Факты о проблемах в психиатрии, выделенные на конец 2023 года.
1) Большинство врачей как не читали клинические рекомендации (КР) Минздрава РФ и прочих весомых организаций, которые ранее были необязательными для применения, так и не читают сейчас, когда врачей обязали следовать наставлениям.
Или, не хотят читать, полагаясь на свое мнение, и мнение медицинских представителей фармацевтических фирм.
Почему я делаю такой вывод?
Вывод происходит из анализа многочисленных отзывов врачей разных специальностей, которые в своей практике применяют психотропные средства.
Дело в том, что такие препараты как Эглонил, Тералиджен, Атаракс и проч., отсутствуют в клинических рекомендациях, несмотря на соответствующие показания к применению в инструкции.
(К слову. Есть ряд препаратов, которые попали в КР, при отсутствии показаний для их применения в инструкции.)
(И еще, к слову. Значительная часть клинических рекомендаций вообще отсутствует в свободном доступе; а те, что имеются, регулярно подвергаются пересмотру.)
2) Лечением психиатрических заболеваний, на сегодняшний день, занимаются помимо психиатров и врачей-психотерапевтов, -- терапевты, неврологи, педиатры и ряд врачей других специальностей.
Этот вывод у меня также сформировался под воздействием отзывов на психотропные средства, а также изучением многих амбулаторных карт врачей разных специальностей крупной московской поликлиники (принимает до 5000 пациентов в день).
Предположу, что эта практика связана с медицинским мифом. Мол, депрессии и прочие психические болезни, включая соматоформные, или как сейчас принято говорить, психосоматические, "лечить очень просто". Достаточно назначить седативный препарат, или транквилизатор, или антидепрессант. И порекомендовать книжку. Из серии "сам себе психотерапевт".
Ранее, в советские годы, у подавляющего большинства врачей жалобы пациента на тревогу, панику, сниженное настроение или необъяснимые ощущения в теле, вызывали насмешку и даже жесткое осуждение. (Следствие мифа, что эти жалобы и болезнью-то не назовешь! Так, лень человека, или скука, или симуляция -- не хочет он строить коммунизм, притворяется инвалидом; значит, дезертир и сволочь!)
Сейчас мода поменялась. Врачи, вдруг, открыли для себя "волшебный мир психосоматики", который понимают к сожалению слишком буквально. Типа, глаза болят -- видеть кого-то не хочет, руки болят -- делать что-то не хочет и т.д. Ну и ушли надличностные цели, а гедонизм занял важное место в жизни человека. Отсюда и смена мировоззрения и этики врача.
К чему приводит подобная практика? Опять же к игнорированию клинических рекомендаций. В которые и психиатры-то редко заглядывают. А будет ли этим интересоваться терапевт или невролог -- у него есть СВОИ заболевания, которые он изучает досконально. А психиатрия, это так, между прочим. Ну не отправлять же пациента к психиатру, в самом деле! Что я сам не справлюсь?! Не смогу что ли назначить что-нибудь "успокаивающего"?!
Ну и к тому же в ход идут "успокаивающие" советы: "Ничего страшного, ребенок перерастет болезнь!", "Замуж Вам надо, деточка, и все сразу как рукой снимет!", "Родить Вам надо, и все пройдет! Ах уже есть двое?! Ну тогда нужен третий - для полного счастья.", "Съездите в отпуск, отвлекитесь!", "Потерпите до климакса - тогда все успокоится, болезнь Ваша исчезнет." (Ну вы понимаете логику -- "могила все исправит"). Гм.
3) К вопросу одержимости некоторыми врачами идеей психосоматики...
Дело в том, что найти код "психосоматических заболеваний" используя актуальную пока сегодня Международную Классификацию Болезней 10-го (да хоть какого!) пересмотра, достаточно сложно. А без этого невозможно обозначить диагноз для пациента. А без диагноза невозможно обосновать свое назначение.
Факт состоит в том, что все диагнозы, которые так или иначе можно притянуть к такому сложному и неоднозначному понятию как психосоматика, находятся в психиатрическом реестре. А психиатрический диагноз, это диагноз исключения. Т.е. это такое диагностическое заключение, который выносит врач-психиатр после ПОЛНОГО исключения ВСЕХ возможных причин для жалоб на соматические (телесные) симптомы.
Т.е. задача врача непсихиатрических специальностей проста: исключить "свою" патологию и направить пациента далее по диагностической лестнице. Конец которой приводит к психиатру.
