Дорогие мои.
В прошлый раз мы говорили о том, что попытки стимулировать ремиелинизацию с помощью опицинумаба и PIPE-307 пока не увенчались успехом, и обещали разобраться, в чём же тут загвоздка. Сегодня продолжим этот разговор и посмотрим, что происходит с нервной системой спустя месяцы и годы после обострения. Понимание этих процессов подсказывает нам, где находится то самое узкое горлышко, которое мешает нам восстановиться.
Как глазное дно рассказывает о гибели аксонов
Вы помните, что в острую стадию оптического неврита мы наблюдали снижение амплитуды и замедление сигнала на зрительных вызванных потенциалах (ЗВП). Через несколько недель амплитуда восстанавливалась, а скорость (латентность) — лишь частично, и этот процесс растягивался на три месяца. А что дальше?
Дальше, дорогие мои, начинается самое печальное. Спустя некоторое время (месяцы или годы) повреждение аксонов становится видимым уже при обычном осмотре глазного дна. Врач-окулист может увидеть признаки частичной атрофии зрительного нерва — диск зрительного нерва бледнеет, сосуды сужаются. А современный метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет измерить толщину слоя нервных волокон сетчатки. Она неуклонно уменьшается — это прямое свидетельство того, что аксоны (те самые «провода») погибают.
И что особенно важно, эта атрофия может нарастать даже тогда, когда скорости проведения сигнала (латентность пика Р100) уже не меняются годами. Особенно быстро она прогрессирует у тех, у кого изначально было сильное замедление — то есть значительное повреждение миелиновой оболочки.
Вывод, который следует из этого наблюдения, очень тревожный, но его нужно знать: существенное повреждение миелина запускает механизм медленной дегенерации аксонов. Сначала страдает изоляция, а затем, как следствие, начинает гибнуть и сам провод. И этот процесс уже практически необратим.
Окно возможностей — всего три месяца
Ключевой фактор, определяющий, насколько хорошо человек восстановится после оптического неврита (и, вероятно, после любого другого обострения РС в любом отделе нервной системы), — это степень первичного повреждения миелина и скорость его восстановления в первые три месяца. Если за это время миелин не восстановился хотя бы частично, аксон обречён на медленную гибель. Позже, через полгода или год, уже ничего не поделаешь — никакой препарат не вернёт погибшие нервные волокна.
Это открытие кардинально меняет взгляд на лечение рассеянного склероза. Оно означает, что:
1. Бороться нужно не с последствиями, а с причиной. Самое важное — не допустить серьёзного демиелинизирующего повреждения в принципе. А для этого нужна максимально эффективная терапия, изменяющая течение РС (ПИТРС), которая подавляет активность иммунной системы и предотвращает обострения.
2. Если обострение всё же случилось, действовать нужно молниеносно. Быстро купировать воспаление (гормональной пульс-терапией) и затем — в течение тех самых трёх месяцев — создать все условия для наилучшей ремиелинизации. Сюда входят и реабилитационные мероприятия, и, возможно, в будущем — препараты, стимулирующие рост миелина. Но время здесь — главный враг.
Парадокс: много очагов — не всегда много инвалидности
Дорогие мои, вы наверняка встречали пациентов, у которых на МРТ «всё усыпано» очагами, но человек ходит, работает, и инвалидизации почти нет. А другой — с одним-единственным очагом, но в «неудобном» месте, прикован к инвалидному креслу. Почему?
Всё дело в том, что само по себе наличие очагов демиелинизации и даже снижение скоростей проведения сигнала далеко не всегда приводит к функциональному дефициту. Нервная система обладает огромным запасом прочности и пластичностью. Множество мелких, «негрубых» повреждений миелина могут быть компенсированы за счёт перестройки связей, обходных путей. Мозг умеет адаптироваться.
А вот одно крупное, но локальное повреждение критически важного проводящего пути — например, крупный очаг в грудном отделе спинного мозга — способно вызвать медленно нарастающую слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов. Потому что этот путь уникален, и обойти его нечем.
Таким образом, функциональный прогноз определяется не столько количеством очагов, сколько их локализацией и степенью повреждения аксонов.
Оптимальная стратегия: что из этого следует
Исходя из всего сказанного, становится ясной оптимальная стратегия ведения пациентов с рассеянным склерозом.
1. В активную фазу (ремиттирующий РС): максимально эффективная ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза), чтобы предотвратить появление новых очагов и, главное, не допустить серьёзного демиелинизирующего повреждения. Это — основа основ.
2. Если обострение случилось: быстрое купирование воспаления (пульс-терапия метилпреднизолоном) и затем — в течение 3 месяцев — максимально агрессивная реабилитация и стимуляция ремиелинизации (физиотерапия, лечебная физкультура, возможно, в будущем — фармакологическая поддержка).
3. После 3 месяцев и далее: если восстановление не произошло, основное внимание уделяется симптоматической терапии (лечение спастичности, боли, нарушений мочеиспускания) и поддержанию физической активности, чтобы замедлить дальнейшую дегенерацию аксонов. На этом этапе попытки «достроить» миелин, скорее всего, уже бесполезны.
Горькая правда
Дорогие мои, клинический опыт неумолимо говорит: на поздних стадиях после обострения (через полгода и более) эффективная ремиелинизация вряд ли достижима. А даже если бы она и была возможна, вряд ли она смогла бы повлиять на уже запущенную дегенерацию аксонов и тем более — восстановить погибшие проводящие пути.
Именно поэтому так важна ранняя диагностика, раннее начало эффективной терапии и быстрое реагирование на каждое обострение. Время, потерянное в начале болезни, — это аксоны, которые не вернуть.
В следующей, третьей части мы поговорим о тех препаратах, которые всё ещё находятся в разработке и нацелены не только на миелин, но и на защиту аксонов. Возможно, именно там кроется будущее.
Берегите себя, не пропускайте обострения и доверяйте своему врачу.
#РассеянныйСклероз #РС #Ремиелинизация #ВосстановлениеМиелина #АтрофияЗрительногоНерва #ОКТ #АксональнаяДегенерация #ОптическийНеврит #СтратегияЛечения #ПИТРС #Неврология #ВремяИмеетЗначение