Три часа ночи. Зимний город спит. Единственное, что нарушает эту тишину – бело-красная Газель, которая едет на новый вызов.
Повод: «Задыхается. Бронхиальная астма. Мужчина, 71 год».
Едем на другой конец города. Двадцать минут дороги - достаточно, чтобы продумать первые шаги, но недостаточно, чтобы подготовиться к тому, что нас ждёт.
Потому что этот вызов оказался не про астму. И даже не про сердце. Он оказался про то, как два тяжелых процесса накладываются друг на друга, а пациент в это время искренне верит, что он сам знает лучше.
Дверь открывали слишком долго
Домофон играл мелодию почти минуту. Потом ещё одну. Нажимаю повторно. Тишина. Ещё раз. Наконец - щелчок замка.
Поднимаемся. Дверь квартиры приоткрыта. Заходим.
Мужчина стоит в коридоре, держась за стену. Он медленный. Очень медленный. Каждое движение - через силу, каждый шаг - как забег на сто метров. Он добирается до дивана, садится, и только после этого поднимает на меня глаза.
- Что вас беспокоит? – спрашиваю я его, хотя ответ и так очевиден.
- Дышать… не могу… - выдавливает он сквозь свист, который слышен даже без стетоскопа.
Свистящие хрипы на расстоянии - это всегда говорит о тяжёлом нарушении проходимости дыхательных путей. У такого пациента воздух проходит через суженные бронхи с характерным свистящим звуком. Обычно это значит, что бронхолитики нужны прямо сейчас.
Но я не спешу.
- Давно ухудшение?
- Второй день… - он делает паузу, чтобы вдохнуть, - сегодня совсем плохо.
- Что делали?
- Ингалятор… восемь раз уже… врач сказал, больше нельзя… а лучше не становится.
Пациент выполнил рекомендацию до предела. Восемь доз бронхолитика за день - это много. Если после восьми доз легче не стало - значит, либо обструкция настолько тяжёлая, что препарат не добирается до цели, либо причина одышки не в бронхах.
И здесь начинается самое интересное.
Деталь, которая всё меняет
Пока я задаю вопросы, незаметно для пациента осматриваю его.
В глаза бросаются две вещи.
Первое: на шее пациента набухшие вены. Они выпирают даже в положении сидя, даже когда он не напрягается. Это признак повышенного давления в правых отделах сердца - венозного застоя. Кровь не может нормально вернуться к сердцу, и вены «раздуваются».
Второе: у худощавого мужчины - отёчные ноги. Не пастозность, не намёк. Настоящие, плотные отёки, которые оставляют ямку при надавливании.
В моей голове возникает несколько вариантов.
Бронхиальная астма с хрипами на расстоянии - это версия номер один. Но бронхиальная астма не даёт набухших шейных вен и отёков на ногах. Это совсем другая история.
Я беру стетоскоп и слушаю лёгкие.
Свистящие хрипы - да, они есть, на выдохе, высокие, музыкальные. Это бронхи. Но сквозь свист я слышу кое-что ещё. Влажные хрипы. Мелкопузырчатые. Булькающие.
Лёгкие не просто сужены. Они «мокрые».
- У вас с сердцем проблем не было? – спрашиваю пациента, хотя уже знаю ответ.
- Да… порок… с детства… - отвечает он.
Всё встаёт на свои места.
Анамнез
Пациент указывает на стол, где лежит выписка из больницы. Месяц назад он лежал в кардиологии, его стабилизировали и выписали. Сейчас - всё по новой.
Вот что там написано (пересказываю коротко):
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
- Бронхиальная астма
- Врождённый порок сердца (какой именно - не уточняю, но для понимания: сердце работает неправильно с рождения)
- Хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса 36%
Фракция выброса 36% - это мало. В норме сердце выбрасывает в аорту 55–70% крови, которая поступает в левый желудочек. При 36% сердечная мышца работает в пол силы. Она просто не может перекачать тот объём крови, который к ней приходит.
