К нам приходят пациенты, клинические случаи которых можно смело заносить в рубрику "ужасы стоматологии". Но далеко не всем мы способны помочь, кому-то отказываем, кто-то в подвешенном состоянии находится - думаем долго, что делать и как всё исправить.
И я, обычно, не делюсь фото и скринами КТ тех, кому мы вынуждены отказать - потому что не люблю оборванные печальные истории. Мне нужен хеппи энд.
В сегодняшнем повествовании хорошего окончания нет. Пока что. Но мы за него берёмся и успеху быть. Важнее то, что есть вероятность, что этот текст поможет кому-то, кто готовится к имплантации прямо сейчас и не знает, на что обратить внимание - взглянуть на тему с правильного ракурса. Возможно (но это не панацея) - убережёт кого-то от ошибок, халатности, осложнений.
Не хочу пугать людей без повода, но иногда случается то, мимо чего пройти невозможно.
Имплантат, который пробил кортикальную пластинку - как такое возможно
Пациентка пришла с хирургу на консультацию, беспокоил один из имплантатов во фронтальном отделе. На снимке КТ - картина, что называется, маслом:
Удалось рассмотреть, в чём дело?
А сейчас расскажу.
Имплантат во фронтальном отделе на верхней челюсти установлен не полноценно в альвеолярную кость, а с выходом за её пределы.
Он установлен наискосок, под углом и пробивает наружную кортикальную пластинку - плотный костный барьер, который должен надёжно удерживать имплантат внутри. Вместо этого часть конструкции оказалась под слизистой. Там, где её быть не должно.
Как хирург, устанавливающий имплантат, не увидел этого - ни во время операции не почувствовал ничего, ни после не оценил контрольную постановку, не могу предположить. Даже установка "на глаз", даже без сложных расчётов - такго не должно происходить. Зона, хоть и не простая, но видимость отличная. Можно отклониться, но тут не отклонение, здесь промах. Это не тонкость, которую можно не заметить. Это фундаментальная ошибка постановки.
Я не буду далее обсуждать коллегу, я даже не знаю, в каком городе проводилась операция. Мне эта информация ни к чему. Но я обязана об этом случае рассказать, потому что потенциальные пациенты хирургов должны понимать - протокол подготовки и ведения имплантации ОЧЕНЬ ВАЖНАЯ штука. И протоколы эти бывают разными.
Многие хирурги работают "на глаз", как в старые доюрые времена, когда не было ни КТ в обиходе, ни цифровых стоматологических сканеров - и большинство выполняют работу вполне корректно, особенно в несложных зонах, где достаточно кости и рядом сохранились свои зубы. Опыт позволяет, насмотренность. Но опыт - не страховка от "опечатки".
А вот цифровой навигационный протокол значительно повышает шансы избежать "очепяток". Но тут тоже не всё так просто и зависимость от врачей и их компетенции прямая наблюдается.
Что такое цифровой навигационный протокол в имплантологии
Начнём с того, что это вообще такое, "навигационный протокол" - потому что за красивым словосочетанием скрывается очень конкретная технология.
Цифровой навигационный протокол - это система предварительного планирования операции на компьютере с последующей фиксацией этого плана в реальном хирургическом шаблоне. Это если упрощая.
Как же это работает? Уже писала, но вопросы постоянно появляются у новичков.
Вобще, если открыть подборку на канале "Тотальные работы на имплантатах", пролистать до самых первых статей, то можно увидеть фото шаблонов, пинов и всего прочего. Поднимаясь по статьям вверх, можно хорошо изучить тему и точно стать подкованным пациентом. Врачи таких не любят =) Мы уважаем.
Сначала делается КТ (мы делаем в клинике, КТ захватывает суставы челюстные, это важно), получаем точную трёхмерную модель челюсти пациента - кость, нервы, сосуды, соседние зубы, объём и плотность тканей (плотность не всегда точно можно определить по КТ). Выполняем цифровой слепок челюстей - в реальном размере и виде у нас сохраняется копия вашего "рта". Если нужно - делаем цифровое сканирование лица и движений нижней челюсти (отдельный цифровой аппарат). Эти данные загружаются в специальное программное обеспечение. Врач и специально обученный техник (штучный экземпляр, много лет работающий, развивающийся и подстраивающийся под нашего хирурга (теперь под 2 хирургов) вместе планируют - как расположены коронковые части зубов, как будут расположены недостющие коронки, куда именно встанет имплантат, под каким углом, на какую глубину, с каким отступом от нерва и от соседних зубов. Всё прорабатывается в специальной программе и, потом, врач может показать всё это на экране монитора пациенту, в миллиметрах, во всех плоскостях.
Потом всё фиксируется, по этому плану изготавливается хирургический шаблон - индивидуальная накладка на зубы или десну с точными направляющими отверстиями. Хирург во время операции работает через этот шаблон - сверло идёт ровно туда, куда было заранее предусмотрено. Не "примерно туда на глаз". А именно туда, куда надо было изначально.
Имплантат устанавливается именно туда, куда спланировали. Не чуть левее, не под другим углом. Туда, куда нужно.
