В отечественной наркологии, сформировавшейся в советский период и сохранившей преемственность в Российской Федерации, вопрос о допустимости снижения дозы употребления алкоголя (контролируемого употребления) как цели терапии имеет однозначный отрицательный ответ, отличающийся от западных моделей снижения вреда (harm reduction). Анализ показывает, что эта позиция базируется не только на идеологических установках, но и на клинических наблюдениях и лонгитюдных исследованиях.
.
Определение алкоголизма в отечественной традиции
В советской и российской наркологии алкоголизм (алкогольная зависимость) определяется как хроническое прогредиентное заболевание с утратой количественного и ситуационного контроля. Ключевые диагностические критерии по МКБ-10 (F10.2), включают: компульсивное влечение, нарушение способности контролировать употребление (начало, окончание, количество), абстинентный синдром, рост толерантности. Именно утрата контроля рассматривается как патогномоничный (специфический) признак сформированной зависимости.
Как указывает руководство под редакцией Н.Н. Иванца (2019), способность к контролируемому употреблению утрачивается на II и III стадиях алкоголизма и не восстанавливается в процессе лечения. Это положение является результатом многолетних клинических наблюдений.
.
Стадии алкоголизма и возможность контролируемого употребления (на основании данных Пятницкой И.Н., 2008):
Пятницкая И.Н. указывает, что утрата контроля происходит уже на I стадии. Таким образом, пациент, соответствующий диагностическим критериям алкоголизма (F10.2 по МКБ-10), по определению не способен к контролируемому употреблению.
.
Исследования контролируемого употребления в СССР и России
Целенаправленных отечественных исследований, подтверждающих возможность контролируемого употребления у пациентов с алкоголизмом, не существует - поскольку эта гипотеза не рассматривалась как клинически релевантная (в отличие от зарубежных исследований). Однако имеются косвенные данные из длительных катамнестических исследований.
Исследование А.Г. Гофмана и соавт. (1985, 1999). Длительное исследование пациентов, завершивших курс лечения в условиях наркологического стационара. Критерии эффективности лечения: полная трезвость, ситуационные срывы с возвращением к трезвости, рецидив (возвращение к систематическому употреблению). Результаты: ни у одного из пациентов с верифицированным диагнозом алкоголизма не зафиксировано устойчивого контролируемого употребления (например, употребление строго ограниченных доз без потери контроля в течение ≥ 1 года). Пациенты, пытавшиеся «пить умеренно», в 100% случаев (в данной выборке) переходили к неконтролируемому употреблению в течение 1–3 месяцев.
Исследование В.Б. Альтшулера (2007, 2011). На материале катамнеза (сроки наблюдения от 3 до 25 лет) пациентов с I–II стадией алкоголизма показано, что попытки контролируемого употребления после лечения являются предиктором полного рецидива. Автор вводит понятие «синдром однократного срыва»: у пациентов с алкоголизмом первый же эпизод употребления после периода трезвости запускает необратимую цепную реакцию — уже на второй-третий день формируется запой. Альтшулер однозначно утверждает: «Контролируемое употребление при алкоголизме невозможно. Это клинический факт, а не идеологическая установка».
Исследование Э.Э. Бехтеля (1986). На выборке пациентов, получавших лечение в ленинградском наркологическом диспансере, автор изучал факторы, связанные с отказом от алкоголя. Пациенты, ставившие перед собой цель «пить в меру», имели наиболее низкую приверженность лечению (32% против 89% в группе с установкой на полную трезвость) и наиболее высокий риск рецидива в первые 6 месяцев после выписки (94% против 28%).
.
Позиция Минздрава РФ
Приказ Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (в действующей редакции) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" в качестве цели лечения определяет «достижение стойкой ремиссии» (ремиссия - воздержание от употребления психоактивного вещества). Понятие «снижение дозы» как цель лечения в нормативных документах отсутствует.
Клинические рекомендации Минздрава РФ, разработанные Российским обществом психиатров, указывают, что основной целью лечения является полное прекращение употребления алкоголя. В разделе о психотерапии отмечается, что формирование установки на «умеренное питье» является прогностически неблагоприятным фактором и рассматривается как одна из форм анозогнозии (отрицания болезни).
Позиция главного внештатного специалиста психиатра-нарколога Минздрава РФ. Евгений Брюн неоднократно в интервью и публикациях 2015–2023 гг.) отмечал, что алкоголизм - это болезнь потери контроля. Поэтому ставить целью лечения снижение дозы - это то же самое, что лечить воспаление легких, оставляя очаг инфекции.
.
Критика западных исследований в отечественной литературе
В российской наркологии западные данные о возможности контролируемого употребления подвергаются критическому анализу.
