Повод к вызову звучал весьма странно: «Плохо. Терял сознание. Упал на крыльце. Травма позвоночника. Мужчина, 66 лет. Вызов в квартиру».
Я перечитал дважды. Упал на крыльце, травма позвоночника - а вызывают в квартиру? То есть человек уже внутри, его затащили туда с травмой? Или травмы никакой и не было? Или была, но он дополз?
По дороге мы с напарницей Ириной Михайловной ворчали на тему того, как родственники любят накручивать. «Травма позвоночника» звучит страшно. А на деле – какой-нибудь ушиб или растяжение мышц спины.
Мы ошибались. Причём очень сильно.
Двадцать минут дороги - и мы на месте. Дверь открывает жена. Молча пропускает внутрь.
«Да ничего не беспокоит» - тревожный знак
В комнате на диване сидит мужчина. Откинулся на спинку, руки сложены на коленях. Внешне - спокоен. Даже слишком.
- Здравствуйте! Что вас беспокоит?
Ответа нет. Мужчина смотрит на меня, потом на жену, потом снова на меня. Губы шевелятся, но звука нет.
Жена тут же включается в разговор:
- Плохо ему, не такой какой-то! - голос взволнованный, почти истеричный.
- А он сам может ответить? - мягко переспрашиваю уже у неё. Мне важно слышать пациента, а не пересказ.
- Да, конечно, просто я думала, что так будет быстрее…
- Мужчина, как вас зовут?
- Виталий… - голос тихий, но внятный.
- Виталий, что вас беспокоит?
Он смотрит на меня. Пауза. И затем выдает фразу, вводящую в некое заблуждение:
- Да ничего не беспокоит.
Я смотрю на него внимательнее. С головы по лицу стекает пот. Крупные капли. Лицо не просто бледное - оно серое. Тот оттенок, который врачи называют «землистым». Так выглядит шок. Так выглядит человек, который находится на грани.
Но давление - 140 на 90. Для шока – высоковато, но не критично. Сахар - 6,7. Норма для недавно поевшего.
Нестыковка.
Я переключаюсь на жену. Пусть расскажет свою версию.
- А что вас беспокоит? Почему вызвали скорую?
- Да он не такой, как обычно! Вялый какой-то, странный…
- А что за травма позвоночника? Нам передали в вызове.
- Какая травма? - она искренне удивлена.
- Падал. С крыльца. Травма позвоночника, так указано в поводе к вызову.
- Нет, никакой травмы нет. Падал - это да, было. Вчера. Потерял сознание.
- Вчера? И вы никуда не обращались?
- Нет. Но в больнице сказали, что ничего страшного.
- Подождите, вы же сказали, что никуда не обращались?
- Вчера не обращались. А сегодня он упал с крыльца, и мы скорую вызывали. Приезжала бригада, его посмотрели, отвезли в больницу – там отпустили, сказали - всё нормально.
- То есть он падал и вчера, и сегодня?
- Да. Вчера с табуретки, сегодня с крыльца.
Теперь картина начинает проясняться. И она мне не нравится.
Диагностический тупик: всё нормально, но пациенту все хуже
Я провожу полный осмотр.
Давление: 140/90 миллиметров ртутного столба - не идеал, но для 66 лет - терпимо.
Пульс: около 90, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Дыхание: везикулярное, то есть, нормальное, хрипов нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Неврологический статус: без очаговой симптоматики.
Ничего. Абсолютно ничего, кроме серого цвета лица и пота.
Я надеюсь на ЭКГ. Кардиограмма - наш главный помощник в таких неясных случаях.
На ленте - синусовый ритм, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Зубцы R увеличены, сегмент ST без подъёмов.
Гипертрофия миокарда - это утолщение сердечной мышцы. Часто бывает у гипертоников. Сама по себе она не даёт обмороков. Но она может быть маркером чего-то более серьёзного: например, гипертрофической кардиомиопатии - генетического заболевания, при котором сердечная мышца разрастается настолько, что мешает нормальному кровотоку. Такие пациенты теряют сознание при нагрузке. А иногда - и в покое.
Но гипертрофическая кардиомиопатия чаще проявляется в более молодом возрасте. В 66 лет - редкость. Хотя и возможна.
Острой ишемии, то есть критериев, характерных для инфаркта миокарда на ЭКГ нет. Аритмии в момент записи тоже нет.
Я в тупике. Клинически - пациент «тяжёлый», данные осмотра - «лёгкие». Но оставлять такого пациента дома нельзя. Интуиция кричит: «Вези!».
Переговоры: «Не поеду. Отключусь - тогда везите»
- В больницу поедете?
- Нет, - Виталий качает головой. - Не поеду.
- Почему?
- Да ну… вчера упал - всё нормально. Сегодня скорая приезжала - тоже всё нормально. Зачем мне снова в больницу?
Он прав с точки зрения обычной логики. Вызов «скорой», стационар - никто ничего не нашёл. Зачем ехать снова?
