентген + барий, несколько часов ожидания заполнения кишечника
Диагностика сейчас: КТ с контрастом за 10 минут — содержимое грыжи видно точно
Операция тогда: открытая медиастино-лапаротомия, большой разрез
Операция сейчас: лапароскопия — 3–4 прокола, выписка через 2–3 дня
Грыжа Морганьи–Ларрея — редчайшая форма диафрагмальной грыжи: лишь 2–5% всех диафрагмальных грыж. Аппендицит внутри такой грыжи описан к сегодняшнему дню в единицах случаев во всей мировой литературе. В 2021 году в журнале Medicina вышел лишь второй задокументированный взрослый случай. Сам диагноз почти всегда опровергает первичные версии врачей: пневмония, перикардит, опухоль средостения, тимолипома. Симптомы не указывают на живот — потому что проблема не в животе.
Урок этого случая не в экзотике диагноза. Урок в том, что тело — не атлас. Органы бывают там, где их не ждут. И тогда, и сейчас это требует одного: не останавливаться на первом объяснении, если оно не лечит.
«Загрудинный аппендицит» — 1958. Единственный в советской литературе. Возможно, и сейчас один из немногих в мире.
Полная статья на сайте:
https://врачебный-обзор.рф/interesnye-fakty/zagrudinnyj-appenditsit