Ко мне за прилавок подошла Ирина Сергеевна. 58 лет, худая, подтянутая, на щеках румянец. Двадцать лет без сала, без сливочного масла, без жареного. Овсянка по утрам, куриная грудка, гречка, фрукты, соки. Образцовая диета, как её понимают в нашей стране.
И вот она держит в руках заключение УЗИ сонных артерий. Бляшки. Стеноз 35 процентов слева, 28 справа. Кардиолог назначил статины.
- Я не понимаю, - говорит она. - Я же всю жизнь правильно питалась. Откуда?
За 15 лет за первым столом я слышала эту фразу сотни раз. И именно поэтому хочу разобрать её сегодня подробно. В конце статьи я раскрою один анализ, который такие, как Ирина Сергеевна, годами не сдают. Хотя именно он всё бы объяснил гораздо раньше.
Главный миф, в который верят почти все
Если коротко, миф звучит так: холестерин в тарелке превращается в холестерин в сосудах. Ел сало - получил бляшку. Не ел сало - сосуды чистые.
Эта схема живёт в сознании россиян с восьмидесятых годов. Тогда западная диетология действительно ставила животный жир во главу угла. Но наука с тех пор ушла далеко вперёд. А популярные представления остались там, где их застали.
Вот что говорит современная кардиология: холестерин из пищи влияет на уровень холестерина в крови очень умеренно. У большинства людей - не более чем на 10-15 процентов. Печень синтезирует около 80 процентов всего холестерина в организме самостоятельно. И делает это в ответ на совсем другие сигналы, а не только на содержимое вашей тарелки.
Какие сигналы? Вот тут и начинается самое интересное.
Что реально повреждает стенку сосуда
Давайте разбираться по-человечески, без заумных терминов. Атеросклероз начинается не с того, что холестерин "прилипает" к гладкой стенке. Стенка должна сначала повредиться. Только в зону повреждения иммунные клетки тащат липопротеиды, и из этого формируется бляшка.
Что повреждает стенку?
Первое - хроническое скрытое воспаление
Оно не болит, температуры нет, человек чувствует себя нормально. А внутри сосудов идёт медленный процесс, который годами никто не замечает. Маркер этого процесса - С-реактивный белок, измеряемый высокочувствительным методом. По данным крупных метаанализов, опубликованных на PubMed, этот показатель прогнозирует риск инфаркта точнее, чем общий холестерин.
Второе - инсулинорезистентность
Это когда клетки перестали слышать инсулин. Поджелудочная вынуждена выбрасывать его больше, и больше, и больше. Хронически высокий инсулин повреждает эндотелий, внутреннюю выстилку сосуда. Параллельно растёт гликирование, то есть склеивание белков с глюкозой. Гликированные белки в стенке сосуда становятся жёсткими и притягивают воспалительные клетки.
Третье - оксидативный стресс
Свободные радикалы окисляют те самые ЛПНП, липопротеиды низкой плотности. Окисленный ЛПНП в разы агрессивнее обычного. Именно он легче застревает в повреждённой стенке.
И вот тут я всегда останавливаюсь. Потому что Ирина Сергеевна 20 лет старательно убирала из рациона сало. А все три фактора, которые реально повреждают её сосуды, она могла кормить с утра до вечера.
Овсянка, сок и обезжиренный йогурт: что не так
Помните типичный завтрак человека на "правильном питании"? Овсянка на воде с бананом, мёдом и горстью сухофруктов. Стакан апельсинового сока. Обезжиренный йогурт с ягодами и хрустящими шариками.
Калории посчитаны. Жира мало. Совесть чиста.
А теперь смотрите, что видит организм. Овсянка быстрого приготовления имеет высокий гликемический индекс. Банан добавляет фруктозы. Мёд и сухофрукты тоже. Сок - это концентрированный сахар без клетчатки, потому что клетчатку выжали и выбросили. Обезжиренный йогурт часто содержит добавленный сахар или сироп, чтобы восполнить потерю вкуса.
