СДВГ у взрослых – мифы, реальность, маршрут клиента.
За последние десятилетия синдром дефицита внимания стал активно изучаться, в том числе благодаря новым технологиям, позволяющим делать МРТ, фМРТ и ЭЭГ головного мозга. В результате современные исследования выявили, что СДВГ, который ранее считался детским расстройством, на самом деле никуда не исчезает и при достижении совершеннолетия, у 50-70% пациентов расстройство остаётся на протяжении жизни.
Особый интерес к изучению данной темы добавляют новые исследования, которые говорят о поздней диагностике СДВГ [1], о недиагностированных или об ошибочных диагнозах из-за высокой коморбидности СДВГ. СДВГ сочетается с другими расстройствами в 60–80% случаев (тревога, депрессия, ОКР, БАР, ПРЛ, расстройства обучения), что может маскировать основной диагноз.
📝СЛОВАРЬ:
Коморбидность – это сосуществование у одного человека двух или более заболеваний или расстройств, которые связаны между собой.
В этой статье будет дана своего рода дорожная карта для понимания симптомов СДВГ и сопутствующих ему заболеваний, а также для построения плана работы с учетом особенностей клиента.
Историческая справка
Ниже представлены основные даты из ранней истории СДВГ, описанные в Международном консенсусном заявлении Всемирной федерации СДВГ [6]:
- Одно из первых упоминаний об СДВГ датировано XVIII веком. 1 января 1775 года Мельхиор Адам Вейкард, немецкий врач, написал первое в истории учебника описание расстройства с признаками СДВГ.
- 2 февраля 1798 года: Александр Крайтон из Королевского колледжа врачей (Великобритания) описал похожее заболевание в учебнике по медицине
- 3 сентября 1845 года: Генрих Хоффман, который позже стал главой первой психиатрической больницы во Франкфурте-на-Майне, Германия, описал гиперактивность и дефицит внимания в детской книге, в которой описывалось поведение, похожее на СДВГ, и связанные с ним нарушения
- Наиболее точно описал расстройство английский педиатр Георг Стилл. В 1902 году он прочитал серию лекций, в которой подчеркнул проблему чрезмерного эмоционального возбуждения, произвола и мятежного поведения без уважительных причин у детей. Симптомы проявлялись до 8 лет, их частота была в три раза выше у мальчиков, чем у девочек.
- Более поздние исследования подтвердили гипотезу о биологической основе теории возникновения СДВГ. Например, ученые Кан и Коэн полагали, что гиперактивность, импульсивность и дефицит внимания связаны с нарушениями нервной системы.
- В 1937 г. было предположено, что синдром гиперреактивности можно лечить лекарственными средствами.
- С 60-х гг. XX в. врачи стали выделять такое состояние, как патологическое, и назвали его «минимальные мозговые дисфункции» (минимальное расстройство функций мозга).
- С 80-х гг. XX в. состояние чрезмерной двигательной активности (гиперактивность) стали выделять как самостоятельное заболевание и занесли в Международную классификацию болезней (МКБ) под названием «синдром нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью».
- В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), согласно которой, случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности.
Интересно, что в МКБ -10 СДВГ присутствует среди детских заболеваний. В МКБ -11 СДВГ добавлен в перечень взрослых заболеваний, но этот классификатор пока не принят в нашей стране.
В тоже время, у 50-70% людей симптомы СДВГ сохраняются во взрослом возрасте [6]. У взрослых симптомы гиперактивности сменяется тревожностью, импульсивность и дефицит внимания выражаются проблемами организации и импульсивностью в решениях. Все это что приводит к трудностям в получении образования, а затем и в работе, а также негативно сказывается на отношениях.
📝СЛОВАРЬ:
СДВГ – (синдром дефицита внимания и гиперактивности) характеризуется 3 признаками: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.
Кроме того, для СДВГ свойственны сложности с эмоциональной регуляцией и «исполнительной функцией». У людей с СДВГ эти особенности проявляются в усиленной форме и с самого детства. СДВГ может сопровождать человека всю его жизнь, а его проявления — меняться с возрастом.
Диагностические инструменты.
До того, как готовить план работы с клиентом, у которого присутствуют симптомы СДВГ или у которого не наблюдается улучшений в ходе работы с психологом, можно использовать валидизированные скрининговые методики.
