Первого апреля я написала несмешную статью про очень важный для пациентки зуб, который мы планировали спасти - сделали разрез, обомлели и...просто всё зашили обратно. Трещина корня.
Второй резец на верхней челюсти под коронкой из диоксида циркония - эстетическая зона. Ссылка на статью будет в конце этого материала.
Безысходность, кошмар и караул - зуб 100% на удаление. Отрицание, гнев, смирение и что там ещё - всё было прожито пациенткой. Принято. А куда деваться?
И вот здесь начинается очередная история, при помощи которой я хочу ещё раз напомнить всем - потому что это важно и может спасти кого-то от очень серьёзных (неразрешимых, порой) проблем с костью во фронтальном отделе.
Почему"просто удалить" во фронтальной зоне - не просто, а чревато
Я много раз писала о коварстве альвеолярного отростка в области передних зубов. Повторю снова и буду повторять ещё тысячу раз - потому что фундаментально важно об этом знать всем людям. Ведь любой из нас может потерять какой-то из резцов.
Просто взять и удалить зуб - далеко не для всех пациентов вариант выбора. Если кости достаточно, если анатомия позволяет - иногда да, можно обойтись простым подходом ("дёрнул" и забыл). Но для значительного количества пациентов это оборачивается тем, что нагрянет чуть позже - накроет с головой безысходной проблемой, за которую никто не берется. Невосполнимый дефицит костной ткани. Как вам такое?
Только вдумайтесь в это слово - невосполнимый.
Невосполнимый костный дефицит - это не про "исправит другой хирург". Это ситуация, когда кость ушла и не вернётся, а все попытки её подсадить оборачиваются или ничем, или ещё больше усугубляют проблему. Когда имплант поставить уже невозможно или результат будет компромиссным навсегда. Именно такие пациенты к нам обращаются чащё, чем хотелось бы наблюдать этот феномен "в природе" - те, кому где-то просто удалили, просто подсыпали "кость из банки", просто "вкрутили на глаз" имплантат, не подумав о последствиях.
50/50 - половине можем помочь, половине, увы, нет. Отказывать приходится часто.
Поэтому во фронтальной зоне нужно действовать аккуратно и по определённым протоколам.
IDR - удаление, имплантация и костная пластика за один визит
IDR - это протокол, при котором удаление зуба, установка имплантата и подсадка костного трансплантата выполняются за одну операцию, в один день. Не три разных визита с месяцами заживления между ними. Один раз и сразу всё. Это КРАЙНЕ важно для фронтального отдела у тонкокостных пациентов.
Именно такой подход в правильных руках и при правильных показаниях даёт наилучший результат во фронтальной зоне. Почему?
Потому что сразу после удаления зуба лунка - это уже готовое ложе для имплантата. Кость вокруг ещё не начала убывать, мягкие ткани не атрофированы. Это окно возможностей, которое закрывается по мере заживления. Если им воспользоваться рационально - получаем имплант в правильном положении и сохранённый объём кости. Если возможностью не вспользоваться - получаем усугубление ситуации, ухудшение прогноза.
Многие наши пациенты уже прошли через IDR за эти годы. Многие давно с зубами и без проблем с костью. Что закономерно - ведь протокол работает.
Бугор верхней челюсти - что это такое и почему он так ценен
Для костной пластики в этом случае использовали фрагмент бугра верхней челюсти.
Бугор - это костный выступ в самом дальнем отделе верхней челюсти, позади последнего моляра. Небольшой участок губчатой кости, который при определённых условиях можно взять как трансплантат и использовать там, где кости не хватает.
Чем он хорош? Очень многим.
- Это своя кость. Не синтетический материал, не кость животного происхождения - своя, живая, с собственными клетками. Она лучше приживается, даёт более стабильный и предсказуемый результат.
- Бугор - это губчатая кость, богатая клетками и сосудами. Она хорошо интегрируется, быстро васкуляризируется, создаёт надёжную основу для имплантата.
- Это (относительно) простая донорская зона. Забор кости с бугра менее травматичная процедура, чем, например, забор с подбородка или с ветви нижней челюсти.
Результат - стабильный, надёжный, долгосрочный. Именно поэтому бугор так хорош для фронтальных зубов и эстетических зон, где цена ошибки особенно высока.
Но есть один важный минус, о котором нельзя не сказать.
Бугор - ресурс исчерпаемый. Донорская зона не вырастает заново. Сколько взяли, столько и взяли. Плюс нужно отметить, что бугор есть не у всех - анатомически эта зона может быть очень маленькой или практически отсутствовать. Именно поэтому перед планированием операции её обязательно оценивают на КТ.
Если он у вас есть - это ценный ресурс, который может однажды понадобиться именно тогда, когда другого выхода не будет.
Цифровой протокол и хирургический шаблон - точность здесь критична
Имплантация в этом случае проводилась в цифровом протоколе с использованием хирургического шаблона.
Я уже писала о важности навигации в имплантологии и здесь она тоже актуальна.
Фронтальная зона - это эстетика. Здесь нет права на приблизительную точность. Угол наклона имплантата определяет, как встанет коронка. Глубина - как будет выглядеть десневой контур. Отступ от соседних зубов - насколько естественно будет смотреться результат.
Плюс в лунку свежеудалённого зуба подсаживаем костный трансплантат, который нельзя сдвигать даже на мм, нельзя повреждать неточным движением. Всё это повлияет на результат в обязательном порядк.
Хирургический шаблон, изготовленный по данным цифровой моделировки (КТ, цифровые слепки, создание виртуальной коронковой части в прикусе) - это не перестраховка. Это условие нормальной работы в данной зоне. Имплантат встаёт именно туда, куда запланировали.
Имплантат установили. Контроль КТ после операции тоже очень важен:
При приближении снимка виден фрагмент бугра в лунке:
Трансплантат на месте, всё выглядит именно так, как должно выглядеть.
Формирователь десны и каппа - почему на кость нельзя давить
После операции ни в коем случае нельзя давить на кость и десну. Кость должна прижиться в покое.
Поэтому используется индивидуальный формирователь десны - конструкция, которая поддерживает правильный контур десны в период заживления, не давя на кость:
Во рту это выглядит так:
А ещё изготовили капу с замещением зуба (с имитацией). Пока имплантат интегрируется, пока нет постоянной коронки, эстетический дефект нужно чем-то закрыть. Каппа решает эту задачу и пациентка уходит домой не с дыркой во рту, а с временным зубом, который маскирует зону лечения.
Оператор, к сожалению, моргнул - и фотографию пациентки после установки капы сделать не успели. Но она скоро придёт на контрольный визит, и фотографии появятся в моих соцсетях - Telegram и в MAX.
Вывод
Этот случай начался с плохой новости - трещина корня, зуб не спасти. Но горевать - бесполезно вообще. Пациентка точно знает, что находится в хороших руках, она спокойна и рада - имплантат установлен правильно, кость сохранена, десневой контур формируется.
Чёткий протокол, цифровое планирование, хирургический шаблон, трансплантат с бугра и понимание того, что во фронтальной зоне каждое решение имеет последствия - вот что нужно для спокойствия.
Если вам предстоит удаление зуба во фронтальной зоне - помните о кости. Вообще, помнить должен выбранный вами врач. Но, как мы убедились на примере обращающихся с осложнениями, на это уповать не всегда приходится. Не подумаете сами - не факт, что подумают за вас. Костный дефект не у врача будет, хочу напомнить. И тут уже не столь важно, кто был прав - пациент (который не обязан), или врач (который обязан, но...но вот как-то так случилось).
Ссылка на первую статью - "разрезали и зашили обратно".
Подборка со всяким интересным:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.