Глюкоза крови за короткое время улетает вверх. Поджелудочная выбрасывает много инсулина. Через час сахар падает, иногда ниже исходного. Это называется реактивная гипогликемия. Появляется голод, раздражительность, желание чего-то сладкого. Человек ест ещё фрукт. И всё повторяется.
Делайте так каждый день 20 лет - и вы получите идеальные условия для инсулинорезистентности, скрытого воспаления и эндотелиальной дисфункции. То есть для того самого атеросклероза, от которого старательно прятались.
Я не выдумываю. По данным систематических обзоров последних лет, рацион с высоким гликемическим индексом достоверно связан с повышением маркеров воспаления и риском сердечно-сосудистых событий. Иногда сильнее, чем рацион с избытком насыщенных жиров.
А как же холестерин в анализах
Вот тут начинается следующая ловушка. Ирина Сергеевна ходила раз в год сдавать общий холестерин. Цифры были приличными: 5,4. Иногда 5,6. Врач говорил: "На верхней границе, следите за питанием". Она следила. Двадцать лет.
Проблема в том, что общий холестерин почти ничего не говорит о реальном риске. Это сумма всех фракций. А фракции работают по-разному:
- ЛПНП повышает риск;
- ЛПВП обычно ассоциирован с защитой;
- триглицериды повышают риск;
- соотношение между ними важнее каждой цифры по отдельности.
В экспертной среде золотой стандарт оценки сердечно-сосудистого риска включает не один показатель, а целую панель. И один из самых информативных - это аполипопротеин B, или АпоB. Он показывает количество атерогенных частиц, которые могут застрять в стенке сосуда. Не их вес, как ЛПНП, а именно количество.
Если совсем просто: можно иметь нормальный ЛПНП по весу, но плохой АпоB по числу частиц. И наоборот. Многие пациенты с "хорошим холестерином" оказываются в группе высокого риска, когда их наконец обследуют глубже.
Ирина Сергеевна АпоB не сдавала никогда. И инсулин натощак - никогда. И гликированный гемоглобин она увидела впервые в жизни уже после того, как ей нашли бляшки.
Тест за 30 секунд: вы в группе скрытого риска?
Ответьте себе честно на пять вопросов.
- Талия больше 80 см у женщин или больше 94 см у мужчин?
- После сладкого завтрака через час хочется ещё чего-нибудь поесть?
- На шее, под мышками или в паху появились мелкие мягкие выросты, акрохордоны?
- На веках есть желтоватые плоские пятнышки, ксантелазмы?
- В семье у близких родственников были инфаркты или инсульты до 60 лет?
Если вы ответили "да" хотя бы на два пункта, у вас высокая вероятность того, что текущий обмен веществ работает не в вашу пользу. Даже если вы худой. Даже если вы не едите жирного. Даже если общий холестерин в норме.
Такие люди в моей практике встречаются постоянно. Они приходят за лекарством для пожилого родителя, рассказывают о своём "правильном питании", и я по их описанию рациона уже примерно понимаю, какой будет картина в анализах через пару лет.
Что говорит современный подход
Врачи рекомендуют одно. Я добавлю то, что они обычно не успевают объяснить на 12-минутном приёме.
Современные клинические рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике делают упор на комплексную оценку метаболического здоровья. Не один холестерин. Полная картина.
Это значит как минимум такие показатели:
- липидный спектр с расчётом не-ЛПВП холестерина;
- глюкоза натощак;
- гликированный гемоглобин;
- инсулин натощак с расчётом индекса HOMA-IR;
- С-реактивный белок высокочувствительный;
- по возможности АпоB;
- липопротеин(а) хотя бы однократно для оценки наследственного риска.
И да, перед сдачей всего этого - строго натощак, после 10-12 часов голодания. Кофе утром тоже нельзя. Я это повторяю каждой второй покупательнице, потому что иначе результат будет ложно завышен по сахару и триглицеридам. А потом начнётся ненужная паника.
Что делать прямо сейчас
Если вы себя узнали, не паникуйте. Атеросклероз развивается десятилетиями. Это значит, что время на коррекцию у вас почти всегда есть. Но действовать надо системно, а не швырять в проблему то одну добавку, то другую.
