...И тут пациент смотрит на меня как на фокусника. Ну или как на человека, который вдруг решил проверить его стопу на прочность. Пришёл с жалобами - тяжесть в грудной клетке, сердце шалит, давление скачет. А я его раздеваю и прошу: "Согните стопу на себя, сильнее, не бойтесь".
В глазах немой вопрос: "Доктор, вы там, в своём уме? Нога тут при чём?"
А вот при том, что тромбоз глубоких вен голени - это та самая "мина замедленного действия", которую умудряются пропустить и терапевты в поликлиниках, и сами пациенты. Пока тромб не оторвётся и не улетит в лёгочную артерию. И тогда уже не до вопросов.
Слушайте, есть три простых движения, три симптома. Честно - они не дают стопроцентной гарантии. Но если хоть один из них "выстрелит" болью, считать надо не дни. Часы.
Про тишину, которая убивает
Вы думаете, тромбоз всегда болит? Нога распухает как бревно, синеет, печёт? Наивность.
В 80% случаев, коллеги из НИИ организации здравоохранения это подтверждают, тромбоз глубоких вен протекает... никак. Ну вообще без симптомов. Человек живёт, работает, гуляет, а в вене под коленом медленно, как сталагмит в пещере, растёт сгусток.
И вот он уже занимает просвет на 50%. Потом на 70%. Кровь идёт в обход, по поверхностным венам. Они расширяются, появляется лёгкая пастозность - ну, отекают лодыжки к вечеру. Списала на жару, на сидячую работу, на "много соли съела".
А тромб тем временем становится "флотирующим" - то есть болтается на ниточке в потоке крови.
Мой вам совет как хирурга: не надейтесь на "громкие" проявления. Хуже, когда они появляются внезапно. Резко. И тогда нужно знать эти три признака на голени. Я их на каждом дежурстве проверяю. У каждого пациента старше 40 - автоматически.
Куда доктор лезет и почему именно голень
Сначала короткая анатомия, без занудства.
Глубокие вены голени проходят прямо внутри икроножных мышц. Это как трубы, проложенные в толще бетона. Они не видны под кожей. Их не нащупаешь. Но когда там образуется тромб, он раздражает нервные окончания в стенке вены и в окружающих тканях. И появляются... странные боли.
Не постоянные, не ноющие. А провокационные. Только при определённых движениях или сдавливании.
И сейчас мы эти провокации разберём. Заодно проверите себя. Или кого-то из домашних. Только без фанатизма, хорошо?
Первый симптом. Согните стопу на себя
Полное название - симптом Гоманса. Старый, как мир. Делается элементарно.
Вы сидите или лежите на спине, ноги выпрямлены. Беру я вашу стопу за пятку, другой рукой - за передний отдел. И резко, но плавно сгибаю её на себя, к колену. Пациент в этот момент должен расслабить ногу.
И вот тут момент истины.
В норме вы чувствуете натяжение в икроножной мышце - да, есть такое, тянет заднюю поверхность. Это растягивается ахиллово сухожилие.
Но при тромбозе глубоких вен... возникает резкая, острая боль в глубине икры. Не мышечная, не "тянет как после тренировки". Она словно изнутри, по ходу вены. Иногда настолько сильная, что пациент отдёргивает ногу.
Врачи это называют "положительный симптом Гоманса".
Почему он возникает? Тромб раздражает стенку вены, а при тыльном сгибании стопы икроножные мышцы сокращаются и сдавливают эту больную вену. Всё просто.
И да - этот симптом проверяют даже у тех, кто пришёл с болью в пояснице. Потому что тромбоз часто маскируется под радикулит или растяжение связок.
Второй симптом. Сдавите голень с боков
Это симптом Мозеса. Техника другая.
Возвращаемся к икре. Теперь мы не сгибаем стопу. Мы просто... мнём голень. Но не спереди и сзади (там кости да ахилл), а с боков. Большими пальцами обеих рук надавливаем на внутреннюю и наружную поверхности голени, чуть ниже подколенной ямки.
В норме - ничего. Мышца пружинит, боль неострая, просто давление.