Почему это дороже, сложнее и дольше - и почему оно того, всё же, стоит
Честно предупреждаю, что цифровой протокол - это не быстро и не дёшево. Хотя мне встречалось другое мнение. Но, поверьте, на практике это всё сильно усложняет.
Это КТ с захватом большой области - с суставами. Это цифровые сканеры (хотя они сейчас не космических денег стоят). Это специализированное программное обеспечение. Это время и опыт врача и техника, которые вместе сидят над планированием - не час и не два. Это разработка и изготовление шаблона. Это множество дополнительных материалов (втулки, пины, смолы, свёрла и чёрте что ещё) и дополнительные руки специально обученных ассистентов. Это несколько итераций согласования, потому что план должен быть выверен до того, как сделан первый разрез.
Бывает, составлен план в сложном клиническом случае. Проходит немного времени и врач, ещё раз всё обдумав, меняет расклад на более удачный. Это ЖИЗНЬ. Это рабочие моменты.
К работе привлекается больше людей, расходуется больше материалов, закупки более глобальны, протезы сложные. Процесс занимает больше времени на подготовку - чтобы избежать ошибок в непосредственной работе. Чтобы пациенты вспоминали о нас с добром.
И вот здесь ключевой момент. Исправление ошибок в имплантологии - это не "переделать пломбу" (хотя и тут всё весьма плачевно может быть). Это повторная операция, это ухудшение изначальных условий тканевых. Это извлечение неправильно установленного имплантата, заживление, костная пластика, повторная имплантация. Это риски! Вот далеко не факт, что всё сразу пройдет без сучка и задоринки. Кость-то уже частично отсечена кортикальная. Это месяцы. Это деньги, которые несопоставимо больше тех, что были сэкономлены на планировании (хотя пациенты, зачастую, вообще не в курсе, что такое цифра и как оно бывает).
Нет компьютера, который всё сделает сам за врача
Здесь важно сказать прямо - не существует программы, для работы которой стоит лишь загрузить данные и нажать кнопку - а она выдаёт готовый крутой план (и с элайнерами тоже не так всё работает, к слову). Цифровой протокол - это инструмент. Инструмент в руках людей.
Врач и техник должны понимать друг друга. Должны говорить на одном языке - клиническом и техническом одновременно. Должны иметь за плечами общий опыт, совместные случаи, разборы ошибок и улучшений. Это не приходит с первым проектом. Это складывается годами совместной работы.
Нет двух команд, работающих одинаково. Каждая проходит свой путь сама - сама нарабатывает протоколы, сама находит слабые места, сама внедряет улучшения, основываясь на собственном практическом опыте. Это огранка бриллианта. Долго, кропотливо, и результат у каждой команды будет свой.
Мы в Parodent этот путь проходим в режиме нон-стоп. Не считаем его пройденным - потому что в этом деле нет финальной точки, есть только следующий уровень. Но именно это делает работу интересной.
Что даёт цифровой протокол на практике
- Точность постановки. Имплантат встаёт туда, куда запланировано - с отклонением в доли миллиметра, а не "примерно правильно".
- Безопасность. Нервы и сосуды учтены заранее. Хирург знает, где они находятся, ещё до первого разреза.
- Предсказуемость ортопедического результата. Планирование коронки первично (с учётом прикуса), именно коронка определяет угол и позицию имплантата. Когда позиция спланирована под конкретную конструкцию - коронка садится правильно, без компромиссов.
- Минимизация хирургической травмы. Точная работа - иногда позволяет выполнить меньший разрез ("прокол"), меньшую травму сделать, ускорить заживление тем самым.
- Документация. Весь план зафиксирован. Это важно и для преемственности лечения, и для понимания того, что происходит, если что-то пойдёт не так.
Вывод
Когда вы идёте на имплантацию, спросите врача - как планируется постановка? Цифровой протокол не спутать ни с чем. Важно тут то, что врач на экране компьютера после полного планирования может вам показать вашу же операцию - виртуальные коронки и из расстановка, куда будут установлены имплантаты, какие именно имплантаты (о, это отдельная тема - далеко не всё и е всегда годится для всего, тонкостей миллион), под какими углами и почему именно так.
Это не недоверие к врачу. Это разумный вопрос о методологии. Хороший врач ответит на него спокойно и подробно.
Цифровой навигационный протокол - это не гарантия идеального результата! Но это сниженный риск ошибки, которую потом придётся исправлять. А исправление ошибки в имплантологии - это всегда дольше, дороже и сложнее, чем сама имплантация. Иногда полноценное исправление недостижимо вобще.
Тут важно, чтобы врачи не играли маркетологически с понятием "цифра". Увы, это очень распространено, так как привлекает пациентов. Важно, чтобы эти протоколы были реальными.
А пациентке мы будем стремиться помочь. Тут несколько проблем и задач - как будет выкручиваться имплантат? Это может быть травматичным. Удастся ли сохранить хлипкий кусочек кортикальной кости снаружи? Если нет, получим огромный провал. Но любой вариант не страшит - этой пациентке повезло анатомически и имеются хорошие бугры в/ч, это послужит донорскоим участком для забора кости.
Всё будет хорошо.
Подборка наших тотальных работ на имплантатах:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.