Первый шаг
Сдать развёрнутую панель, о которой я писала выше. Без неё любые рекомендации будут пальцем в небо. Сдайте по направлению терапевта. Часть исследований может покрываться ОМС, остальное обычно не стоит космических денег.
Второй шаг
Записаться к терапевту с результатами. По показаниям - к кардиологу или эндокринологу. Если уже находили бляшки, то к кардиологу обязательно.
Третий шаг
Пересмотреть базу рациона. Не убирать жиры любой ценой. Убрать ультрапереработанные углеводы:
- соки;
- сладкие йогурты;
- овсянку быстрого приготовления;
- белый хлеб;
- печенье;
- мюсли с сахаром.
Заменить их на цельные продукты с клетчаткой:
- овощи;
- рыбу;
- орехи;
- бобовые;
- овсянку длительной варки;
- ягоды вместо избытка сладких фруктов.
Четвёртый шаг
Силовые нагрузки два раза в неделю и любая ходьба ежедневно. Мышцы - главный потребитель глюкозы. Если их мало, как у худощавых людей с тонкими руками, инсулинорезистентность развивается легче. Это называется саркопеническое ожирение, и оно встречается даже у стройных.
Пятый шаг
Сон. Меньше шести часов сна повышает уровень кортизола, кортизол повышает сахар, сахар запускает воспаление. Это замкнутый круг, и одной едой его не разорвать.
Тот самый секрет из начала статьи
Я обещала назвать анализ, который такие, как Ирина Сергеевна, годами не сдают.
Это инсулин натощак.
Не глюкоза. Именно инсулин. Глюкоза держится в норме до последнего, потому что поджелудочная компенсирует её всё большим выбросом инсулина. Сахар нормальный, а инсулин уже повышен. И всё это время сосуды получают повреждающий сигнал.
Когда глюкоза наконец сдвигается, то есть появляется преддиабет или диабет, бляшки в сосудах уже часто сформированы. Поэтому ждать роста сахара - значит ждать слишком долго.
Инсулин натощак показывает скрытую инсулинорезистентность за годы до того, как сахар выйдет за пределы нормы. По нему рассчитывается индекс HOMA-IR. Сдаётся этот анализ вместе с глюкозой натощак, в одной пробирке.
Я говорю об этом каждому, кто рассказывает мне о "правильном питании" и беспокоится о холестерине. И каждый раз слышу в ответ:
- А мне такое никогда не назначали.
Конечно. Это не всегда входит в стандартную диспансеризацию. Его часто нужно попросить отдельно.
Ирина Сергеевна сдала этот анализ через неделю после нашего разговора. Индекс HOMA-IR оказался почти 4 при норме до 2,7. Двадцать лет "правильного питания" вели её ровно к тому, чего она боялась.
Сейчас она перестроила рацион, добавила силовые с тренером и через полгода пересдаёт всю панель. Бляшки никуда не делись, но остановить прогрессирование реально. Дальше - работа с кардиологом и подобранная им терапия.
Если вы узнали себя
Я написала это не для того, чтобы напугать. И уж точно не для того, чтобы вернуть в рацион сало. Я написала это потому, что вижу одну и ту же ошибку каждый день. Люди боятся не того, что им вредит. И не проверяют то, что сказало бы им правду на много лет раньше.
Если вы узнали себя в этой истории, не откладывайте до понедельника. Запишитесь на приём к терапевту на этой неделе. Попросите направление на:
- развёрнутую липидограмму;
- гликированный гемоглобин;
- инсулин натощак.
Это один визит и одна пробирка крови, а пользы от них может быть больше, чем от ещё десяти лет "диеты без жира" вслепую.
Эта статья не заменяет консультацию врача. Она лишь объясняет, почему "правильное питание" в советском понимании может вести совсем не туда. Решения о терапии принимает только ваш лечащий врач, на основании ваших анализов и истории. Моя задача - чтобы к этому врачу вы пришли вовремя и с правильными вопросами.