При тромбозе глубоких вен - пациент морщится или даже вскрикивает. Потому что глубокие вены проходят именно между мышцами, сбоку. Прямо под местом нажатия.
А есть ещё симптом Левенберга. Вариация. Там вместо рук - манжета тонометра. Надевают на среднюю треть голени, нагнетают воздух. В норме вы терпите до 150-170 мм рт.ст. А при тромбозе боль возникает уже на 60-80 мм. Классика.
Но манжета дома вряд ли найдётся, поэтому простой сдавливающий тест с боков - рабочий вариант.
Только запомните: боль при сдавливании может быть и при миозите, и при разрыве мышцы, и при воспалении подкожной клетчатки. Не паникуйте сразу. Но насторожиться - да.
Третий симптом. Одна нога толще другой
Это не совсем "движение", а скорее визуальный и осязательный признак. Но я его включаю в тройку, потому что он критический.
Берёте сантиметровую ленту. И измеряете окружность обеих голеней на одном уровне - ровно на 10 см ниже коленной чашечки. Разница больше 2-3 сантиметров? Уже звоночек.
Отечность одной голени без травмы, без укуса насекомого - это классика тромбоза глубоких вен.
Но тут важный нюанс. Отёк при тромбозе появляется не всегда. И не сразу. Бывает, что тромб сидит в малой подкожной вене или в мышечных синусах, и отёка нет вообще. А есть только боль при ходьбе, которая проходит в покое. И человек думает: "Устал, натренировал, пройдёт".
Не пройдёт.
А теперь самое неприятное. Эти симптомы... иногда врут
И вот смотрите, какая драма.
Даже если у вас есть все три признака - Гоманс, Мозес и отёк - вероятность тромбоза глубоких вен... всего около 50-60%. Я не шучу. Исследования по клиническим алгоритмам (шкала Wells) говорят: полагаться только на симптомы нельзя.
Потому что есть "мимикрия".
Разрыв кисты Бейкера в подколенной ямке даёт ровно ту же картину: боль в икре, отёк голени, положительный симптом Гоманса. Целлюлит, гематома после ушиба, разрыв икроножной мышцы - всё это может выглядеть как тромбоз.
И наоборот. У 80% пациентов с доказанным тромбозом на УЗИ - нет никаких симптомов. Ну, может, лёгкая тяжесть. Или "что-то ноет к вечеру". И они живут так неделями, пока тромб не отрывается.
И последнее. Что делать с этой информацией?
Я не буду сейчас писать "бегите делать УЗИ всем подряд". Это глупо.
Но есть категории людей, кому эти три симптома нужно знать наизусть и проверять друг у друга раз в неделю:
- После 40 лет - особенно.
- Если сидите за компьютером больше 6 часов в день.
- После любой операции или перелома ноги.
- При варикозе, приёме гормонов, лишнем весе, курении.
И вот вам мой настырный, почти по-военному совет.
Проверили сгибание стопы - болит? Сдавили икру с боков - острая боль? Появилась отёчность одной ноги, а другой - нет? Не ставьте компрессы, не растирайте мазями, не ходите к остеопату "вправить мышцу".
Вы едете в приёмный покой стационара. Или вызываете скорую - если боль сильная, отёк нарастает на глазах, нога стала бледной или синей.
Там сделают УЗИ. Это занимает 15 минут. Зато вы узнаете точно: тромб там или не тромб.
Потому что самое страшное в этой истории - когда пациент с положительным симптомом Гоманса решает "переспать, а завтра видно будет". А завтра - это может быть реанимация с массированной тромбоэмболией лёгочной артерии. Живучесть при такой штуке, знаете... невысокая.
Проверьте ноги уже сегодня. Симптом Гоманса - это не страшно. Страшно его проигнорировать.
Я тут расписал тесты и признаки не для того, чтобы вы ставили себе диагноз и лечились по интернету. Нет. Тромбоз - это экстренное состояние, которое подтверждается или исключается только у врача в очном кабинете или в приёмном покое. Увидели подозрительный симптом - ваша задача не думать, а показаться специалисту. Хотя бы терапевту. А лучше сразу сосудистому хирургу. Договорились?