Технически усовершенствованные процессы и высокий уровень комфорта пациента

Непрерывная цифровая трансформация в стоматологии и дентальной технологии имеет потенциал к тому, чтобы сделать имплантационную хирургию и ортопедическую терапию более эффективной и успешной на постоянном уровне. Высокоточные и безошибочно прогнозируемые результаты, а также неизменная воспроизводимость соответствуют требованиям к экономии времени, сокращению расходов и повышению комфорта пациентов. Указанное особенно справедливо в отношении комплексной терапии, включая немедленное восстановление и нагрузку имплантатов в адентичной челюсти с использованием уменьшенного количества имплантатов. Превосходные результаты в долгосрочной перспективе, которые могут быть получены с использованием этого метода в клинической практике, были подтверждены рядом проведенных в недавнее время систематических обзоров.

Восстановление адентичной нижней челюсти с помощью ортопедического протезирования на четырех имплантатах во внутрифораминальной области с использованием процедуры SKY fast&fixed применяется уже более десяти лет и в настоящее время является неотъемлемой частью восстановительной стоматологии. Благодаря наклону двух имплантатов в дистальной области профиль выступания перемещается в область вторых премоляров, тем самым создавая вместе с двумя имплантатами в мезиальной области достаточно широкую многогранную площадь для поддержки несъемного временного протеза с винтовой фиксацией. Таким образом, четыре имплантата позволяют осуществлять реставрацию с помощью несъемного мостовидного протеза без риска латерализации нерва.В дополнение к указанному, при установке под наклоном можно использовать более длинные имплантаты, что, в свою очередь, формирует более надежную биомеханическую опору.

Твердые ткани стабилизируются по мере передачи жевательной нагрузки на установленные под наклоном имплантаты.Убыль кости вокруг установленных под наклоном имплантатов соответствует аналогичным показателям по прямым имплантатам. При использовании этого метода, основанного на концепции рабочей группы во главе с Паоло Мало и Бобом Рэнджертом, пациенты и практикующие стоматологи могут воспользоваться преимуществом усовершенствованной процедуры без наращивания костной ткани и по приемлемой цене.

3D ПЛАНИРОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УСЛОВИЕМ

Трехмерные изображения обеспечивают необходимые данные по анатомической структуре. Соответствующая программа планирования может использоваться для проведения точной 3D-диагностики, для планирования размещения имплантата для ортопедических целей, для получения виртуального представления или предварительной оценки ручного хирургического вмешательства, а также для визуализации конечного результата реставрации. В отношении конструкций и материалов, оптимизированных для конкретного назначения, проводят дальнейшее усовершенствование процедур и процессов изготовления даже для решений с уже доказанной клинической эффективностью. Изображение конусно-лучевой КТ (CBCT) (Galileos; Dentsply Sirona, Вальс, Австрия) позволяет стоматологу и зубному технику оценить остаточный объем костной ткани и помогает принять решение о масштабе и месте необходимого уменьшения кости в горизонтальном плане, а также о необходимом расстоянии по вертикали.

В программе планирования (Sicat Implant; Dentsply Sirona) они могут хирургическим и ортопедическим способом выровнять внутрифораминальное ложе имплантата с помощью имеющегося объема костной ткани и расположить имплантаты немного ниже уровня костного гребня, тем самым упростив переключение платформ по соответствующим абатментам.

Далее проводят сканирование отрегулированной диагностической модели с постановкой зубов; данные такого сканирования служат основой для создания и изготовления направляющего шаблона с прорезями для определения расположения и для изготовления немедленного временного протеза до хирургической процедуры.

НАПРАВЛЯЮЩИЙ ШАБЛОН С ПРОРЕЗЯМИ И ПРОТЕТИЧЕСКИМ КОРИДОРОМ

В зависимости от результата диагностики, направляющий шаблон с прорезями может использоваться в качестве альтернативы обычному хирургическому 3D-шаблону с интегрированными втулками для сверла. Однако это предполагает наличие достаточного объема горизонтальной и вертикальной остаточной костной ткани, что обеспечивает хирургу некоторое избыточное пространство для установки имплантатов и упрощает процесс.У пациентов с маленьким ротовым отверстием направляющий шаблон с прорезями может упростить доступ к области хирургического вмешательства. Однако, поскольку шаблон снимают после предварительного сверления, хирург должен иметь богатый опыт установки имплантатов вручную.