Одна из основных методик – это клиническое диагностическое интервью DIVA-5. Опросник основан на критериях DSM-5 и является третьей редакцией первого систематического нидерландского опросника по СДВГ у взрослых. DIVA-5 сменил DIVA-2.0, разработанный Й.Й.С. Коой и М.Х. Франкен и основанный на критериях DSM-IV-TR2. DIVA 2.0 валидирован двумя исследованиями.
DIVA состоит из трех частей, каждая из которых применима как к детству, так и к зрелости. Первая часть опросника касается критериев дефицита внимания (А1). Вторая часть - критериев гиперактивности/импульсивности (А2). Третий раздел опросника включает вопросы о появлении симптомов и вызванных ими нарушениях функционирования.
DIVA четко разделяет оценку на Текущие симптомы (за последние 6 месяцев) и Симптомы в детстве (в возрасте 5-12 лет), что значительно облегчает определение начала расстройства. [4]
Таким образом, DIVA – основа для диагностического заключения. Однако, данные DIVA должны быть дополнены информацией от других источников (опросники, история болезни, отзывы родителей, учителей, информация от близких).
Еще один опросник для выявления симптомов СДВГ - это ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale) v1.1, разработанный ВОЗ. В опросник включено 18 вопросов - критериев из DSM-IV. Его можно пройти за 5-7 минут. Результаты опросника обладают достаточно высокой точностью, но не могут служить основанием для постановки диагноза. Симптомы, описанные в опроснике, должны повторяться на протяжении последних 6 месяцев. Если по результатам заполнение опросника выявлено 4 и более положительных ответов на 1 группу вопросов, то такой результат является показанием для обращения к врачу. [5].
⚠️Важно: для диагностики нужно учитывать, что должно присутствовать негативное влияние на социальную и академическую/профессиональную деятельность (симптомы не являются исключительно проявлением оппозиционного поведения, неповиновения, враждебности или непонимания задач или инструкций.
Как психологу работать с людьми с СДВГ.
При СДВГ первой линией поддержки считается медикаментозная поддержка, второй линией является психотерапия и тренинг навыков.
Если диагноз СДВГ подтвердил врач-психиатр, и такой клиент пришел в работу к психологу, то первое, с чего рекомендуется начинать – это психообразование (обучение человека с психическим расстройством/нейроотличием).
В 1997 году Рассел Баркли в своей работе «Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD» предложил свою модель, в которой говорится о СДВГ, как о дефиците поведенческого торможения, который в свою очередь, приводит к нарушению исполнительных функций. Исполнительные функции- своего рода «внутренний менеджер», который отвечает за рабочую память (вербальную и невербальную), за саморегуляцию (способность контролировать эмоции и импульсы) и за реконструкцию (способность разбивать задачи на части). [3]
Вот почему работа с клиентами с СДВГ — это работа не с ленью или безответственным отношением, а с нейробиологическими особенностями, которые связаны с дефицитом поведенческого торможения.
Но дефицит поведенческого торможения — это еще не все. У людей с СДВГ сложности с эмоциональной регуляцией, им сложно распознавать собственные эмоции и эмоции других людей, а также им сложно управлять собственными эмоциональными реакциями.
Большинство взрослых людей с СДВГ (включая недиагностированных) всю жизнь живут с грузом стыда и вины. Начиная с детства они сталкивались с постоянной критикой, осуждением и ощущением «со мной точно что-то не так». Именно поэтому первая часть работы психолога будет направлена на объяснение природы СДВГ. Мне часто встречаются взрослые, которые, узнав об СДВГ, начинают активно изучать эту тему. Некоторым становится легче уже после того, как они понимают, что многое, что происходило с ними, было следствием нейроотличий, и что это не их вина, это нейробиологическая особенность.
После принятия диагноза люди перестает винить себя за "лень" или "слабость характера". Когда есть понимание причин, у людей появляется объяснение многолетним трудностям, они начинают изучать и использовать стратегии компенсации, что укрепляет самооценку и снижает хронический стресс.
На начальном этапе в план работы психолога будет входить 3 блока основной информации:
После психообразования работа психолога будет направлена на исполнительную дисфункцию, максинг и эмоциональную регуляцию. Продолжительность сессии и ее структура могут быть адаптированы под особенности людей с СДВГ (короче по времени или с перерывами).
Одна из распространенных и хорошо зарекомендовавших себя методик работы с людьми с СДВГ – это КПТ (когнитивное - поведенческая терапия). Работа ведется по протоколам. На первом этапе клиенту предлагают поставить задачи. цели на терапию. Сессии включают в себя проверку домашнего задания, отслеживание прогресса, основную часть встречи с фокусом на 1-2 навыка или тему сессии. В заключении обсуждается домашнее задание и записываются выводы по результатам встречи.
