Врач скорой помощи - это тот человек, который приезжает туда, где всё уже плохо, но надеются, что вот-вот станет хорошо. А иногда сталкивается с ситуацией, где хорошо не будет сейчас, а, возможно, будет потом, правда, если удастся «уговорить» организм потерпеть и, что гораздо сложнее - уговорить пациента поехать в стационар.
Сегодняшняя история - именно такая. Женщина 71 года. Задыхается. Список диагнозов занимает половину амбулаторной карты. А от медицинской эвакуации отказывается наотрез. И ты стоишь в комнате, смотришь на ЭКГ, слушаешь хрипы и понимаешь: увезти силой нельзя, оставить как есть тоже. Нужно найти тот самый хрупкий баланс, чтобы пациентка дотянула до понедельника живой и относительно стабильной.
Добро пожаловать в медицинский детектив, где преступник - полипрагмазия, а в роли сыщиков – бригада скорой помощи.
Симптомокомплекс: когда «болезней» становится слишком много
Вызов поступает в субботу, ближе к вечеру. «Трудно дышать, задыхается. Женщина, 71 год»: стандартный повод, за которым может быть всё что угодно - от банальной тревоги до отёка лёгких.
Входим в квартиру. Пациентка сидит в кресле, слегка подавшись вперёд, опирается руками на подлокотники - классическая поза ортопноэ. Кожный покров бледный, губы чуть синюшные. Говорит с трудом, фразами по 2–3 слова, между которыми делает паузу, чтобы вдохнуть.
- Давно так дышится? – спрашиваю её.
- Третий день… но все хуже… и сердце сильно бьется… - отвечает она.
Дальше начинается самое интересное. Я беру выписку из стационара и понимаю, что передо мной не просто пациент, а ходячая энциклопедия внутренней патологии.
Анамнез за 30 секунд:
- ишемическая болезнь сердца - два стентирования в 2016 и 2020 годах. Хроническая сердечная недостаточность. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма;
- сахарный диабет 2 типа - на инсулине;
- бронхиальная астма - тяжёлое течение, частично контролируемая;
- в 2001 году – пневмонэктомия, то есть, удалено легкое, слева по поводу центрального рака лёгкого. Компенсаторные возможности дыхательной системы снижены изначально;
- первичный гипотиреоз, остеоартрит, передвигается с тростью.
Это не пациент. Это кардиореспираторный конструктор, у которого каждая система находится в шатком равновесии.
«Неделю назад выписали…» - фраза, от которой у врача СМП холодеет внутри
Судя по выписке из больницы – пациентка выписана оттуда неделю назад.
Я внутренне готовлюсь к тому, что сейчас услышу. Выписка из стационара - это всегда зона риска. Организм только начал перестраиваться с «больничного» режима на «домашний», а нагрузки уже прежние. Плюс то, что назначали в стационаре, часто не стыкуется с тем, что назначено на постоянной основе. Или стыкуется, но пациент что-то перепутал.
Оказывается, она лежала с тяжёлым обострением бронхиальной астмы. В стационаре получала стероидный гормон, который подавляет воспаление, но заодно влияет на углеводный обмен, водно-электролитный баланс и может провоцировать аритмии. Также ей вернули инотропный препарат - препарат, который раньше был отменён, но по какой причине - пациентка не помнит. Его задача – заставлять сердце сокращаться мощнее.
И, конечно, в стационаре она «заработала» ОРЗ, бронхит на фоне астмы, отсутствия одного лёгкого, вводимого стероидного гормона, который снижает возможности иммунной системы.
- А что вам отменили при выписке?
- ПОАК, - отвечает она.
ПОАК - это прямые оральные антикоагулянты, препараты, разжижающие кровь. При фибрилляции предсердий их отмена повышает риск тромбообразования и инсульта в разы. Причину отмены она не знает.
Идём дальше по списку постоянной терапии. Я записываю:
- гормоны щитовидной железы;
- современный препарат при хронической сердечной недостаточности;
- препараты, снижающие уровень «сахара» в крови;
- препараты для сердца – антиаритмический, инотропный, мочегонный;
- ингаляции при астме;
- инсулины (при сахарном диабете).
Отдельно обращаю внимание: бета-блокаторы отменены из-за выраженного бронхоспазма. Гормон для лечения обострения астмы через небулайзер тоже не рекомендован. Еще один препарат, используемый при обострениях астмы вызывает у неё пароксизмы фибрилляции предсердий.
Таким образом, арсенал препаратов, которые можно безопасно использовать при нарастающей одышке и аритмии, у неё крайне ограничен. Это важно.
Объективно: ищем, где спрятался "враг"
Осмотр даёт следующую картину.
Общее состояние: повышенного питания (ожирение - дополнительная нагрузка на дыхание и сердце), кожный покров бледный, цианоз носогубного треугольника едва заметен. Температура 36,7 - лихорадки нет, но это не значит, что нет воспаления.
Дыхательная система: слева дыхание не проводится - лёгкого нет. Справа в межлопаточной области и базальных отделах, влажные проводные хрипы, на фоне свистящих хрипов на выдохе. Это картина, типичная для бронхообструкции с элементами застоя. Частота дыхательных движений 28 в минуту (норма до 20). SpO2 - 95%. Пока держится, но при таком дыхании это компенсация на пределе.
Сердечно-сосудистая система: АД 140/90 - для неё приемлемо. Пульс неритмичный, 80–100 в минуту, удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет. Тоны приглушены, шумов нет.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой 80–100, электрическая ось сердца отклонена влево, амплитуда зубцов R снижена. Это не острая ишемия, но сниженная амплитуда может говорить о дистрофических изменениях миокарда или о гипотиреозе (который есть, и гормон щитовидной железы она принимает).
Осмотр полости рта: задняя стенка глотки гиперемирована (то есть, покрасневшая) - остаточные явления ОРЗ, бронхит.
Живот и остальное: спокойно. Отёков нет (мочегонное работает).
Диагноз: детектив
Теперь нужно собрать всё в единую картину.
У пациентки нарастающая дыхательная недостаточность на фоне:
- ХОБЛ? Нет, у неё бронхиальная астма, тяжёлое течение;
- обострение астмы? Возможно, но она только что получила курс гормонального препарата, и у неё добавился бронхит на фоне ОРЗ;
- сердечная недостаточность? Да, ХСН есть, инотропный препарат вернули не просто так. Но отёков нет, и влажные хрипы - проводные, а не классические застойные. Скорее всего, имеет место смешанный генез: бронхообструкция + начинающийся отёк лёгких на фоне аритмии и перегрузки объёмом;
- интоксикация инотропным препаратом? Пациентка сама связывает перебои в работе сердца с его приёмом. Данный препарат имеет узкое терапевтическое окно, и на фоне гипотиреоза, нарушения электролитного баланса (после приема системного гормона - глюкокортикостероида) и почечной функции (при диабете и ХСН) его уровень может легко стать токсическим. Перебои в работе сердца - классический симптом интоксикации этим инотропным препаратом, наряду с желудочковыми аритмиями и тошнотой.
И ключевое: ПОАК отменены. При фибрилляции предсердий это прямой риск тромбоэмболии. Если у неё начнётся пароксизм (приступ) с высокой частотой - риск инсульта станет ещё выше.
Переговоры с пациентом: сложнее, чем с болезнью
Я собираю всё в голове и говорю:
- Вам нужно в стационар, ехать надо сейчас. У вас сочетание обострения астмы, признаков сердечной недостаточности, риск отравления (интоксикации) препаратом для сердца. Стать еще хуже может в любой момент.
- Нет, - отвечает она. - В больницу не поеду.
- Почему?
- Не поеду и всё, - и она замолкает.
Я не выпытываю. Врач скорой помощи - это не следователь и, если пациент говорит «личные причины», за этим может стоять что угодно: от нежелания оставлять дома кошку до тяжёлого опыта предыдущих госпитализаций. Моя задача - предложить, аргументировать, предупредить. Но силой везти нельзя, если пациент в сознании.
А прямо сейчас угрозы жизни нет. SpO2 95%, Давление стабильное, сознание ясное.
- Хорошо, но тогда мы будем работать по второму сценарию. Я делаю вам всё, что могу, на дому, вы подписываете отказ от медицинской эвакуации, и мы договариваемся, что вы делаете до понедельника. Если станет хуже - вызываете снова, и тогда уже без вариантов.
Она соглашается.
Что делать на догоспитальном этапе, когда ехать нельзя?
Итак, передо мной пациентка, которую нельзя оставить без помощи, но и увезти в больницу я не могу. Нужно стабилизировать её настолько, чтобы она дотянула до понедельника до приёма пульмонолога в областной больнице (и, надеюсь, до повторной консультации кардиолога).
При этом я ограничен в средствах. Бета-блокаторы нельзя - бронхоспазм. Внутривенный препарат, используемый при астме нельзя - пароксизмы ФП. Гормон для небулайзера нельзя. Другие ингаляционные гормоны для постоянного приема у неё уже есть, и она их принимает.
План действий:
1. Гормоны (стероиды) – от них все равно никуда не деться в данной ситуации.
2. Рекомендация о добавлении препарата через небулайзер.