Указывается, что работы Sobell & Sobell (1973, 1976 - обучение группы пациентов навыкам контролируемого питья), имеют методологические недостатки: малая выборка (20 пациентов в экспериментальной группе), отсутствие объективных биомаркеров употребления (в 1970-е годы не использовался тест на CDT - карбогидрат-дефицитный трансферрин), краткосрочность наблюдения (2 года). Также обращается внимание на то, что пациенты, отобранные для обучения контролируемому питью, имели I стадию алкоголизма и высокий социальный статус, что не репрезентативно для общей популяции зависимых.
При анализе исследований Boothby & Dearing (2019), делается вывод, что положительные результаты контролируемого употребления достигаются в основном за счёт включения в выборки пациентов с «проблемным питьём» (harmful use по МКБ-10, F10.1), у которых нет утраты контроля. При переносе этих данных на пациентов с алкоголизмом (F10.2) происходит подмена понятий. Особо подчеркивается, что ни одно исследование высокого методологического качества не подтвердило возможность устойчивого контролируемого употребления у пациентов с верифицированным алкоголизмом (II–III стадии).
.
Клинические феномены, подтверждающие невозможность контроля
Отечественная наркологическая школа выделяет несколько феноменов, которые клинически доказывают утрату контроля при алкоголизме.
Синдром опережения событий. Пациент планирует выпить определённую дозу (например, 150 мл водки), но уже в процессе первого употребления возникает компульсивное влечение, и реально выпитая доза значительно превышает запланированную. Этот феномен наблюдается даже у пациентов с I стадией.
Феномен первичной патологической тяги. Влечение к алкоголю возникает не как следствие абстиненции, а как первичный, аутохтонный симптом. Такой пациент может не пить неделями, но в момент «включения» тяги теряет контроль уже после первой рюмки. Этот феномен делает невозможным любое прогнозирование контроля.
Анозогнозия (некритичность) как мишень терапии. В российской клинической практике убеждение пациента в том, что он «сможет пить как все», рассматривается как симптом болезни - отрицание факта утраты контроля. Психотерапия направлена на преодоление этой анозогнозии, а не на адаптацию к ней.
.
Когда снижение дозы не является самообманом? Дифференциальная диагностика
Из вышеизложенного следует, что для пациента с верифицированным алкоголизмом (F10.2) цель контролируемого употребления является клинически необоснованной и представляет собой форму самообмана, поддерживаемую анозогнозией.
Однако отечественные авторы (Егоров, 2017; Шабанов, 2020) признают, что цель снижения дозы может быть легитимной для пациентов с проблемным употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1 по МКБ-10) - так называемых «бытовых пьяниц», у которых нет утраты количественного и ситуационного контроля. Дифференциальная диагностика между F10.1 и F10.2 имеет решающее значение. Критерии, позволяющие различить эти состояния (основано на данных Пятницкой И.Н. и Шабанова):
.
Исключения из правила?
В дискуссиях иногда приводятся примеры пациентов с алкоголизмом, которые после лечения «стали пить умеренно». Анализ таких случаев в российской клинической практике показывает, что при тщательной верификации либо:
- Диагноз алкоголизма был поставлен ошибочно (на самом деле имело место F10.1).
- Период «умеренного питья» был кратковременным (менее 1 года) и завершился рецидивом.
- Пациент объективно не пил умеренно, а просто реже попадал в поле зрения врачей (феномен «институциональной ремиссии»).
.
.
Выводы на основе отечественных данных
- В российской клинической традиции алкоголизм (F10.2) определяется как заболевание с необратимой утратой способности к контролю над употреблением. Эта позиция подкреплена многолетними катамнестическими исследованиями (Гофман, 1985, 1999; Альтшулер, 2007, 2011; Бехтель, 1986), не выявившими ни одного случая устойчивого контролируемого употребления у пациентов с верифицированным диагнозом.
- Целью лечения алкоголизма в РФ нормативно (Приказ № 1034н) и клинически (рекомендации 2019 г.) является полная трезвость. Постановка цели снижения дозы не предусмотрена стандартами медицинской помощи.
- Убеждение пациента в том, что он может «пить в меру», рассматривается в отечественной наркологии как симптом анозогнозии (отрицания болезни) и является мишенью психотерапевтического вмешательства, а не рабочей гипотезой.
- Цель снижения дозы может быть клинически оправдана только для пациентов с проблемным употреблением алкоголя без синдрома зависимости (F10.1), которые не относятся к категории «алкоголиков» в строгом смысле этого термина. Для пациентов с верифицированным алкоголизмом эта цель является клинически необоснованной и прогностически неблагоприятной.
Поэтому именно самообманом следует считать постановку цели контролируемого употребления для пациента с установленным диагнозом алкоголизма (II–III стадии) или с наличием абстинентного синдрома в анамнезе, поскольку это противоречит накопленным клиническим данным и поддерживает болезненное отрицание утраты контроля.
______________________________________
Автор: Левшин Сергей Анатольевич
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru