Шарафутдинов Айдар Раилевич, врач-психиатр, психотерапевт
Почему нам стоит работать вместе?
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — диагноз, который ставит гастроэнтеролог. В международной классификации болезней он относится к заболеваниям органов пищеварения. Это не психиатрический диагноз, а реальное функциональное заболевание кишечника. Человек испытывает боли в животе, вздутие, диарею или запоры, при этом все анализы и обследования показывают, что кишечник структурно здоров. И это, согласитесь, уже хорошая новость.
После того как вы проделали серьезную работу: полное обследование, исключили серьезные заболевания, но симптомы сохраняются, наступает момент, когда стоит обратить внимание на психическое состояние пациента. И это не случайно. По данным клинических рекомендаций, у 85% пациентов с СРК отмечаются тревожные или депрессивные расстройства. Они не являются прямой причиной СРК, но часто идут рядом и значительно усиливают симптомы.
Как психика влияет на кишечник?
Самый простой пример — «медвежья болезнь». Наверняка вы сами замечали, что перед важной встречей или в стрессовой ситуации живот может «скрутить», появляются позывы, возникает вздутие. Это не надуманно. Мозг и кишечник связаны напрямую через нервную систему. Когда мы испытываем стресс, мозг подает сигнал кишечнику, и тот реагирует — спазмом, ускоренной перистальтикой или вздутием. У людей с СРК эта связь становится слишком чувствительной: даже небольшой стресс вызывает сильную реакцию кишечника.
Кроме того, у таких пациентов часто формируется порочный круг. Сначала возникает боль или дискомфорт, часто на фоне стресса. Человек пугается, начинает тревожиться: «а вдруг повторится в транспорте, на работе, в гостях?». Он фиксируется на своих ощущениях, сканирует тело. Тревога нарастает, выбрасываются гормоны стресса, которые еще больше усиливают спазмы и перистальтику. Симптомы возвращаются или усиливаются. Тревога становится хронической, может присоединиться депрессия. Разорвать этот круг только диетой или таблетками часто не получается — нужно воздействовать на оба звена.
Когда имеет смысл подключить психотерапевта?
Есть несколько ситуаций, в которых присутствие психотерапевта может быть особенно полезным. Если стандартное лечение не дает стойкого эффекта. Если пациент сам говорит, что симптомы усиливаются на фоне стресса или переживаний. Если он явно тревожится, боится выходить из дома, планирует маршруты по наличию туалетов, постоянно перепроверяет анализы или меняет врачей. Если у него нарушен сон. Если он связывает начало болезни с каким-то тяжелым событием в жизни — потерей близкого, увольнением, аварией.
Для быстрой ориентировки можно использовать шкалу HADS — простой опросник, который пациент заполняет за пару минут. Он поможет вам не только оценить уровень тревоги и депрессии, но и аргументированно объяснить пациенту необходимость консультации психотерапевта.
Что мы можем сделать вместе?
Работа психотерапевта с пациентом, имеющим СРК, обычно строится на двух направлениях.
Первое — работа с мыслями, установками и глубинными убеждениями. У многих пациентов с СРК есть убеждения, которые поддерживают болезнь. Например, катастрофизация: «если сейчас заболит живот, я упаду в обморок, и это будет конец». Или гиперконтроль: «я должен предвидеть каждый приступ, иначе случится катастрофа». Или страх: «это не СРК, это рак, врачи просто не нашли». Психотерапевт помогает эти установки разглядеть и скорректировать. Не сразу, не волшебной таблеткой, но шаг за шагом.
Второе — поведенческая работа. Здесь фокус на том, что пациент делает или перестает делать из-за своих симптомов. Классическая история: человек перестает ездить в общественном транспорте, выходить из дома без «запасного» туалета, ходить в гости, летать на самолетах. Постепенно жизнь сжимается до безопасного периметра. В психотерапии мы помогаем пациенту шаг за шагом возвращать утраченные активности. Сначала просто выйти из дома и пройти до ближайшего магазина, потом проехать одну остановку на автобусе, потом — две. Пациент учится на собственном опыте, что катастрофа не наступает, а если дискомфорт возникает — он способен с ним справиться.