Направляющий шаблон с прорезями обеспечивает практикующему стоматологу коридоры для установки имплантатов, определенные в тесном сотрудничестве с зубным техником; в рамках таких коридоров они могут устанавливать имплантаты с учетом хирургических аспектов, оптимально используя оставшийся объем костной ткани, но все же ориентированным на протез образом. Имплантаты размещают и выравнивают в этих коридорах таким образом, чтобы можно было без затруднений вкрутить соответствующие, возможно, угловые абатменты для имплантатов в дистальной области. Для этой цели направляющий шаблон укрепляют по краям для обеспечения необходимой устойчивости во время операции. После обтачивания шаблонов зубной техник вручную шлифует протетические коридоры и полирует края. Используемый для направляющего шаблона материал breCAM.splint (bredent, Зенден, Германия) — это не термопластик, а полиметилметакрилат (ПММА). Таким образом, конструкции по индивидуальному проекту можно изготавливать субтрактивным способом («холодной обработкой») без риска полимеризационной усадки. В дополнение к указанному не требуется никаких специальных инструментов или шаблонов для обтачивания (рис. 1–4).

Рис. 1-2 Спроектированный цифровым способом и выточенный направляющий шаблон, окклюзионная поверхность и поверхность инталии

Рис. 3-4 Изготовленный вручную направляющий шаблон с прорезями, окклюзионная поверхность и поверхность инталии

Рис. 5-6 Созданная цифровым способом дооперационная временная конструкция, но еще без просверленных отверстий для протетических колпачков, окклюзионная поверхность и поверхность инталии.

НЕМЕДЛЕННЫЙ ВРЕМЕННЫЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ИЗГОТОВЛЕННЫЙ ЦИФРОВОЙ ПРОТЕЗ БЕЗ СЛЕПКА

На основании тех же данных сканирования, которые используются для направляющего шаблона, но после удаления укрепления по краю, немедленный временный протезвытачивают из пластмассовой заготовки высокой плотности (breCAM.multi.COM; bredent) с помощью цифрового процесса до хирургической процедуры. Согласно данным производителя, монолитный полихромный материал из композитной пластмассы будет устойчивым к износу в течение периода вплоть до двух лет; это означает, что нет необходимости менять временную конструкцию, пока не будет готов итоговый протез. Для повышения прочности и устойчивости к износу материал смешивают с керамическими частицами, внедренными в пластмассовую матрицу из органического ПММА, что обеспечивает его хорошую обрабатываемость при обтачивании. Разноцветные слои придают немедленной временной конструкции естественный оттенок в широком спектре (рис. 5 и 6).

Рис. 7 Направляющий шаблон с протетическим коридором на выровненном альвеолярном гребне

Рис. 8 Направляющее отверстие во фронтальном отделе в рамках протетического коридора

Рис. 9 Наклонное направляющее отверстие в боковом отделе в рамках протетического коридора

Рис. 10 Проверка центровки имплантатов в боковом отделе с помощью ангуляции при снятом направляющем шаблоне

Рис. 11-12 Установленные индикаторы параллельности при снятом и не снятом направляющем шаблоне

Рис. 13 Установленные ниже уровня костного гребня и расположенные внутрифораминально имплантаты blueSky

РЕАЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ПЛАНА

После удаления оставшихся зубов проводят подготовку альвеолярного гребня посредством отражения мукопериостального лоскута и уменьшения в горизонтальной плоскости с помощью щипцов Люэра и круглого бора, в соответствии с планом. Этот метод обеспечивает хороший обзор области хирургического вмешательства и окружающей костной ткани, а также смежных чувствительных структур. Свобода действий для хирурга в рамках протетического коридора шаблона предотвращает риск неправильного расположения, которое может привести к костным дефектам и менее благоприятному прогнозу с повышенным риском периимплантита. Внутрифораминальные направляющие отверстия делают при установленном по месту направляющем шаблоне, при этом проводят проверку с помощью индикаторов параллельности. Последующую подготовку ложа имплантата и установку четырех имплантатов blueSKY проводят вручную, согласно протоколу. Для устойчивой немедленной нагрузки рекомендуется первичная устойчивость в диапазоне от 30 до 45 Н·см. Для более высоких крутящих моментов необходимо расширить ложе имплантата соответствующим образом. При необходимости костную стружку после выравнивания альвеолярного гребня и подготовки полости можно использовать для заполнения области хирургического вмешательства (рис. 7–13).