И когда объём становится слишком большим (например, из-за задержки жидкости или нарушения ритма), кровь застаивается. Сначала в лёгких - это отёк лёгких. Потом в большом круге - отёки ног, набухшие вены на шее, увеличенная печень.
У пациента - и то, и другое одновременно. Обострение лёгочной патологии и декомпенсация сердечной недостаточности наложились друг на друга.
Это как пожар в двухэтажном доме, который горит и снизу, и сверху. Тушить что-то одно бесполезно.
Объективно: цифры не врут
Кардиограмма показывает сниженную амплитуду зубцов. Это неспецифичный признак, но в контексте отёков и одышки он может указывать на две вещи:
- Слабость сердечной мышцы (миокардиодистрофия на фоне сердечной недостаточности);
- Возможное наличие жидкости в перикарде - сердечной сумке (гидроперикард, часто сопровождает тяжёлую сердечную недостаточность).
Пульсоксиметр на воздухе показывает 80% - кислорода в крови не хватает, чтобы в полной мере обеспечить потребности организма. Пациент дышит часто и поверхностно.
Давление в норме. Пульс частый, ритмичный - пока без фибрилляции предсердий, но это не значит, что она не разовьётся через час.
Время на раздумья нет. Начинаем работать.
Лечение в поле: когда каждый препарат на вес золота
Мы делаем несколько вещей одновременно.
Кислород. Маска с высоким потоком. Пациент дышит через неё, сатурация начинает понемногу подниматься.
Бронхолитики. Обструкция есть и её нужно снимать. Но с осторожностью - потому что некоторые бронхолитики могут учащать пульс и ухудшать сердечную недостаточность.
Диуретики. Чтобы убрать жидкость из лёгких. Медленно, дробно, под контролем давления. Передозировка диуретиками может обезводить и уронить давление, а у этого пациента каждый миллиметр ртутного столба на счету.
Препараты для разгрузки малого круга. Те, которые расширяют вены и уменьшают приток крови к сердцу - чтобы левый желудочек успевал прокачивать то, что приходит.
Всё это вводится не по одному, а в определённой последовательности и с постоянным контролем состояния.
Минут через двадцать пациенту становится лучше. Дышит свободнее, хрипы уменьшились, сатурация поднялась. Он даже улыбается.
- В больницу поедете?
- Нет, - отвечает без тени сомнения.
«Был я там недавно. А что толку?»
Я ожидал такого ответа. Пациенты с хроническими заболеваниями часто отказываются от медицинской эвакуации - потому что устали, потому что больница ассоциируется с болью и унижением, потому что прошлый раз «не помог».
- Почему? - спрашиваю спокойным голосом.
- Был я там недавно. Месяц назад. И что толку? Как лег, так и выписали! А сейчас снова то же самое.
- Но ведь легче стало?
- Легче? — он задумывается. - Ну, легче. А сейчас опять плохо. Вы меня полечили - и нормально. Зачем мне больница?
- Нормально потому, что вы сейчас дышите кислородом и мы ввели много препаратов. Через час-два эффект закончится, и станет снова плохо.
- Да нет же! - он вдруг оживляется. - Смотрите!
Он резко снимает маску с кислородом, вскакивает с дивана, делает шаг.
И в этот же момент его лицо становится серым. Глаза закатываются. Он оседает обратно в кресло и перестаёт реагировать.
69%
Напарница хватает пульсоксиметр. Я одновременно слушаю сердце и пытаюсь измерить давление.
Давление 90/60. Пульс нитевидный, около 120 в минуту.
Напарница смотрит на экран пульсоксиметра и, не веря глазам, измеряет на другом пальце. Аппарат не соврал - шестьдесят девять процентов.
Это очень мало. При 69% насыщения крови кислородом ткани начинают голодать. Мозг - особенно. Если не поднять сатурацию в ближайшее время, пациент потеряет сознание, начнутся судороги, остановка дыхания.
Мы вернули маску. Увеличили поток кислорода. Проверили венозный доступ. Добавили ещё одну дозу диуретика.
