Статью подготовил врач-офтальмолог Владимирова Ю.В.
В клинику «Олимп Здоровья» обратилась пациентка М., 1938 г.р., с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи правого и левого глаз, наличие «пятна» перед левым глазом и искажение линий перед правым глазом.
Анамнез
Пациентка оперирована по поводу катаракты дважды в 2018 г., однако желаемая острота зрения достигнута не была. Носит очки для чтения, но коррекция не удовлетворяет, отмечает наличие «черных пятен» перед глазами.
Наследственный анамнез не отягощен. Наблюдается у кардиолога и терапевта по поводу гипертонической болезни и ОНМК.
- Объективно: оба глаза спокойны.
- Визометрия:
OD 0,4 н/к; вблизи 0,3 sph +2.50 = 1,0
OS 0,1 н/к (эксцентрично); вблизи 0,3 sph +2.50 («через пятно в центре») = 1,0
- Офтальмотонометрия (бесконтактная):
OD 11 мм рт. ст.
OS 10 мм рт. ст.
- Хрусталик: OU артифакия, положение ИОЛ правильное.
- Стекловидное тело: единичные плавающие помутнения.
- Диск зрительного нерва: OU бледный с сероватым оттенком, границы четкие, экскавация физиологическая.
- Макулярная область
OU: макулярный рефлекс.
OD - сглажен, единичные участки атрофии ПЭС, твердые друзы.
OS - рефлекс отсутствует, «географическая» атрофия, неравномерная пигментация, множественные твердые друзы, в фовеоле разрыв со слабопигментированными краями.
- Периферия сетчатки
OU - небольшое разрежение, перераспределение пигмента.
OS - крупный участок атрофии ПЭС.
- Сосуды сетчатки: центральный выход сосудистого пучка, ход сосудов не изменен. Артерии несколько сужены, вены полнокровны. Соотношение калибра артерий и вен 2/3.
Тест Амслера
Правый глаз:
Левый глаз:
Дополнительное исследование
Пациентке рекомендовано проведение ОКТ макулярной области обоих глаз. По результатам исследования получены следующие данные.
- Желтой стрелкой и фигурной скобкой обозначен полный макулярный разрыв.
- Красными стрелками показаны ретикулярные друзы - маркеры неблагоприятного течения возрастной макулярной дегенерации.
- Голубой стрелкой обозначена гипертрансмиссия - гиперрефлективный участок обратного экранирования сигнала от хориоидеи, свидетельствующий о разрушении наружных слоев сетчатки.
Разрушение комплекса ПЭС и мембраны Бруха является признаком развития географической атрофии сетчатки. Это состояние сопровождается нарушением центрального зрения в виде метаморфопсий, «пятен» и искажений линий при чтении.
Через участки разрушенного комплекса ПЭС и мембраны Бруха возможно прорастание новообразованных сосудов из хориоидеи с формированием хориоидальной неоваскуляризации и неоваскулярной мембраны. Это может приводить к развитию отека сетчатки, последующему фиброзу и потере центрального зрения.
- Зеленой стрелкой показаны участки разрушения наружных слоев сетчатки с формированием «провала» ретинальных слоев, что свидетельствует о формировании географической атрофии.
- Красной скобкой обозначено скопление друз с формированием друзеноидной отслойки ПЭС.
- Желтой скобкой показаны признаки эпиретинального фиброза с начальным тракционным компонентом. Отмечается асимметрия макулярного профиля слева.
- Красной скобкой обозначены участки разрушения ПЭС.
- Белой стрелкой отмечены гиперрефлективные фоци - признак миграции клеток эпителия сетчатки.
- Голубой скобкой обозначена гипертрансмиссия.
Клиническая интерпретация
Совокупность ОКТ-признаков на правом глазу свидетельствует о начале формирования географической атрофии сетчатки, аналогично левому глазу. С учетом деформации внутренних слоев сетчатки можно прогнозировать развитие макулярного разрыва и формирование кистозного макулярного отека правого глаза.
В связи с этим пациентке рекомендовано динамическое наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с обязательным осмотром глазного дна и проведением ОКТ макулы.
Клинический диагноз: OU Макулодистрофия, сухая форма с формированием географической атрофии ПЭС, AREDS II. Пресбиопия. Артифакия. Ангиопатия сетчатки. OS Полный макулярный разрыв.
Клиническое значение случая
Данный случай демонстрирует важность оценки «парности» патологического процесса при заболеваниях сетчатки. Даже если основной жалобой являются метаморфопсии одного глаза, необходимо обязательно исследовать парный глаз для своевременного выявления изменений и предотвращения потери зрения.
Повторный осмотр назначен через 6 месяцев для оценки динамики изменений сетчатки правого глаза. При необходимости будет рекомендована консультация витреоретинального хирурга.
План лечения
- Зрительный режим.
- Очковая коррекция зрения.
- Внутрь: Препараты с лютеином, зеаксантином, ресвератролом (Визлея / Ретинорм / Лютеин-форте) по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение месяца. Курс повторять каждые 2–3 месяца ежегодно.
- В оба глаза: Стиллавит Интенсив 2 раза в сутки (утром и вечером) и дополнительно по требованию в течение дня при появлении дискомфорта, сухости или слезотечения.