Врач клинической лабораторной диагностики Елизавета Феоктистова рассказывает о том, что такое эритроциты, какую роль они выполняют, и что можно увидеть на предметном стекле в мазке крови?
— Важные показатели в анализе крови — количество и морфология эритроцитов. Что такое эритроциты и какова их роль?
— Сначала — краткий ликбез. Эритроциты (красные кровяные клетки) — это форменные элементы крови, или красные кровяные клетки. Их задача — переносить кислород от лёгких к тканям и углекислый газ в обратную сторону. Эритроциты — самые мелкие и самые многочисленные клетки крови, именно они придают крови красный цвет.
Эритроциты имеют форму двояковогнутого диска - «блинчика». Такая форма позволяет этим клеткам деформироваться и проходить по самым мелким сосудам нашего организма. У эритроцитов нет ядра, внутри они в основном заполнены белком гемоглобином, количество которого тоже измеряется в анализе крови.
Эритроциты образуются в красном костном мозге, срок их жизни примерно 100–120 дней, после чего они разрушаются в селезёнке.
Красные клетки крови — эритроциты — выполняют жизненно важные функции:
* Переносят кислород и углекислый газ.
* Поддерживают кислотно-щелочное равновесие за счёт переносимых ионов и химических реакций гемоглобина.
* Регулируют вязкость и текучесть крови: от деформируемости и распределения эритроцитов зависит вязкость крови и её текучесть в мелких сосудах.
— Как это происходит?
В норме кровь движется по сосуду ламинарным потоком, то есть все частицы движутся параллельно основному руслу. Эритроциты за счет их массовости и большей деформируемости движутся в центре. Они оттесняют более легкие тромбоциты к периферии, и более жесткие лейкоциты тоже к периферии, к стенке сосуда. Вдоль стенки движется и плазма. В самых узких капиллярах эритроциты выстраиваются друг за другом, образуя «монетные столбики», и иногда при этом происходит их слипание. Чем уже диаметр сосуда, тем сложнее его пройти и перенести кислород в ткани. Но как только они проходят узкий участок, «столбик» распадается, и эритроциты движутся как обычно, каждый по отдельности. Это происходит потому, что на поверхности эритроцитов есть электрический заряд, благодаря которому клетки отталкиваются друг от друга.
В некоторых случаях «монетные столбики» можно наблюдать на предметном стекле в мазке крови. В обычном световом микроскопе, если приготовить мазок крови или каплю крови без сильного разведения, «монетные столбики» видны достаточно хорошо.
Посмотрим на фото. Здесь мы видим, как отдельно расположенные эритроциты, так и «столбики». При изменении некоторых условий (например, при увеличении содержания некоторых белков в плазме) заряд на поверхности эритроцита частично экранируется. Эритроциты больше не отталкиваются друг от друга, а склеиваются боковыми поверхностями, образуя «столбики». Слипание, или агглютинация эритроцитов может происходить по разным механизмам. Это могут быть не только «монетные столбики», но и бесформенные агрегаты.
Долгое время «монетные столбики» считались исключительно артефактом: это явление, возникающее вне сосудов – при заборе крови, её охлаждении, подсыхании под микроскопом. Сейчас мы знаем, что подобная агрегация эритроцитов может происходить и в живом организме, особенно в микрососудистом русле при замедленном кровотоке, и это может иметь физиологический и патологический смысл. Степень агрегации эритроцитов зависит от скорости потока крови (чем медленнее – тем легче образуются агрегаты), вязкости плазмы, концентрации белков (фибриноген, иммуноглобулины), состояния стенки сосуда, наличия процессов воспаления.
В норме этот процесс обратим: при ускорении потока, механическом воздействии, изменении условий агрегаты быстро распадаются.
— Что происходит, если этот механизм нарушается?
— По выходе из наиболее узкого просвета в более широкий сосуд «монетный столбик» или агрегат любой другой формы остаётся таким же, как и был. Если это происходит повсеместно во всём организме, то такое большое количество агрегатов будет изменять реологию крови. Она становится более густой, более вязкой. Замедляется скорость кровотока. Становится труднее продвигать кровь по мелким сосудам, особенно в тканях с микроциркуляторным руслом (мозг, сетчатка, конечности). Агрегаты эритроцитов могут частично закупоривать капилляры, приводить к локальной гипоксии (кислородное голодание тканей), усиливать ишемические процессы. Параллельно усиливается контакт эритроцитов со стенкой сосуда и тромбоцитами, что может привести к повреждению сосудистой стенки и активации части системы гемостаза, отвечающей за тромбообразование.
— То есть это может привести к образованию тромбов?
— Да. Как одна из причин, изменение реологических свойств крови может приводить к образованию тромбов в микрососудистом русле.
— А при каких заболеваниях чаще всего определяются агрегаты эритроцитов в мазке крови?
— Если говорить про нашу часть, микроскопическую, мы наблюдаем «монетные столбики» на стекле, у пациентов, например, с уже диагностированной множественной миеломой, когда происходит большая и достаточно интенсивная выработка патологических белков – иммуноглобулинов. Соответственно, плазма насыщена белками, она делает кровь более вязкой, более густой. Скорость кровотока замедляется, усиливается агглютинация эритроцитов. Слипание эритроцитов мы также наблюдаем при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (тромбогеморрагический, или ДВС-синдром). Это грозное состояние, требующее интенсивной терапии. Оно не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение других тяжелых патологий. Смысл его в том, что в сосудистом русле повсеместно активируется свёртывание, образуются многочисленные микротромбы, а затем свёртывающая система «истощается», и развивается одновременно и тромбоз, и кровоточивость. Агрегация эритроцитов и «монетные столбики» не являются причиной ДВС-синдрома. Наоборот, образование агрегатов – это, скорее, следствие каскада реакций свёртывания крови, которое может усиливать тяжесть тромбогеморрагического синдрома.
— Могут ли наблюдаться «монетные столбики» в мазке крови здорового человека? Если да, то как их можно интерпретировать?
- Да, «монетные столбики» могут наблюдаться и в мазках крови здоровых людей. Чаще всего это происходит при нарушении правил пробоподготовки – пробирка с кровью долго стояла в штативе, кровь недостаточно хорошо перемешали с антикоагулянтом (который уже находится в пробирке), сделали слишком толстый мазок. В таких условиях эритроциты легче слипаются и образуют столбики. Кроме того, в, так называемом, «хвосте» мазка клетки расположены наиболее густо, и мы можем видеть в микроскоп столбики в этих участках. В данном случае, они образовались исключительно за счет скученности эритроцитов. Образование «монетных» столбиков у условно здорового человека могут вызвать небольшое повышение фибриногена (например, при стрессе, физической нагрузке, небольшом воспалительном процессе) и иммуноглобулинов (например, после перенесенного инфекционного заболевания или вакцинации). Однако у здорового человека эти изменения в мазке крови непостоянны и проходят сразу после устранения причины.
В заключение: небольшое количество «монетных столбиков» при нормальных клинико-лабораторных данных может считаться вариантом нормы или артефактом. Выраженные, множественные «монетные столбики» по всему мазку – повод предположить повышение количества белков плазмы при активном воспалительном процессе или таких патологиях, как множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и других моноклональных гаммапатиях.