Удалённый зуб назад не вернёшь. И те, кто когда-то согласился на удаление, кто не использовал все шансы и не изучил всю информацию - читая истории спасения на этом канале, могут только гадать и гонять жвачку тяжёлых мыслей: а вдруг и их зуб был не так безнадёжен, как казалось?
Всё может быть. Но теперь уже поздно беспокоиться о былом, не надо расстраиваться.
Мы тоже не всегда всё спасаем, говорим об этом "на берегу", на консультации. Зато если берёмся, то в своих силах уверены.
Расскажу сегодня о пациентке, которая почти смирилась с удалением, уже почти сдалась, ведь в нескольких клиниках зубу 2.5 вынесли приговор однозначный. Но решила испытать удачу напоследок и написала нам. Терять-то уже нечего.
А зуб, и впрямь, занятный - анкерный штифт, три разрушенные стенки из четырёх, периодонтит, рентгенологическая картина не самая обнадёживающая.
Удаление - вполне логичный и адекватный путь, ведь далеко не каждый терапевт справится с подобным клиническим случаем. И лучше честно принаться пациенту в том, что компетенции не хватит на качественное лечение, чем взять деньги за то, что долго не протянет.
Но вот Обмайкин Роман Юрьевич оценил ситуацию и решил, что шансы у зуба, всё же, есть.
А вы знали, что микроскоп иногда показывает такое, чего не увидеть даже на КТ?
Периодонтит, анкерный штифт, разрушенные стенки - почему зуб рекомендовали удалять
Пациентка пришла с конкретной задачей, у неё была чёткая цель - сохранить несколько проблемных зубов. Три из них вызывали особое беспокойство - 1.6, 2.5 и 4.6.
С 4.6 всё оказалось действительно безнадёжно - только удаление, там ничего не поделаешь. 1.6 - запланировали на перелечивание. А вот 2.5... Впрочем, именно о нём сегодня и пойдёт речь.
Поражение оказалось сильным - три стенки из четырёх разрушены ниже уровня десны, периодонтит.
Вердикт везде был одинаковым - удаление, без шансов. Мало кто хочет рисковать и заморачиваться с зубом, у которого шансов почти нет. Однако, у нас подход иной - умения и опыт терапевтов позволяют браться за "неспасуемое". Иногда.
Ладно - если совсем честно, то часто такое случается.
Здесь стоит напомнить (или рассказать с 0), что такое периодонтит (не путать с пародонтитом), потому что диагноз пугает, а пугает зря. Это воспаление в тканях вокруг корня зуба - инфекция выходит за верхушку канала и поражает окружающую костную ткань. На снимке выглядит как тёмное пятно у корня. Само по себе в современном мире - не приговор. Периодонтит успешно лечится, если правильно и полностью обработать каналы, если соблюдать протоколы лечения адекватные. Проблема в другом - когда к периодонтиту добавляются три разрушенные стенки из четырёх возможных, вопрос уже не только эндодонтии касается. Тут на первый план выходит ортопедический прогноз - удастся ли полноценно и надёжно восстановить коронковую часть коронки. И, если даже пролечить канал можно успешно, то негативный прогноз ортопедический на зубе поставит крест.
Обмайкин Роман Юрьевич не стал обнадёживать пациентку. Прогноз - сомнительный. Сначала нужно понять, можно ли восстановить коронковую часть, создать герметичность, воссоздать периметр зуба. Если да - тогда браться за каналы стоит. Если нет - удаление оправдано.
Договорились работать поэтапно.
Первый приём - восстановление стенок и неожиданное начало
Первый визит выпал на дополнительную смену Романа Юрьевича (врачи берут смены коллег, когда те уходят в отпуск, болею, уезжают на учёбу - сами просят, у нас всё всегда добровольно и по желанию).
Врач работал без микроскопа - для оценки ортопедического прогноза микроскоп не нужен. Препарирование, извлечение старого содержимого, восстановление стенок - всё это делается без него. Микроскоп понадобится позже, на каналах, когда нужно будет видеть то, что в принципе нельзя увидеть иначе.
У нас в клинике именно врач решает, нужен ли ему на данном конкретном зубе, случае, этапе микроскоп. Доплат за обоудование не берём, за качество отвечаем, пациентов своих уважаем и всегда для них выбираем лучшее и адекватное ситуации лечение. Не сомневайтесь.
Убрали старые пломбы:
Извлекли анкерный штифт:
И стало видно, насколько плохи дела. Разрушение стенок критичное, корень в уровень с десной, практически. Но даже это - не приговор. Врачу удалось установить коффердам и матрицы, удалось обеспечить герметизм:
Стенки восстановили примерно за час:
Распломбировали канал. На снимке рентгенологическом (КТ) был виден один, но что-то в анатомии настораживало. Роман Юрьевич подозревал два канала. Намёк на раздвоение был, но неубедительный. Рентген ничего не прояснил, КТ со стороны выглядела прилично, контрастный материал засвечивал всё вокруг.
Но верно самое важное - зуб сохраняется, 100% (это было понятно тогда, когда удалось поставить коффердам и матрицы).
Назначен второй приём.
Второй приём
На втором визите убрали временную пломбу и полностью очистили каналы от старой гуттаперчи.
И здесь началось весьма интересное.
В микроскоп картина не совсем типичная. Роман Юрьевич переходит на максимальное увеличение и видит, что в последних трёх-четырёх миллиметрах корня канал чётко раздваивается. Два самостоятельных апикальных отверстия, щёчное и нёбное:
Предыдущий врач прошёл только нёбный канал, а щёчный не тронул вовсе. Не потому что работал небрежно, а потому что его надо сначала увидеть. А увидеть можно только с микроскопом.
На КТ этого не видно - контрастный материал засвечивал нужную область. Фотоаппарат - тем более не справился. Показал микроскоп на максимальном увеличении, в последних миллиметрах корня, там, где всё казалось давно изученным и увиденным.
Вот такие сюрпризы может подбрасыать анатомия. Зубы - это не просто и не одинаково у всех.
Два апикальных отверстия - пломбировали не гуттаперчей, а МТА
Оба канала прошли, промыли, обработали.
Дальше использовалось нестандартное решение. Верхушки каналов оказались достаточно широкими. Пломбировать их гуттаперчей напрямую означало рисковать, ведь материал мог выйти за верхушку. Это может быть безопасным, но если есть шанс избежать подобного, надо им воспользоваться.
Роман Юрьевич закрыл обе верхушки МТА. Биосовместимый материал, который создаёт герметичный барьер у верхушки, стимулирует восстановление костной ткани и удерживает гуттаперчу от выхода за пределы канала. О нём мы уже говорили в этом цикле - здесь он снова оказался необходимым.
После этого пломбировка гуттаперчей проводилась методом латеральной конденсации.
Всё плотно запломбировано:
Финал - билдап со стекловолоконным штифтом (зуб готов к коронке):
Контрольный снимок Rg:
Всё плотно, всё герметично.
Пломбировка каналов работает по принципу полной герметизации. Это не метафора - это буквально. Если запломбированы два канала из трёх, инфекция остаётся в третьем, она никуда не исчезает. Просто продолжает своё разрушительное дело там, куда не добрались стоматологи.
Пациентка могла уйти от предыдущего врача с "пролеченным" зубом. Снимок выглядел нормально - контрастный материал всё засвечивал, но всё казалось заполненным. Через год-два осложнения - боль, отёк, свищ. И тогда либо повторное лечение с увеличением степени сложности, либо удаление.
Раздвоение канала в последних миллиметрах корня - не единичная история и такая анатомия у людей бывает. Это особенность, которая встречается и которую не всегда возможно предугадать по снимку. Зато её можно увидеть с большим увеличением.
Какая судьба ожидает этот 2.5 зуб
Зуб сохранён и уходит под коронку, пациентка направляется к ортопеду.
Три стенки из четырёх были поражены на уровне десны - восстановили. Периодонтит - устранён, кость теперь будет восстанавливаться. Пропущенный канал - найден, пройден, запломбирован герметично. Широкие апикальные отверстия - закрыты МТА.
Работа заняла два полноценных приёма и была выполнена качественно и в полном безопасном (и достаточном) объёме. Альтернатива - удаление зуба, родного зуба. Со всем из этого вытекающим.
Кто-то говорил, что нужно удалять. Мы взялись за лечение и сохранили чеовеку зуб. Не из упрямства и не ради красивой истории, у нас сложных клинических случаев полно (приложу подборку с терапевтическими статьями).
Просто если МОЖНО спасти - НУЖНО спасать. Наш девиз, можно сказать (хотя и хирургия с ортопедией в Parodent на отличном уровне).
Вывод
Периодонтит, сам по себе, не означает, что зуб нужно удалять. Это воспаление, вызванное конкретной причиной - инфекцией в канале. Устраните причину полностью и кость восстановится с радостью, зуб останется с человеком. Но именно полностью - вот ключевое слово. Бактериям нельзя давать ни единого шанса, они им точно воспользуются.
Пропущенный канал - не мелкая недоработка. Это отложенная серьёзная проблема. Зуб может выглядеть нормально, снимок без патологий, а внутри продолжается развитие воспаления. Рано или поздно это выходит наружу, в кость. Конечно же в самый неудобный момент.
Но важнее всего то, что пациентка не зря рискнула и написала нам. Не зря доверилась, дождалась своей записи и приехала на лечение. Это спасло такой для неё ценный - родной зуб.
Боьше статей по терапии:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.