3. Диуретики. Один из них она принимает постоянно, но это слабый диуретик. Если есть признаки застоя (а влажные хрипы в базальных отделах это подтверждают), поэтому нужен более сильный. Вводим его: 40 мг внутримышечно однократно, затем по ситуации - если усилится одышка или появятся отёки. Но предупреждаю: избыточный диурез (образование мочи) может спровоцировать аритмию на фоне гипокалиемии, особенно при приёме инотропного препарата.
4. Инотропный препарат. Здесь самое тонкое место. Если у неё действительно интоксикация, вызванная им, дополнительный приём препарата опасен. Но если аритмия связана с перегрузкой объёмом и обострением астмы, а он просто не успел накопиться до терапевтического уровня - его отмена может спровоцировать тахикардию. Я рекомендую: до понедельника все же его не отменять, но и дополнительно не давать. Принимать строго по схеме, как назначено после выписки. Если появятся тошнота, рвота, выраженные перебои или зрительные нарушения - это признаки передозировки, и тогда уже инотропный отменить и срочно вызывать скорую.
5. Антикоагулянты. ПОАК отменены - это бомба замедленного действия. Я объясняю пациентке, что при фибрилляции предсердий отмена антикоагулянтов повышает риск инсульта. Она должна обязательно связаться со своим лечащим врачом в понедельник и решить этот вопрос. Если за выходные появится асимметрия лица, слабость в руке или ноге, нарушение речи - вызывать скорую немедленно, и никаких отказов.
6. Контроль сахара. Стероидный гормон, который она недавно получала, мог поднять уровень глюкозы. Она на инсулине, но я проверяю, не менялась ли доза. По её словам - всё по схеме. Уточняю: измерять сахар не реже 2–3 раз в день, при повышении выше 12–13 ммоль/л - корректировать дозу короткого инсулина.
7. Положение тела. Спать полусидя, с высокой подушкой. Ни в коем случае не ложиться горизонтально.
8. Договорённость о повторном вызове. Я чётко проговариваю: если одышка усилится, если перебои в сердце станут чаще, если появится боль в груди, если сатурация упадет ниже 92% (по пульсоксиметру, который у неё, к счастью, есть), если поднимется температура - вызывать скорую снова. И тогда уже без разговоров.
9. Активный звонок старшим дежурным врачом скорой помощи – узнать о состоянии и не нужна ли бригада.
Пациентка подписывает отказ от медицинской эвакуации. Я заполняю карту вызова, подробно фиксирую все рекомендации. Уходя, ещё раз смотрю на неё: сидит в кресле, дышит еще часто, но ровно и реже чем было. Глаза осмысленные. Держится. Стало лучше.
Я уезжаю на следующий вызов, но мысленно возвращаюсь к этой пациентке. Такие случаи - это всегда проверка на прочность. Не как врача, а как переговорщика.
А знаете, что интересно?
В истории медицины есть пациенты, которые отказывались от госпитализации в критической ситуации, и их имена известны всем. Например, Фёдор Достоевский, который страдал эпилепсией и долгое время отказывался от систематического лечения, полагаясь на домашний уход. Или Флоренс Найтингейл, которая, будучи прикованной к постели после болезни, организовала систему медицинской помощи на расстоянии, но сама в больницу не ложилась.
Но есть и другой пример. Джордж Вашингтон, первый президент США, в 1799 году заболел острым ларингитом и эпиглоттитом. Врачи предлагали госпитализацию (по тем временам - домашнюю с активными кровопусканиями), но пациент и его окружение долго сомневались. В результате драгоценное время было упущено, и Вашингтон скончался. Считается, что именно его смерть стала одной из причин пересмотра подходов к неотложной помощи - врачи начали настаивать на госпитализации в острых состояниях, даже если пациент сопротивляется.
С тех пор прошло больше двухсот лет, но мы до сих пор ведём одни и те же разговоры в прихожих. Пациенты говорят «не поеду», врачи говорят «это опасно». И где-то между страхом, усталостью и надеждой рождается тот самый хрупкий план действий, который позволяет дотянуть до понедельника.
Послесловие
Этот случай - напоминание о том, что врач скорой помощи - это не только про лекарства и ЭКГ. Это про умение встать на место пациента, найти слова, выстроить маршрут, когда прямой путь (собраться и поехать в больницу) закрыт.
И про то, что даже самый сложный пациент, который отказывается от всего, всё-таки чаще всего делает правильный выбор, когда ему дают не ультиматум, а альтернативу.
А вам приходилось сталкиваться с пациентами, которые отказывались от госпитализации в критической ситуации? Как выходили из положения? Делитесь в комментариях - это бесценный опыт для всех нас.
Подписывайтесь на канал, чтобы не пропустить новые медицинские детективы.