ВЫБОР ПОСТОЯННЫХ АБАТМЕНТОВ

Согласно принципам «терапии с единоразовым использованием абатментов» постоянные абатменты вкручивают непосредственно после установки имплантата. Поскольку больше не требуется проводить замену абатментов и все последующие этапы терапии выполняют на уровне абатментов, уровень костного гребня может стабилизироваться, и окружающие мягкие ткани могут созревать без раздражения. Абатменты с переключением платформ SKY uni.cone (bredent) используют для передней части нижней челюсти.Их узкий профиль выступания позволяет придать постоянному протезу эстетически привлекательный внешний вид. Имеются абатменты разной высоты для разных уровней толщины слизистой оболочки. Для имплантатов в дистальной области используют угловые абатменты с переключением платформ, что обеспечивает угловую компенсацию до 45°. Их точную центровку можно контролировать с помощью средств для установки. Переключение платформ и абатмент в форме песочных часов практически исключают столкновение с костью при установке углового абатмента. Крутящий момент при подсоединении абатмента составляет 25 Н·см. Фиксируют протетические колпачки, и область хирургического вмешательства зашивают плотно вокруг колпачков после контрольного снимка (рис. 14–22). Могу так же сразу привести следующий фрагмент в этот же аккуратный формат.

Рис. 14 Контроль расположения с использованием направляющего шаблона

Рис. 15 Дистальный абатмент

Рис. 16 Абатменты с цветовым кодом SKY uni.cone для передней области

Рис. 17 Абатменты в передней и боковой области с фиксацией на винте

Рис. 18 Проверка расположения абатментов по направляющему шаблону

Рис. 19 Размещение протетических колпачков SKY uni.cone в перед ней области

Рис. 20 Проверка расположения абатментов по направляющему шаблону

Рис. 21 Вкрученные протетические колпачки

Рис. 22 Мягкие ткани ушиты плотно вокруг колпачков после контрольного снимка

Рис. 23 Положение имплантатов, перенесенное на мост на имплантатах

Рис. 24 Выточенные отверстия для адгезивной фиксации протетических колпачков

Рис. 25 Мост на имплантатах, установленный на протетические колпачки

Рис. 26 Адгезивная фиксация протетических колпачков по месту с использованием Qu-resin

Рис. 27 Формирователи десны предотвращают деформацию мягких тканей

НЕМЕДЛЕННЫЙ ПРОТЕЗ ИЗ ПММА ПОД ЦВЕТ ЗУБОВ

Для адгезивной фиксации протетических колпачков на мосту из композитного материала с опорой на имплантаты (breCAM.multiCOM; bredent) отмечают положение имплантатов на направляющем шаблоне и переносят это расположение на мост.

Аккуратно освобождают пазы на протетических колпачках с помощью фрезы с целью получения достаточного пространства для крепления и фиксации.

Проверяют посадку зубного протеза и устраняют все точки давления.

Каналы для доступа к винту защищают с помощью закрывающих штифтов для предотвращения попадания в них адгезива.

Подготовленный мост размещают на протетических колпачках, и первый колпачок фиксируют пассивно в положении максимальной интеркуспидации с использованием инструмента для определения прикуса и Qu-resin (bredent).

Проверяют окклюзию и фиксируют остальные протетические колпачки, опять же обеспечивая пассивную посадку.

По истечении времени затвердевания мост можно снимать и дорабатывать вне полости рта: укорачивание протетических колпачков, заполнение адгезивом незаполненных участков и базальных лакун для обеспечения вогнутости поверхности инталии, истончение краев зубного протеза (размеры которого были указаны с запасом в данных для направляющего шаблона) и полировка.

Временная конструкция не должна контактировать с периимплантной слизистой в базальной области, и это будет способствовать ее спокойному заживлению.

Тем временем вкрученные формирователи десны предотвращают периодическую деформацию мягких тканей.