Но я вижу его лицо. Серое. Потное. И понимаю: если он останется – ничего хорошего не будет.
- Виталий, я вам честно скажу, - говорю спокойно, глядя в глаза. – На данный момент я не вижу явной причины для такого вашего состояния. Но вы выглядите так, что ехать нужно. Если вы откажетесь - я уеду, но вы должны будете подписать отказ от медицинской эвакуации. Только потом, когда вам станет хуже, вызывайте снова. И тогда мы уже будем работать без вашего согласия - по жизненным показаниям.
- А что значит «без согласия»?
- Значит, если вы потеряете сознание, мы будем делать всё, чтобы вас спасти, и повезём в больницу. Согласие ваше уже не спросим. Может случиться так, что вы в этот момент говорить не сможете.
Пауза. Он переваривает.
- Ну… тогда, наверное, поеду, - говорит он нехотя.
- Правильное решение.
Я киваю Ирине Михайловне:
- Идите за носилками.
Она выходит в подъезд. И в этот момент лицо мужчины меняется.
Остановка: одна секунда, которая всё меняет
Я видел остановку сердца не один раз. Но каждый раз это происходит по-разному.
Мужчина просто замер. Как будто кто-то нажал на паузу. Глаза остекленели, зрачки расширились, грудная клетка перестала подниматься.
Я мгновенно прикладываю стетоскоп к груди. Тишина.
Сердце не бьётся.
К счастью, электроды кардиографа всё ещё наложены. Я не трачу время на переключение режимов - просто нажимаю кнопку включения. Экран загорается.
На ленте - частые, широкие, беспорядочные комплексы. Желудочковая тахикардия. Это не фибрилляция, но по опасности - то же самое. Сердце не качает кровь. Счёт идёт на секунды.
Я оборачиваюсь. Жены в комнате нет. Она вышла? Или стоит в коридоре? Не важно.
Я бросаюсь к балконной двери, которую Ирина Михайловна приоткрыла, чтобы проветрить душную комнату.
- Ирина Михайловна! Дефибриллятор! Бегом!
Она появляется меньше чем через минуту. С реанимационным набором и аппаратом. Я подключаю электроды. Готовлю разряд.
Но в этот момент экран кардиографа меняется. Ритм выравнивается. Появляются нормальные комплексы.
Сердечный ритм восстановился самостоятельно.
Пациент открывает глаза. Смотрит на меня мутным взглядом.
- Я что… отключился? - спрашивает он.
- Да. Я вас предупреждал.
Шторм: три приступа за десять минут
Не проходит и минуты, как экран снова сходит с ума. Желудочковая тахикардия возвращается.
Но теперь пациент в сознании. Он не теряет сознание - сердце бьётся как бешеное, но мозг ещё получает кровь. Мужчина хватает ртом воздух, лицо искажается страхом.
Но только я снова беру в руки электроды дефибриллятора – ритм восстанавливается.
Я принимаю решение не применять разряд. Пациент в сознании - электрическая кардиоверсия без анестезии это больно и страшно. Да и в тот момент ритм был нормальным. Есть другой путь: антиаритмический препарат внутривенно.
Моя напарница начинает вводить препарат.
Приступ повторяется ещё раз. Правда, уже на несколько секунд. Проходит еще несколько минут – регистрируются единичные экстрасистолы, то есть внеочередные сердечные сокращения, но это намного лучше, чем было до этого.
В какой-то момент пациент сказал:
- Знаете, наверное, и правда стоит поехать в больницу.
- Ну я же тебе говорила! - раздаётся голос жены позади нас. Она всё это время стояла там.
Эвакуация
В машине мы не включали сирену - состояние пациента стабилизировалось, а лишний шум только нервирует. Но ехали быстро – уже ночная дорога позволяла.
Через пятнадцать минут наша Газель въехала на пандус приёмного покоя. Дежурный кардиолог уже ждёт - я предупредил по дороге.
Историческая параллель: тайна внезапной смерти молодых
Гипертрофическая кардиомиопатия долгое время оставалась загадкой. В 1960-е годы врачи заметили, что некоторые молодые спортсмены умирают на поле - внезапно, без видимых причин. Аутопсия показывала: сердце у них было увеличено, мышечные волокна располагались хаотично.
Долгое время это списывали на «сердце спортсмена» - адаптацию к нагрузкам. Но в 1970-е годы американский кардиолог Юджин Браунвальд доказал, что это наследственное заболевание, при котором сердечная мышца становится патологически толстой и неэластичной. Она мешает крови выходить из желудочка, а главное - создаёт условия для смертельных аритмий.
Браунвальд говорил: «Эти пациенты выглядят здоровыми. До того самого момента, когда перестают выглядеть».
Виталий выглядел здоровым. До того момента, пока его лицо не стало серым, а пульс исчез. Была ли причиной аритмии в данном случае гипертрофия, или же нет, я не знаю. Но пациент оказался в стационаре в нужное время, с доказательствами «на руках», а это значит, что причину обязательно найдут.