Но, этим часто пренебрегают. Молодой возраст, умеренные или малообъяснимые отклонения в соматическом статусе или в результатах обследования направляют мысль доктора в сторону "психосоматики". Ну да, у него же и лицо грустное, и семейные проблемы -- все сходится. Психосоматика! И дальше в ход идут "успокаивающие" фразы (см. выше) и "успокаивающие" средства (которых нет в КР). Однако потом, мне, как врачу-психиатру, приходится направлять пациентов на дообследование, поскольку соматические проблемы все же выявляются. Просто они оказываются не в той сфере, о которой привык размышлять терапевт или невролог. А жаль.
Примером может послужить истории болезней одного знакомого невролога. Она все жалобы своих пациентов на тревогу или повышенную эмоциональность, "укладывает" в один единственный диагноз: соматизированное расстройство. Ранее, для подобных целей, служил синдром вегетативной дистонии ("помойное ведро", как его раньше называли врачи).
Что же собой представляет понятие "соматизированное расстройство"? Это соматическое функциональное расстройство, которое возникло исключительно в результате острого или хронического стресса, при условии явного наличия этого стресса, его ПСИХИЧЕСКИХ признаков и полного отсутствия каких-либо других причин или факторов.
Понятное дело, что невролог, за 30 минут того времени, которое ему отпущено на выслушивание жалоб, сбор анамнеза и осмотр пациента -- не сможет провести столь тонкую дифференциальную диагностику. К тому же этот диагноз можно допустить лишь при ПОЛНОМ инструментальном и лабораторном обследовании. Из чего следует, что данный доктор пользуется этим диагнозом неправильно. А из неправильной диагностики следует неправильное лечение. И вот мы уже получили серьезную медицинскую проблему практически на пустом месте!
К чести этого невролога нужно сказать, что она хотя бы выделяет эти жалобы -- большинство терапевтов и неврологов (особенно в гос.учреждениях) просто опускают эти жалобы, выхватывая из текста пациента только то, что имеет отношения непосредственно к терапии или неврологии.
Чтобы наконец закончить с психосоматической теорией, хочу отметить, что ИСТИННЫМИ психосоматические заболеваниями можно назвать лишь классические истерические неврозы времен Шарко и Фрейда. Во всех остальных случаях, наблюдается очень сложная картина вследствие ряда факторов, а не только психического триггера.
4) В настоящее время в клинические рекомендации по лечению психических заболеваний входит два основных метода -- психофармакотерапия (где преимущество отдается антидепрессантам и нейролептикам) и психотерапия. Но из огромного количества психотерапевтических методов рекомендуется только один -- когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
Соответственно, когда психологи или врачи-психотерапевты пытаются использовать другие методы, они это делают вне КР. Т.е. другими словами, применяя в качестве АЛЬТЕРНАТИВНОЙ терапии.
По большому счету ВСЁ, что не входит в стандарты оказания медицинской помощи, т.е. клинические рекомендации, можно отнести к альтернативной медицине. В том числе и назначение психотропных лекарственных средств перечисленных выше.
5) Более того, есть ряд медикаментов, входящих в состав всех стандартов оказания помощи и в КР, а кроме того в Список Жизненно Важных и Необходимых Лекарств (СЖВНЛ), которые вызывают у врачей яростное возмущение и сомнения у экспертов Минздрава РФ. (См. статью «Нас ждет много разочарований» Эксперт Минздрава об эффективности жизненно необходимых лекарств.)
6) Соответственно, гомеопатические лекарственные средства, к которым определен широкий спектр показаний, в т.ч. назначение и при психических синдромах, имеют такой же статус как и нерекомендуемые психотропные средства и методы психотерапии. А также ряд немедикаментозных методов, таких как физиотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.д.
Заключение.
В эссе перечислен лишь небольшой спектр медицинских проблем, на которые закрывают глаза или значительно упрощают, когда делают пафосные заявления типа "лечить депрессию нужно только антидепрессантами" или "гомеопатия это пустышка;
нет ни одного научного исследования, подтверждающего научную обоснованность этих препаратов" и т.д. Если посмотреть на то, как в России обстоит дело с психиатрией вообще, то открывается весьма сложная область человеческих профессиональных взаимоотношений, где быль и реальный опыт активно перемешиваются с мифами, фантазиями и домыслами.
Благодарю за внимание!