Одна из основных задач в работе психолога - помощь человеку с СДВГ в выстраивании системы внешних опор (внешний мозг). В эту систему входят внешние планеры, таймеры, напоминания, организация рабочего места и пространства.
Работа со взрослыми с СДВГ включает в себя тренинг навыков, а именно:
- навыки планирования дел,
- описание задач и разбивка их на более мелкие подзадачи,
- планирование времени,
- навык использования системы напоминаний,
- навыки запуска процесса выполнения задачи,
- навык управления гиперфокусом,
- навыки подкрепления (быстрого вознаграждения),
- навыки эмоциональной регуляции
📝 СЛОВАРЬ:
Гиперфокус - это состояние настолько интенсивной концентрации, что в течение нескольких часов все остальное, как кажется, не имеет значения. В этом состоянии вы даже можете забывать пить, есть или ходить в туалет.
Эти периоды интенсивной концентрации наступают, когда человек чем-то очень интересуется. Он может проводить целые дни, фокусируясь на новом хобби, новом друге или даже новой еде. Но в какой-то момент ему становиться скучно, увлечение надоедает, он все бросает и ищет что-то новое.
С одной стороны, способность гиперфокусироваться может быть мощным инструментом, но, с другой стороны, далеко не всегда можно ее контролировать.
Подкрепление или система вознаграждений при СДВГ – это поощрение нужного поведения, чтобы закрепить полезные навыки и привычки. У людей с СДВГ снижена чувствительность к отсроченным вознаграждениям. Из-за дефицита дофамина им нужна более частая стимуляция в виде подкрепления (вознаграждения).
Доктор Эдвард Хеллоуэл является автором еще одного подхода к работе с людьми с СДВГ. Его подход дополняет теории его коллег, описавших КПТ подходы, и наиболее близок мне лично. Эдвард Хеллоуэл в своих работах рассматривает СДВГ не как набор дефицитов, а и как набор особенностей. Он предлагает фокусироваться на выявлении и последующем развитии сильных сторон, на смене рамки самоопределения с «со мной что-то не так» на «я человек с иным типом мозга», а также на выстраивании системы адаптации к дефицитам.
Еще одна часть плана работы – это работа со стыдом и самосостраданием. Чувство стыда сопровождает людей с СДВГ практически всю жизнь. Поэтому работа со стыдом помогает разорвать цикл самокритики и избегания и заменить чувство вины конструктивным принятием собственных особенностей, повышая мотивацию к изменениям и улучшениям качества жизни.
На этом этапе используются дневники самосострадания, куда записывают ситуации самокритики, которые переформулируют с позиции доброго отношения к себе. Клиента учат разделать влияние симптомов и личности. Полезная практика - трекер маленьких успехов, куда записывают то, что получилось (сделал 1 пункт из 5, пришёл на 10 минут раньше).
В заключении хочется отметить, что диагноз СДВГ у взрослых далеко не миф, а текущая реальность, в которой живут до 5% взрослого населения [6]. Роль психолога в работе с людьми с СДВГ очень важна, требует подходов, адаптированных для этого расстройства. Клиентский маршрут начинается со скрининга, продолжается через психообразование, работу с навыками и эмоциональной регуляцией. А одной из главных задач в работе психолога является помощь клиенту с СДВГ в выстраивании своей жизни в соответствии с его нейроотличиями и уникальными сильными сторонами.
Список литературы:
- Хачатрян Л.Г., Халетская О.В., Скипетрова Л.А., Смирнов И.И., Каминская Т.С. Проблема сопутствующих расстройств при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: клинические случаи. Ж. неврол Психиатр им С С Корсакова. 2023; 123(9. Вып. 2):51-57. Русский. doi: 10.17116/jnevro202312309251. ПМИД: 37942972.
- Баркли RA. Поведенческое торможение, устойчивое внимание и исполнительные функции: построение объединяющей теории СДВГ. Психол Булл. 1997 — январь; 121(1):65-94. DOI: 10.1037/0033-2909.121.1.65. ПМИД: 9000892.
- Kooij, J. J. S., et al. (2019). DIVA 2.0. The DIVA Foundation. (Официальное руководство, основанное на DSM-5
- Интернет ресурс: Https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022
Автор статьи: Елена Заря
Семейный психолог, ориентированный на решение психолог, арт-терапевт, СДВГ информированный психолог и коуч