Пациент приходит в себя через минуту. Открывает глаза, смотрит на нас, ничего не понимает.
- Что… случилось?
- Вы упали, - коротко говорю я. - Сняли маску, встали и упали.
Он молчит. Кажется, до него начинает доходить.
- Теперь поедете? - спрашиваю.
- Поеду, - тихо отвечает он.
Эвакуация: как вынести пациента, когда вокруг ни души
Теперь у нас новая проблема. Состояние пациента тяжёлое, но стабильное - на кислороде и с учетом введенных препаратов. Сатурация 92%. Давление 110/70. Он в сознании, но слаб.
Его нужно везти в стационар. Прямо сейчас.
Но как?
В квартире только мы трое - я, фельдшер и пациент. Спасателей нет - они на другом вызове. Прохожих в три часа ночи во дворе не найти, да и по квартирам звонить не пойдешь.
Мы принимаем решение эвакуировать своими силами, к счастью, водитель согласился помочь. Укладываем пациента.
- Может, я сам пойду? - вдруг предлагает пациент.
Напарница смотрит на него так, что он замолкает.
- Нет уж! Прошлого раза не хватило? - голос у неё спокойный, но стальной.
Пациент смирился. Осторожно, шаг за шагом, спускаемся по лестнице. Загружаемся в машину. Водитель заводит двигатель – все как обычно. Дороги пустые, поэтому доехали быстро.
Через пятнадцать минут мы въехали на пандус приёмного отделения. Реаниматолог уже ждёт - я позвонил по дороге, предупредил.
Передаю пациента. Рассказываю, что было, что делали, как реагировал. Заполняю карту. Выхожу на улицу.
Мороз щиплет лицо. Ночь ещё не кончилась, но уже чувствуется, что скоро рассвет.
Историческая параллель: когда пациент умнее врача (или наоборот)
В 1920-е годы великий канадский врач Уильям Ослер, которого часто называют отцом современной терапии, писал о пациентах с сердечной недостаточностью: «Они чаще всего умирают не от болезни, а от собственного упрямства. Потому что просят выписать их на день раньше, чем нужно. Потому что уверены, что дома будет лучше. Потому что больница - это не их место».
Однажды Ослеру привезли пациента с тяжёлым отёком лёгких. Тот отказался от госпитализации, заявив, что «уже три раза лежал, и всё без толку». Ослер не стал спорить. Он предложил пациенту подписать отказ и остаться дома - но с одним условием: пациент должен был сидеть в кресле всю ночь, не ложиться, и дышать увлажненным кислородом (насколько это было возможно в 1920-е). К утру пациент передумал и сам попросился в больницу.
Ослер потом говорил студентам: «Не надо доказывать пациенту, что он не прав. Надо дать ему возможность доказать это самому себе. Иногда для этого достаточно, чтобы он встал с кровати».
В нашей истории пациент доказал сам себе, что был не прав, за полсекунды до того, как упал в кресло с сатурацией 69%.
Не самый безопасный метод обучения, но - эффективный.
Послесловие
Этот случай - про три вещи.
Первое: никогда нельзя верить поводу вызова на сто процентов. «Задыхается. Бронхиальная астма» может оказаться сердечной недостаточностью, а может - тем и другим одновременно. Смотреть на пациента нужно целиком.
Второе: пациент, которому стало лучше, - это ещё не стабильный пациент. Наши препараты работают часы. Без них он вернётся в исходное состояние или хуже. Наша задача - не просто «полечить и уехать», а убедить (или, если нужно, заставить) доехать до стационара.
Третье: отказ от медицинской эвакуации - это не конец разговора, а его начало. Иногда пациенту нужно один раз упасть, чтобы понять, что он ошибался. Хорошо, если это падение случится в присутствии врача, а не одного дома.
А вам приходилось уговаривать пациента, который наотрез отказывался от эвакуации? Как это делали? Какие аргументы работали? Делитесь в комментариях - это знание важнее любого учебника.
Подписывайтесь на канал, чтобы не пропустить новые истории.
