Сцена была удручающей. В 1865 году, когда земские учреждения только вступали в свои права, Курская губерния — типичный аграрный регион с полутора миллионами крестьян — располагала медицинской инфраструктурой, которая вряд ли могла называться системой. Одна губернская больница в Курске и четырнадцать уездных, доставшихся в наследство от Приказа общественного призрения. Общее количество коек — 458. Одна койка на 3831 человека. Состояние этих учреждений, по свидетельству современников, не отвечало элементарным требованиям гигиены. Всем им требовался капитальный ремонт.
В сельской местности лечебных учреждений не существовало вовсе.
Врачей насчитывалось двадцать на пятнадцать уездов. Некоторые уезды — Суджанский, Фатежский, Грайворонский, Старооскольский — за четыре года не имели собственных земских врачей. В Курском уезде врача заменяли два фельдшера. Те немногие доктора, что состояли на службе, жили в городах и выезжали в уезды раз-два в месяц. Их жалованье составляло около тысячи рублей в год — сумма, которая не слишком стимулировала энтузиазм.
В распоряжении земств находилось 66 фельдшеров. Содержание фельдшера обходилось в 180 рублей в год — в пять с половиной раз дешевле врача. Земства, постоянно испытывавшие нехватку средств, делали выбор в пользу экономии. Эта экономия имела далеко идущие последствия.
Система, которую земства унаследовали и поначалу сохраняли, называлась разъездной. Уезд делился на участки, в селах открывались амбулаторные пункты и приемные покои на четыре-пять коек. В Тимском уезде, например, такие покои существовали в селах Сувалочном, Рогосцах, Конареве, Озерах — на расстоянии от пятнадцати до сорока верст от уездного центра. Там работали фельдшеры с набором инструментов и аптечкой. Врач, если он вообще был в уезде, объезжал эти пункты, но его визиты были редки, а контроль — фиктивен.
Так родилось явление, которое современники назвали «фельдшеризмом». Фельдшеры, оставленные без надзора, выполняли врачебные функции, часто превышая полномочия. Последствия бывали трагическими. Врачебный инспектор Тихомиров в своем отчете губернатору с тревогой отмечал: фельдшеры вымогали деньги за лекарства, которые по закону полагались бесплатно. «Земства, — писал он, — с одной стороны, производят необязательные затраты на предмет сельской медицины, чем уже заслужили благодарность общества за ее бесплатность, но с другой — фельдшерская помощь причиняет вред населению».
Крестьяне, впрочем, поначалу не слишком рвались к земским врачам. В них видели чиновников, подобных уездным исправникам. В Белгородском уезде в 1885 году к фельдшерам обратились 28 111 человек, к врачам — всего 13 748. Лишь со временем, когда доктора сумели завоевать доверие, соотношение изменилось. К 1889 году в том же уезде врачи приняли 31 285 пациентов, а фельдшеры — 20 532.
Перелом наступил в середине 1870-х годов. В 1875 году в Курской губернии прошел первый съезд земских врачей. Собрание, ходатайство о котором земское собрание направляло министру внутренних дел, вынесло резкое заключение: разъездную систему следует признать не просто бесполезной, но вредной. При ней больные остаются без надлежащей помощи, а земские средства тратятся непроизводительно.
В 1882 году на очередном съезде решение подтвердили. Переход к стационарной системе был объявлен единственно рациональным для сельской местности. Одновременно началось создание коллегиальных органов для управления медициной на местах — врачебных или санитарных советов. Первый такой совет появился в Фатежском земстве еще в конце 1870-х, к началу 1880-х они действовали в Корочанском, Щигровском, Курском и Новооскольском уездах. В 1882 году при губернском земстве создали санитарную комиссию, преобразованную спустя два года в губернский врачебный совет. В его ведении находились все медицинские учреждения губернского земства, он назначал и увольнял врачей, провизоров, высший хозяйственный персонал — правда, позже эту прерогативу у совета изъяли и передали губернской управе.
К 1890 году в Курской губернии насчитывалось 60 врачебных участков и 69 земских врачей — в среднем по четыре на уезд. Это был заметный прогресс, хотя сравнение с соседями давало неоднозначную картину: в Воронежской и Тамбовской губерниях при меньшем количестве уездов работали примерно те же четыре врача на уезд, но там было всего по двенадцать уездов.
Сельских больниц по-прежнему не хватало. В 1896 году Фатежское земство вообще не имело в сельской местности ни одного стационарного лечебного учреждения. В других уездах наряду с земскими существовали частные больнички при фабриках и помещичьих имениях. Всего в городах губернии насчитывалась 31 больница, в уездах — 29, из них двадцать семь содержались на средства земства.
В 1896 году утвердили план строительства земских сельских больниц. Финансирование делилось пополам между уездными и губернским земством. В большинстве новых больниц отсутствовали специализированные отделения — родильные, заразные, — но сам факт их появления позволял децентрализовать помощь тяжелобольным, которых прежде приходилось отправлять в губернскую больницу в Курске. Частичную помощь оказывали и меценаты, хотя основное бремя ложилось на земские сборы.
Период с 1890 по 1905 год стал временем масштабных проектов. В 1891 году создали оспопрививательный институт для выработки осененного детрита — вакцины, которой предстояло прививать жителей всей губернии. В том же году открыли шесть губернских межуездных участков, содержавшихся на средства губернского земства. Они охватывали тринадцать уездов из пятнадцати и должны были обеспечить помощь населению, жившему на стыке уездов и прежде лишенному даже амбулаторного обслуживания.
С 1896 по 1905 год в деревне Сапогово, в десяти верстах от Курска, построили психиатрическую колонию на тысячу коек. Губернское земство воспользовалось правом на пятидесятипроцентную субсидию от правительства на призрение душевнобольных. Новая колония разгрузила переполненные палаты губернской больницы.
В 1898 году, не дожидаясь решения правительства об открытии центральной фельдшерской школы в Харькове, курское земство возобновило деятельность собственной фельдшерской школы, закрытой в 1884-м из-за больших затрат и нехватки помещений. В школе начали готовить не только фельдшеров, но и акушерок. Ученицы проходили практику в лечебнице Общества курских врачей, которой руководил выдающийся земский доктор Василий Иванович Долженков.
Акушерская помощь в губернии долгое время оставалась зоной, почти не затронутой цивилизацией. В деревнях роды принимали повивальные бабки. При нормальном течении родов их помощи было достаточно, но при осложнениях они применяли методы, от которых волосы вставали дыбом. Дмитриевский уездный врач в 1873 году описывал сцены, которые наблюдал: бабки заставляли рожениц лезть в хомут, родственники встряхивали женщину за ноги и руки. Выкидыши случались часто. Количество родов, принятых профессиональными акушерками, было ничтожно, поэтому акушерки занимались в основном оспопрививанием.
Оспопрививание, кстати, шло нормально — но исключительно за счет участия самого населения и на средства крестьян. Первые пятнадцать лет прививали гуманизированную лимфу, то есть брали материал с руки на руку. Но этот способ пришлось оставить: участились случаи переноса сифилиса. Перешли на детритную сыворотку, которую получали от молодых телят. Прививками стали заниматься только специально обученные фельдшеры и акушерки.
Главного так и не случилось. Курские земства не смогли ввести полноценную санитарную организацию, хотя предпосылки были. В 1889 году открыли медико-статистическое бюро для сбора и систематизации данных о заболеваемости. Участковые врачи поставляли сведения, бюро вырабатывало рекомендации по профилактике. В 1890-х и в первом десятилетии XX века в уездных управах обсуждали возможность введения института санитарных врачей и вопрос о том, на чей счет их содержать. Единого мнения не сложилось. Из пятнадцати уездов шесть высказались против. К 1910 году санитарные врачи работали только в Курске и Курском уезде.
К 1914 году, когда разразилась война, здравоохранение Курской губернии выглядело совсем иначе, чем полвека назад. В сельской местности работали 90 больниц — при полном их отсутствии в 1865-м. Городская сеть выросла с 15 до 41 больницы, из них 11 находились в самом Курске. Коечный фонд увеличился в 6,7 раза, достигнув 3183 кроватей. В этих больницах прошли лечение 43 717 человек, смертность составила 1757 случаев. Амбулаторных посещений зарегистрировали 1 853 674 — в это число, правда, вошли и пациенты с фронта, раненые воины.
Медицинский персонал вырос многократно. В губернии работали 147 врачей: 91 в уездах и 56 в городах, из них неземских — 15 уездных и 10 городовых. Число фельдшеров достигло 298 против 103 в 1870 году. Женского вспомогательного персонала — фельдшерин, акушерок, повивальных бабок — насчитывалось 147.
Эти цифры свидетельствуют о том, что в последней трети XIX века медицина прочно вошла в число основных направлений земской деятельности. При скудности средств, при административных препятствиях, при нерешенности многих вопросов земства сумели сделать то, чего не сделало до них государство: создать на огромной аграрной территории сеть лечебных учреждений, подготовить кадры, наладить производство вакцин, построить психиатрическую колонию и, главное, превратить здравоохранение в приоритет, который местные органы самоуправления отстаивали перед центром и финансировали из своих скудных бюджетов.
Система была далека от совершенства. Врачей по-прежнему не хватало, санитарный надзор так и не стал всеобщим, фельдшерская помощь местами продолжала граничить с опасной самодеятельностью, а акушерская культура менялась медленнее, чем хотелось бы. Но за пятьдесят лет, с 1865 по 1914 год, Курская губерния прошла путь от одной койки на 3831 человека и двадцати врачей на полтора миллиона населения до разветвленной сети больниц, охватившей и город, и деревню. Путь, который в других странах занимал столетия, здесь уложился в жизнь одного поколения.