После проверки окклюзии мост окончательно прикручивают по месту и закрывают каналы для доступа к винту (рис. 23–31).

ПОСТОЯННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

В зависимости от возникшей ситуации, возможно будет начать работу по постоянному протезированию уже через три месяца.

Любые промежуточные изменения и корректировки временного протеза, включая его возможную замену, можно проводить достаточно легко на основании существующих данных.

Каркас и виниры также изготавливают с использованием процесса CAD/CAM.

Каркас моста вытачивают из керамического материала ПЭЭК breCAM BioHPP (bredent), низкий модуль эластичности которого придает конструкции определенную упругость и, следовательно, защищает имплантаты и абатменты, особенно ввиду того, что материалы с низкой эластичностью сравнимы по клинической долговечности с цельнокерамическими конструкциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цифровой рабочий процесс в сочетании с подходящими материалами может сэкономить время и сократить расходы на материалы и, в особенности, повысить безопасность обработки — в частности, в случае протезов с опорой на имплантаты — и даже больше, поскольку эта методика предлагает практически неограниченную воспроизводимость на каждом этапе обработки.

В отношении виниров отсканированную модель постановки изготавливают цельной конструкцией из breCAM.hipc (bredent), стойкого к зубному налету и изменению цвета керамического полимера с хорошими эксплуатационными характеристиками.

Материал используют монолитно, его можно адаптировать посредством уменьшения объема и окрашивания.

В случае необходимости замены винира или даже каркаса обе конструкции можно воспроизвести в любое время на основании сохраненных данных (рис. 32–39).

Тесное сотрудничество стоматолога и зубного техника в части хирургических и ортопедических требований и вспомогательных средств является обязательным условием.

Рис. 28-29 Снятый мост после внутриротовой фиксации протетических колпачков

Рис. 30 Готовый мост, укороченный до второго моляра, с закрытыми каналами доступа к винту

Рис. 31 Установленный мост на имплантатах из breCAM.multiCOM для немедленной нагрузки

Рис. 32 Состояние периимплантных мягкий тканей через три месяца после установки имплантата

Рис. 33 Каркас нижней челюсти, выточенный из breCAM.BioHPP

Рис. 34 Вторичная конструкция, выточенная из breCAM.hipc

Рис. 35 . Спланированные в цифровом формате и изготовленные конструкции

Рис. 36 и 37 Готовый мост с опорой на имплантаты с необлицованной BioHPP поверхностью инталии и окклюзионное винтовое соединение для фиксации мостовидного протеза.

Рис. 38 Окклюзионная поверхность установленного моста до закрытия каналов доступа к винту

Рис. 39 Итоговый вид

Немедленные временные протезы обеспечивают для терапевтической группы варианты безопасного планирования в части функций, фонетики и эстетики, формируя основы для оптимальных долгосрочных результатов. Благодаря потенциально длительному периоду носки временного протеза вплоть до двух лет стоматолог также может изготовить индивидуальный постоянный протез, в зависимости от финансовой ситуации у пациента.

Поскольку абатменты подсоединяют сразу же после установки имплантатов и поскольку они остаются на месте и их не меняют, с этого момента все последующие этапы терапии проводят на уровне абатментов. Это, в свою очередь, способствует устойчивой матурации мягких тканей и сохранению тканей альвеолы. В зависимости от курса терапии, данные, использованные для изготовления временного протеза, также можно загрузить в качестве шаблона для постоянного протеза. Немедленное протезирование на адентичной нижней челюсти с опорой на уменьшенное количество имплантатов, включая удаление зубов, как правило, проводят за один раз в течение нескольких часов. Временную конструкцию изготавливают без дополнительных слепков даже до установки имплантатов, она остается на месте до установки постоянного протеза. Направляющий шаблон и временный протез изготавливают по одним и тем же данным, обеспечивая точное соответствие. Использование монолитной конструкции и цифровой обработки материалов способствует оптимальному заживлению.

В ходе некоторых исследований было выявлено отсутствие существенной разницы в показателях успешности имплантации между протоколами с разной нагрузкой. Таким образом, немедленная установка имплантата с немедленной нагрузкой при условии соответствующих показаний и тщательного отбора пациентов, по всей видимости, даст результаты, сравнимые со стандартными протоколами установки и нагрузки.