В 2005 году на нефтеперерабатывающем заводе BP (British Petroleum) в Техас-Сити произошли взрыв и пожар.
По данным Комиссии США по расследованию химических аварий, погибли 15 человек, ещё 180 получили травмы. Все погибшие находились в офисных вагончиках, установленных рядом с опасной производственной зоной.
Материалы расследования показывают, что катастрофа стала следствием не одной причины, а сочетания технических, организационных и человеческих ошибок. При этом комиссия отдельно отмечает: сводить всё только к действиям операторов нельзя. Ошибки персонала действительно были, но они возникли в условиях, где опасные проблемы копились годами.
Что произошло
Авария произошла во время пуска изомеризационной установки после остановки на ремонт.
При запуске ректификационную колонну начали заполнять углеводородным сырьём, но отвод жидкости из неё вовремя не обеспечили. Колонна переполнилась, давление выросло, сработали предохранительные клапаны, и горючая жидкость пошла в систему аварийного сброса. Затем переполнилась и сама система сброса: наружу вырвался фонтан горючей жидкости, образовалось паровое облако, которое затем воспламенилось. Наиболее вероятным источником зажигания комиссия назвала дизельный пикап с работающим двигателем, находившийся рядом с установкой.
Почему это произошло
Комиссия выделяет несколько причин, и каждая из них сыграла свою роль.
Во время пуска персонал не видел реальную ситуацию в колонне
Прибор показывал, что уровень жидкости снижается, хотя на самом деле колонна переполнялась. Резервная сигнализация верхнего уровня не сработала. Смотровое стекло было загрязнено, поэтому проверить уровень визуально тоже было невозможно.
Установку запустили с уже известными неисправностями
До пуска были зафиксированы проблемы с прибором контроля уровня, смотровым стеклом и клапаном регулирования давления, но их не устранили вовремя.
Система аварийного сброса сама по себе была небезопасной
Сброс шёл в устаревший барабан с выбросом в атмосферу. В отчёте прямо сказано, что эта система была старой и небезопасной, а её объёма не хватило для поступившей жидкости. Ранее уже предлагалось подключить её к факельной системе, но в итоге выбрали более дешёвое решение.
Опасные отклонения уже происходили раньше, но выводы не были сделаны
До аварии на этой установке уже было восемь серьёзных выбросов горючих веществ из той же системы сброса. Кроме того, при предыдущих пусках колонна не раз работала с опасным превышением уровня жидкости. Эти случаи не стали поводом для серьёзного пересмотра подхода к безопасности.
Человеческий фактор тоже сыграл роль
В отчёте прямо сказано, что ошибки оперативного персонала входили в число непосредственных причин аварии. Во время пуска были отклонения от процедуры, слабая передача информации между сменами, неэффективное взаимодействие внутри команды, недостаточный контроль со стороны руководителей смены, усталость персонала и недостаточная подготовка к нештатным режимам. Но комиссия отдельно оговаривает: речь не о единичных ошибках отдельных людей, а о среде, в которой персонал работал с устаревшими процедурами, неисправными приборами и слабой поддержкой со стороны системы управления.
Проблема находилась и на уровне управления
Комиссия указывает на сокращение затрат, недостаток инвестиций, слабую программу поддержания оборудования в исправном состоянии, формальный подход к требованиям безопасности и запоздалую реакцию руководства на многочисленные сигналы о серьёзных проблемах.
Что важно для службы ТОиР
В этом кейсе хорошо видно, как авария становится вероятной, когда одновременно совпадают несколько условий:
- известные неисправности не устраняются вовремя;
- приборы не дают достоверной картины процесса;
- опасные отклонения начинают восприниматься как привычные;
- устаревшие технические решения не заменяют, хотя риск давно понятен;
- пуск проводят без достаточного контроля и без вывода людей из опасной зоны;
- ошибки персонала происходят в системе, которая сама повышает вероятность неверных действий.
Главный вывод
Самая опасная ситуация в ТОиР — не внезапная поломка, а накопление известных проблем, к которым постепенно привыкают.
Авария в Техас-Сити — наглядный пример того, как катастрофа вырастает из сочетания неисправного оборудования, нерегламентированных процедур, ошибочных управленческих решений и человеческих ошибок, ставших возможными внутри небезопасной системы.
➡️ В следующей статье разберём, что важно изменить в работе, чтобы предотвратить аварии.