Общество по проблемам сложных дыхательных путей (Difficult Airway Society, далее - DAS) разработало рекомендации по безопасной интубации трахеи. Сформулированы междисциплинарные доказательные экспертные рекомендации. В систематический обзор была включена 1241 статья. Было дано 65 рекомендаций касательно интубации трахеи, включая оценку трудных дыхательных путей, преоксигенацию, наблюдение после интубации, быструю последовательную индукцию, трудные дыхательные пути, ожирение, влияние человеческого фактора, ведение документации и обучение персонала. Мы придерживаемся концепции линейного алгоритма, последовательно реализующего:
План А - интубация трахеи
План B - вентиляция при помощи надгортанного воздуховода
План C - вентиляция лицевой маской
План D - интубация через хирургический доступ передней части шеи (экстренная коникотомия)
Приоритетна непрерывная подача кислорода в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей. Следует стремится к максимально вероятной интубации с первой попытки. Подтверждать вентиляцию при помощи капнографии. Обучать персонал алгоритму ABCD и междисциплинарной командной работе. Первостепенное внимание уделено безопасности персонала и пациента. Необходимо максимально повысить шансы на успех, а затем уже обратить внимание на борьбу с неудачами.
С оригинальной версией документа можно ознакомиться на сайте British Journal of Anaesthesia.
Оценка проходимости дыхательных путей
Перед проведением анестезии необходимо провести оценку проходимости дыхательных путей.
Обследование должно включать сбор анамнеза, осмотр, проведение тестов "у постели больного", анализ результатов исследований. Следует учитывать физиологические особенности, которые могут привести к осложнениям.
Планирование и стратегия
Обеспечение проходимости дыхательных путей должно учитывать все возможные затруднения при:
А - интубации трахеи
B - установке и вентиляции через надгортанный воздуховод
C - вентиляции лицевой маской
D - экстренной коникотомии для обеспечения проходимости дыхательных путей
Стратегия обеспечения проходимости дыхательных путей должна учитывать наличие осложнений в анамнезе.
Если в выполнении плана A,B,C или D ожидаются трудности, рассмотрите возможность интубации в сознании.
Доведите свою стратегию до ассистента анестезиолога.
Обсудите вопрос обеспечения проходимости дыхательных путей при инструктаже операционной бригады.
Оптимизируйте положение пациента до начала преоксигенации и до интубации трахеи.
Во всех местах, где планируется проведение процедуры обеспечения проходимости дыхательных путей, должно быть доступно оборудование для реализации планов A,B,C и D.
Обеспечение проходимости дыхательных путей в нерабочее время связано с повышенными рисками. Планируйте свои действия с учетом этого факта.
Оптимизируйте рабочее место под обеспечение проходимости дыхательных путей.
Проводите экстренную интубацию трахеи по чек-листу.
Мониторинг
Перед индукцией анестезии подключите капнографию.
Перед индукцией анестезии включите звуковой сигнал монитора, включая сигнал от датчика SPO2.
Непрерывная капнография с регистрацией формы волны должна использоваться на всех этапах проходимости дыхательных путей.
По возможности, для подтверждения адекватной нейро-мышечной блокады перед попыткой интубации трахеи следует использовать нейромышечный мониторинг.
Медицинские учреждения должны предоставлять оборудование для мониторинга согласно рекомендациям ASA.
Препараты для индукции
Рутинно используйте препараты для нейро-мышечной блокады при интубации трахеи.
Преоксигенация
Перед индукцией общей анестезии всем пациентам необходима преоксигенация.
Преоксигенацию следует проводить в положении с приподнятой головой, по возможности, с положительным давлением.
У пациентов с трудными дыхательными путями следует использовать преоксигенацию методом высокопоточной назальной оксигенации.
План А: интубация трахеи
По возможности, используйте видеоларингоскоп.
Специалистам, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, следует учитывать различия в типах клинков видеоларингоскопа и методах проведения процедуры.
Специалисты, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, должны приобретать и поддерживать навыки использования видеоларингоскопов, имеющихся в их отделении.
Количество попыток интубации следует ограничить максимум тремя, плюс одна попытка, предпринятая более опытным коллегой (3+1).
Для проведения процедуры следует использовать стилет, буж или гибкий бронхоскоп с гиперугловым клинком видеоларингоскопа.
Успешная интубация трахеи должна быть подтверждена двухэтапной проверкой - устойчивым выделением углекислого газа из выдыхаемого воздуха и визуализацией эндотрахеальной трубки в между голосовыми связками.
В случае плохой визуализации голосовой щели во время ларингоскопии следует рассмотреть возможность применения наружных манипуляций на гортани (BURP-прием).
При возникновении трудностей при ларингоскопии или интубации трахеи:
- продолжайте поддерживать нормальное насыщение крови кислородом
- продолжайте анестезию
- оптимизируйте положение головы и шеи; оптимизируйте размер и тип клинка; используйте BURP-прием или устраните воздействие на перстневидный хрящ; оптимизируйте нервно-мышечный блок; смените оператора; примените аспиратор; оптимизируйте эргономику вмешательства.
Вентиляция при помощи лицевой маски
Не откладывайте нервно-мышечный блок для проверки возможности вентиляции при помощи лицевой маски.
Для поддержания оксигенации между попытками обеспечить проходимость дыхательных путей используйте вентиляцию при помощи лицевой маски.
Для облегчения вентиляции при помощи лицевой маски по необходимости используйте специальные маневры и/или вспомогательные устройства.
Если вентиляция при помощи лицевой маски затруднена, сообщите об этом команде, немедленно обратитесь за помощью и скорректируйте стратегию обеспечения проходимости дыхательных путей.
План B: надгортанное воздуховодное устройство
Если интубация трахеи (план А) не удалась, следует использовать надгортанное воздуховодное устройство второго поколения в качестве жизнеспасающей процедуры.
Специалисты, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, должны приобрести и поддерживать навыки по использованию надгортанных воздуховодных устройств второго поколения, имеющихся в их отделении.
Количество попыток введения надгортанного воздуховодного устройства следует ограничить максимум тремя.
После того как с помощью надгортанного воздуховодного устройства будет обеспечена эффективная оксигенация, остановитесь, подумайте и сообщите о проблеме.
Если дальнейшие действия не являются жизненно необходимыми, разбудите пациента.
Если продолжение процедуры жизненно необходимо и вентиляция через надгортанное воздуховодное устройство удовлетворительная, рассмотрите возможность продолжения вентиляции через надгортанное воздуховодное устройство.
Если необходима интубация трахеи, следует рассмотреть возможность однократной интубации трахеи через воздуховод с использованием гибкого бронхоскопа или выполнить интубацию через переднюю часть шеи (трахеостомия или коникотомия).
Интубация трахеи "вслепую" через надгортанное воздуховодное устройство не рекомендуется.
Если вентиляция при помощи надгортанного воздуховодного устройства затруднена, начните подготовку к экстренной вентиляции с использованием хирургического доступа на передней части шеи.
План С: последняя попытка вентиляции при помощи лицевой маски
Если интубация трахеи и вентиляция через надгортанное устройство не дали результатов, следует предпринять последнюю попытку оксигенации с помощью вентиляции через лицевую маску.
Для этой последней попытки с помощью вентиляции через лицевую маску:
- Обеспечьте адекватную нервно-мышечную блокаду.
- Обеспечьте оптимальное положение пациента.
- Используйте вспомогательные средства для обеспечения проходимости дыхательных путей.
- Вентилируйте в "четыре руки".
- Обеспечьте достаточную глубину анестезии.
План D: экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей через хирургический доступ в передней части шеи
В случаях, когда планы A,B и С оказались неэффективными, и возникает ситуация "интубация невозможна, оксигенация невозможна", необходимо выполнить экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей через хирургический доступ на передней части шеи (план D).
По возможности, перед выполнением экстренной интубации трахеи через хирургический доступ необходимо максимально разогнуть шею.
Перед проведением экстренной интубации трахеи через переднюю часть шеи необходимо ввести полную дозу нейромышечного блокатора.
Быстрая последовательная индукция и интубация
Если при ларингоскопии применяется давление на перстневидный хрящ (прием Селика) и обзор при этом плохой, прекратите воздействие, чтобы улучшить обзор.
Ассистенты, оказывающие давление на перстневидный хрящ, должны регулярно проходить обучение правильному применению метода.
Физиологически трудные дыхательные пути
Перед началом анестезии необходимо оптимизировать гемодинамику у пациентов, подверженных риску нарушения гемодинамики, и назначить отдельного члена бригады для контроля гемодинамики.
Ожирение
Рассмотрите возможность проведения интубации трахеи в сознании у людей, страдающих ожирением.
Следует проводить преоксигенацию в положении с приподнятой головой (выше 30 градусов).
Рассмотрите возможность проведения мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей в операционной.
Рассмотрите возможность использования высокопоточной назальной оксигенации для преоксигенации.
В случае недостаточно эффективной вентиляции при помощи лицевой маски следует рассмотреть возможность раннего применения надгортанного воздуховодного устройства второго поколения.
Документация
Сотрудники несут профессиональную ответственность за документирование действий по обеспечению проходимости дыхательных путей в соответствии с требованиями своего учреждения.
Образование, обучение и ответственность
Учебные заведения должны поддерживать и содействовать обучению и поддержанию навыков в области обеспечения проходимости дыхательных путей посредством междисциплинарной клинической подготовки.
Медицинские учреждения должны оказывать поддержку врачам в обучении работе с новым оборудованием или в соответствии с новыми рекомендациями.
Руководители рабочий групп по обеспечению проходимости дыхательных путей должны закреплять у специалистов и их помощников подход "Планы А-D".
В программы обучения следует включать вопросы человеческого фактора и эффективности командной работы в стрессовых ситуациях.
Все лица, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, должны пройти обучение интерпретации результатов капнографии.
Все специалисты по обеспечению проходимости дыхательных путей должны регулярно проходить обучение по проведению экстренных процедур обеспечения проходимости дыхательных путей через хирургический доступ на передней части шеи.
Каждый случай неудачной интубации и экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей хирургическим доступом должен быть рассмотрен и обсужден на совещаниях по вопросам заболеваемости и смертности.
Свидетельства о прохождении обучения по обеспечению проходимости дыхательных путей могут быть использованы для обоснования ежегодной оценки эффективности работы в рамках аттестации.