Что делать, если один или несколько сосудов, питающих сердце, полностью закупорены? Диагноз “хроническая тотальная окклюзия” всегда звучит пугающе. Многие думают, что дальше возможен только один сценарий: необходимо как можно скорее ставить стент или делать операцию. Но решение об оперативном вмешательстве зависит и от других факторов.
На Кардиологическом форуме 7.0 заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ЦНМТ, к.м.н. Анатолий Александрович Ларионов выступил с докладом о хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий и алгоритмах выбора тактики лечения.
Закрыт сосуд — что это значит
В докладе речь идет о хронической тотальной окклюзии коронарных артерий (ХТО). Это полное перекрытие просвета коронарной артерии, которое, по определению, существует не менее трех месяцев. Такая артерия не заполняется контрастом по обычному направлению кровотока, а сама ситуация относится к числу самых сложных в интервенционной кардиологии.
Для пациента это может ощущаться по-разному. Один человек годами живет с одышкой при подъеме по лестнице и считает, что «просто возраст уже не тот». Другой замечает давящую боль или жжение за грудиной на холоде, при быстрой ходьбе, после стресса. Третий не чувствует типичной боли вообще, но стал быстрее уставать, хуже переносить привычную нагрузку, чаще останавливаться в пути. Именно так чаще всего проявляется хронический коронарный синдром: не резко и внезапно, а постепенно и «буднично». Современные рекомендации по хроническим коронарным синдромам отдельно подчеркивают, что диагностика и лечение должны опираться не на одно только изображение артерии, а на симптомы, вероятность обструктивной болезни, результаты тестов и общую клиническую картину.
Важно и другое: наличие ХТО само по себе не означает, что сердце не снабжается кровью. У части пациентов со временем формируются обходные пути кровоснабжения – коллатерали. Они не всегда полностью решают проблему, но объясняют, почему даже при полностью закрытой артерии человек может жить без выраженных симптомов и сердечно-сосудистых катастроф. Именно поэтому сама по себе находка на коронарографии — еще не финальный ответ на вопрос, нужно ли вмешательство.
Всегда ли нужно открывать
Нет. И это один из самых важных тезисов для пациентов.
Реканализация ХТО действительно может быть полезна: успешное восстановление кровотока способно уменьшать стенокардию, улучшать переносимость нагрузки и в ряде случаев положительно влиять на функцию левого желудочка. Это отражено и в докладе, и в международных документах. Но современный подход заключается не в том, чтобы «открыть любой ценой», а в том, чтобы сначала понять, получит ли конкретный человек реальную клиническую пользу.
Есть пациенты, которым вмешательство действительно помогает заметно. Например, тем у кого:
- сохраняется стенокардия, несмотря на лекарства;
- есть подтвержденная ишемия – то есть участок сердечной мышцы страдает от нехватки кровоснабжения;
- закрытая артерия кровоснабжает значимый объем миокарда;
- в зоне этой артерии миокард жизнеспособен и способен восстановить функцию после улучшения кровотока.
Но есть и другая сторона. Если человек не испытывает симптомов или они хорошо контролируются лекарствами, если нет убедительных признаков ишемии, если участок мышцы уже необратимо поврежден, если анатомия слишком сложная, а риски вмешательства велики, решение может быть в пользу наблюдения и оптимальной медикаментозной терапии. Международные рекомендации по хроническим коронарным синдромам и документ ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации подчеркивают, что выбор метода лечения должен быть индивидуальным и учитывать не только анатомию, но и потенциальную пользу для пациента.
Как принимается решение
Качественное лечение начинается там, где врач лечит не картинку, а человека.
В докладе Ларионова четко обозначены критерии отбора пациентов на реканализацию ХТО: важно, чтобы это была крупная эпикардиальная ветвь, кровоснабжающая значимую часть левого желудочка; чтобы в ее бассейне был жизнеспособный миокард; чтобы ишемия была подтверждена, а не предполагалась только по жалобам. Это полностью совпадает с современной логикой отбора пациентов в международном консенсусе по ХТО.
На практике решение складывается из нескольких блоков.
Первый — симптомы.
Это не только классическая давящая боль за грудиной. У пожилых людей, у женщин, у пациентов с сахарным диабетом симптомы нередко смазаны: одышка вместо боли, слабость вместо типичной стенокардии, снижение толерантности к нагрузке вместо яркого приступа. Именно поэтому врач подробно расспрашивает, что изменилось в повседневной жизни: стало ли тяжелее идти в горку, появилось ли ощущение нехватки воздуха, приходится ли чаще останавливаться.
Второй — доказательство ишемии и оценка жизнеспособности миокарда.
Консенсус EAPCI/ESC прямо указывает, что пациент перед обсуждением реваскуляризации должен пройти тщательную клиническую оценку, включая ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные тесты или стресс-визуализацию. То есть вопрос «оперировать или нет» должен решаться не на глаз и не по одному заключению коронарографии.
Третий — анатомия поражения.
Где находится окклюзия, насколько она протяженная, есть ли извитость, выраженный кальциноз, ранее поставленные стенты, многососудистое поражение. В презентации доклада отдельно показано, что для сложных ХТО значение имеют кальциноз, сопутствующее поражение других артерий и общий контекст болезни. Это важно для пациента: иногда проблема не в одном закрытом сосуде, а в том, что вся система требует методичного поэтапного лечения.
Четвертый — анамнез и сопутствующие патологии.
Хроническая болезнь почек, сахарный диабет, перенесенное шунтирование, сниженная фракция выброса, сопутствующие заболевания сосудов, клапанные проблемы — все это влияет на выбор стратегии. В международных документах это тоже отражено: решение должно учитывать коморбидность, техническую выполнимость и предпочтения пациента.
Пятый — опыт команды.
Это, пожалуй, самый недооцененный пациентами пункт. В своём докладе Анатолий Александрович акцентировал внимание: не надо выполнять реканализацию ХТО, если нет опыта, инструмента, надежной команды и четкого понимания анатомии. Для пациента это важный ориентир качества: сложная коронарная интервенция – не тот случай, где стоит соглашаться на поспешное решение.
Реальные истории пациентов
Реальные клинические случаи, представленные в докладе, хорошо показывают, почему спешка в кардиологии неуместна.
Одна из пациенток — 65 лет, с ишемической болезнью сердца, стенокардией III функционального класса, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, сохранной фракцией выброса и многососудистым поражением с выраженным кальцинозом. Ей не стали пытаться решить все за одну процедуру. Лечение было этапным: сначала стентирование передней нисходящей артерии и баллонная ангиопластика, затем второй этап с реканализацией, ротационной атерэктомией и гибридным стентированием.
Другой случай — мужчина 53 лет с гипертонией, подагрой, сниженной фракцией выброса и многососудистым поражением. И здесь лечение тоже шло не по принципу «давайте сразу откроем самую сложную окклюзию». Сначала была выполнена реваскуляризация других значимых артерий, и лишь затем — реканализация внутристентовой окклюзии правой коронарной артерии. Это очень показательный сценарий для пациентов, которым кажется, что если врач не делает все сразу, значит он «тянет». Наоборот: часто именно этапность и есть признак сильной команды.
Еще один пациент — 58 лет, с сахарным диабетом 2 типа, стенокардией III функционального класса, сниженной фракцией выброса и многососудистым поражением. В его случае тоже сначала был восстановлен кровоток в одной из ключевых артерий, затем выполнена реканализация и баллонная ангиопластика другой, а спустя три месяца — гибридная реваскуляризация. Для родственников таких пациентов полезно знать: при ишемической болезни сердца лечение – это игра вдолгую. Только так достигается надежный результат.
Возможности лечения в ЦНМТ
В Кардиоцентре ЦНМТ работают не только с рядовыми случаями, но и со сложными: хроническими тотальными окклюзиями, внутристентовыми окклюзиями, многососудистым поражением, пациентами после предыдущих вмешательств, ситуациями, где требуется поэтапная или гибридная стратегия. Команда Кардиоцентра ЦНМТ выполняет реканализацию ХТО, стентирование, баллонную ангиопластику, ротационную атерэктомию, комбинации DES и DEB.
Для пациента это означает важную вещь: в Кардиоцентре ЦНМТ вопрос звучит не «можем ли мы технически поставить стент», а «какая стратегия даст вам наилучший долгосрочный результат с разумным риском». Именно такой подход сегодня соответствует и международным рекомендациям, где особое внимание уделяется совместному принятию решений, выбору оптимального метода реваскуляризации и индивидуальному подходу.
Как понять, что эта тема может касаться вас или ваших близких
На консультацию к кардиологу стоит прийти не только тогда, когда боль уже невозможно игнорировать. Поводом для обследования могут быть:
- давящая или жгучая боль за грудиной при ходьбе, на холоде, при волнении;
- одышка при привычной нагрузке;
- ощущение, что стало тяжелее подниматься по лестнице или ходить в привычном темпе;
- быстрая утомляемость без понятной причины;
- сахарный диабет, гипертония, высокий холестерин, стаж курения, перенесенные сердечно-сосудистые события;
- уже диагностированнная ишемическая болезнь сердца и возвращение симптомов после ранее проведенного лечения.
Хроническая ишемия может проявляться не только болью, но и ограничением возможностей – человек просто перестает делать то, что раньше делал легко. Он не бежит за автобусом, не поднимается пешком на седьмой этаж, не гуляет в быстром темпе — и со временем начинает принимать это за норму. Именно такой «незаметный отказ от нагрузки» часто и должен насторожить. Это не диагноз, но веский повод прийти на обследование.
Главное
Современная рентгенэндоваскулярная хирургия давно ушла от принципа «увидели закрытый сосуд — сразу открываем». Сегодня правильный вопрос звучит иначе: поможет ли вмешательство именно этому пациенту, именно сейчас, и перевесит ли ожидаемая польза риски. Такой подход лучше и для прогноза, и для качества жизни. Поэтому не спешить — не значит упустить время. Во многих случаях это значит принять взвешенное решение: подтвердить ишемию, оценить жизнеспособность миокарда, понять анатомию, обсудить стратегию и выполнить то, что действительно нужно.
Вы можете бесплатно обратиться за вторым мнением к врачам ЦНМТ. Для этого необходимо отправить результаты обследований в форму по ссылке