Такой подход действительно работает. Когнитивно-поведенческая терапия (это официальное название метода) снижает выраженность симптомов СРК у 70–80 % пациентов, и эффект сохраняется надолго. Это подтверждено исследованиями и признано в клинических рекомендациях.
Об антидепрессантах — коротко
В клинических рекомендациях по лечению СРК упоминаются и антидепрессанты. Речь идет о трициклических антидепрессантах (например, амитриптилин), которые используются не в тех дозах, что при депрессии, а в значительно меньших. В низких дозах эти препараты работают как обезболивающие для кишечника: снижают чувствительность нервных окончаний и уменьшают боль.
Вопрос назначения таких препаратов, как правило, остается за психотерапевтом или психиатром — специалистами, которые ежедневно работают с этими лекарствами. Если же гастроэнтеролог имеет опыт назначения низких доз и чувствует себя уверенно, важно просто быть в курсе, что коллега-психотерапевт тоже в курсе. В любом случае, антидепрессанты и психотерапия не заменяют, а дополняют друг друга.
Как предложить пациенту встречу с психотерапевтом?
И последнее, но важное. То, как вы предложите пациенту обратиться к психотерапевту, во многом определит, пойдет он на это или нет. Фраза «у вас всё чисто, это нервы, идите к психологу» часто воспринимается как обесценивание. Пациент слышит: «моя боль ненастоящая, меня считают симулянтом или безумцем». И вместо психотерапевта идет к другому гастроэнтерологу, а потом к другому, а потом к другому и так далее...
Вот что может вам помочь:
«Мы с вами проделали большую работу: исключили все опасные заболевания, ваш кишечник структурно здоров. Но симптомы остаются, а это значит, что проблема не в структуре, а в настройках. Связь между мозгом и кишечником работает в аварийном режиме — даже обычные сигналы воспринимаются как боль, а стресс сразу вызывает спазмы. Это стандартная ситуация при СРК. И когда я предлагаю обратиться к психотерапевту, это не значит, что я считаю, будто у вас “что-то с головой”. Психотерапевт при СРК — это специалист по настройке связи между психики и кишечника, он работает с теми самыми настройками, которые сбились. Это мировой стандарт: есть много исследований, доказывающих, что лечение СРК эффективнее, когда гастроэнтеролог и психотерапевт работают вместе. Я остаюсь вашим врачом, психотерапевт — это не замена меня, а дополнение.»
Такой подход оставляет пациенту выбор, не обесценивает его страдания и четко разделяет роли. Вы остаетесь его гастроэнтерологом. Просто к команде присоединяется еще один специалист.
Коллеги, пациент с СРК — это не «сложный пациент». Это пациент, которому часто нужна команда, а не один врач. Когда мы работаем вместе, результат почти всегда лучше. И это приятнее для всех — и для нас, и для пациента.
P.S.
Коллеги, я хочу сказать одну важную вещь. Врач — это мы. В конечном счете именно мы ставим диагноз, именно мы назначаем лечение, именно мы несем ответственность за это. И в некоторых случаях нам приходится быть достаточно директивными — не потому, что мы хотим «давить», а потому что наши назначения и рекомендации — это то, что в первую очередь помогает вылечить пациента.
Есть пациенты, которые не выполняют рекомендации. Кто-то бросает диету через три дня, кто-то не принимает назначенные препараты, кто-то ходит по кругу от врача к врачу в поисках «волшебной таблетки», которая решит всё без его участия. И здесь важно понимать: мы можем сделать всё правильно — провести полное обследование, поставить точный диагноз, назначить доказанную терапию, — но, если пациент не следует нашим рекомендациям, результат будет слабым. И это не наша вина.
Больше полезного и интересного на наших площадках: