Меня удивляет подход многих врачей к здоровью вообще и к оценкам рисков в частности. Учитываются только показатели «здесь и сейчас». Вот человек курит – одни риски сердечно-сосудистых событий.
Сердечно-сосудистые события - инфаркты, инсульты и тому подобное. То, что заставляет обратится к врачу и связано с сосудами и сердцем.
А если не курит – то риски совершенно другие. Мне могут возразить – «ну так курение вредно». Но я с этим и не спорю – действительно, курение напрямую связано с развитием атеросклероза.
Экспериментальные данные четко указывают на то, что вещества из табачного дыма повреждают липопротеины низкой плотности (ЛПНП) в нашей крови. А такие, поврежденные липопротеины намного быстрее захватываются стенками артерий. Что ускоряет формирование атеросклеротической бляшки.
Так чем же я недоволен? Тем, что учитывается только текущий, «в моменте» образ жизни. Но при этом игнорируется предыстория и возможное будущее. Поясню на примере SCORE2
SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) – методика оценки рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний в течении десятилетнего интервала.
Среди прочих параметров учитывается наличие привычки курить. Это может приводить к парадоксальным результатам. Так человек начавший курить сегодня имеет прогноз хуже, чем человек куривший 30 лет, но сегодня бросивший.
Хотя очевидно, что человек куривший 30 лет, нанес себе существенно больший урон, чем человек куривший 1 день. И даже если человек продолжит курить в течении 10 лет – это все причинит меньший урон, чем урон от 30 лет. Хотя SCORE2 заявляет об обратном.
Аналогично рассматриваются такие показатели как вес тела, артериальное давление, липидный профиль и многое другое.
Неявно предполагается, что человек неизменен. Если он курит, то курил он чуть ли не с рождения и будет курить до самой смерти. Если имел вес под 100 кг – то он имел его как минимум последние лет 10 и будет иметь до самой смерти. Если у него сейчас систолическое давление 150 мм р. с. …
Неточность прогноза
Такой подход приводит к неточности прогноза. Очевидно, что человек на момент начала наблюдения имевший вес 100 кг, но теряющий по 3 кг в месяц – не будет весить 100 кг к концу года.
И если человек не наберет вес обратно – то средний вес за 10 лет будет около 65 кг. Очевидно, что прогноз, построенный на предположении о вес в 100 кг – будет содержать существенную погрешность.
С другой стороны, нельзя просто взять и исключить из прогноза тот факт, что человек 30 лет курил. Тот факт, что «он сегодня бросил» конечно улучшает прогноз. Но причиненный вред – например сформировавшиеся атеросклеротические бляшки – не отменяет.
Немного пояснений
Буквально еще 50 лет назад не было физической возможности регулярно делать многие анализы. Я сейчас 3 раза в день делаю себе анализ глюкозы и трачу на это в сумме пару минут. А раньше пришлось бы делать забор крови в медпункте, транспортировку ее через весь город.
Для сельской местности сложность этого «приключения» вырастала на порядок – так как пробу надо было вести в больницу, которая могла располагаться за 50 и более километров.
Это порождало сразу два ограничения. Во-первых, у врача просто не было истории изменения показателей. А заверения пациентов «раньше я был стройнее» - мало информативны.
Во-вторых, такое отсутствие истории делало невозможным когортные исследования о влиянии изменений на жизнь людей.
Когортные исследования — это тип наблюдательного исследования, при котором отслеживается группа людей (когорта), объединенная общим признаком, высоким давлением или куренем
Таким образом раньше этим не занимались сразу по двум причинам – и не было возможности провести такое исследование и не было возможности потом использовать результаты такого исследования.
А сейчас?
А сейчас медицина постепенно смещается от разового взятия показателей и регулярному отслеживанию. Это позволяет как проводить массовые исследования, так обновлять прогноз для пациентов в зависимости от их прогресса или регрессии.
Мне, например, очень нравится тот факт, что соблюдение определенных рекомендаций (по питанию, по физическим нагрузкам, по суточному графику) показывает улучшающийся прогноз. Пусть это десятые доли процента в день! Но если соблюдать рекомендации большинство дней…