Давно не писала о неудачах наших. Да и, наверное, назвать этот случай "нашей неудачей" нельзя. Мы не берёмся за безнадёжное - факт. А с тем, за что берёмся, справляемся хорошо.
Но сегодня случай особый - мы взялись, были уверены, готовились тщательно. И успеха не случилось, очень жаль. Ошиблись? Нет. Правда о зубе открылась только в тот момент, когда был сделан разрез десны и обнажён корень.
Боль при надавливании на десну
Пациентка обратилась перед Новым годом с жалобой, которую назвать острой нельзя. При надавливании на десну в области корня верхнего второго резца справа обнаруживались неприятные ощущения. Не боль серьёзная, но дискомфорт, который напрягал. Не обращать на него внимания было сложновато.
Зуб был когда-то эндодонтически пролечен и покрыт коронкой. Внешне выглядело всё спокойно, даже десна без особенностей. Ни отёка, ни гиперемии.
Сделали КТ.
На верхушке корня визуализировался совсем небольшой очаг деструкции костной ткани. Диагноз "периодонтит" ставим. В целом же - зуб как зуб. Ничего катастрофического на первый взгляд.
Но кое-что смущало. Точка неприятных ощущений располагалась не у верхушки, а будто бы по центру проекции корня на десне. Не совсем типично для апикального периодонтита. На КТ в этой зоне ничего не видно - гуттаперча засвечивала всё вокруг, как это часто и бывает.
Терапевтически проблему не решить - канал апикально загибается, имеются вопросы к его прохождению в апикальной части ранее, зуб под постоянной коронкой. Путь разумный - резекция верхушки корня под микроскопом. Записали пациентку на время после Новогодних праздников.
Резекция верхушки корня (РВК) - что это за операция и почему мы в ней не сомневаемся
Пациентка переживала. Серьёзно переживала - так, как переживают люди, которые очень не хотят терять зуб и прекрасно понимают, что стоит на кону.
Мы её успокаивали и делали это искренне.
Резекция верхушки корня у опытного специалиста - отработанная, надёжная методика. Наш хирург, который занимается этой манипуляцией, великолепно обучен. На сегодняшний момент его личная статистика в этом направлении стопроцентно эффективная - каждая резекция заканчивалась заживлением. Для медицины это почти фантастика, но факт.
Подход у нас обстоятельный - операционный микроскоп, полный комплект микрохирургического инструментария, два ассистента. Это не рядовой приём - это вся операционная, собранная вокруг и ради одного зуба.
В общем, переживала только пациентка. Мы все были уверены в успешном исходе.
День операции - давление, которое не сбивается
Утро дня Х началось с рутины - медсестра измерила давление перед операцией. И вот тут критичный момент настал.
Давление под 150! Оперировать нельзя. Тем более, делать РВК - работа микрохирургическая, неостанавливающаяся кровь в ране недопустима.
Препараты, ожидание, повторное измерение. Снижение минимальное. Ещё препараты. Три тонометра, все показывают одно - совсем не то, что хочет видеть пациентка и персонал. Время, которое мы выделили с запасом, уходило стремительно. Давление снизилось лишь тогда, когда работать было уже поздно.
Операцию перенесли. Пациентке настоятельно рекомендовали посетить кардиолога - это не формальность, это необходимость.
Она расстроилась. Понять можно, ведь человек собрался с духом, пришел, настроился - и отправился домой ни с чем. Но у нас не было выбора. Оперировать пациента с неконтролируемым давлением - значит создавать риск, несоразмерный задаче.
Зуб подождёт.
Вторая попытка РВК - всё готово, все уверены
Прошло недели три-четыре. Вот и новая встреча. Давление, в этот раз, в норме оказалось.
Снова собрали всё - гора специализировнных инструментов разложена, два ассистента наготове, микроскоп, хирург в стерильном. Атмосфера рабочая, сосредоточенная, позитивная. Пациентка - напряжена, но держится. Верит в успех.
Хирург делает разрез. Откидывает лоскут.
И видит протяжённый костный дефект (фото с видео в микроскоп):
Окрашивает ткани корня специальным синим красителем, который проявляет то, что невозможно разглядеть иначе. И вот тут - то самое, чего никто не ждал.
Продольные трещины корня.
Всё, операция закончена.
Продольный перелом корня зуба - приговор
Продольная трещина корня - это не то, что случилось вчера. Это процесс, который шёл, возможно, годами. Незаметно, без острой боли, без явных симптомов. Корень будто бы кто-то скручивал, давил в разных направлениях - до тех пор, пока структура не дала трещину по всей длине.
Такое не лечится. Вообще. Никак. Ни резекцией, ни перелечиванием каналов, ни какой-либо другой манипуляцией.
Рану аккуратно зашили. Дали пациентке холод и отправили домой - с новостью, которой она боялась больше всего.
Есть особая горечь в том, чтобы готовиться к операции дважды - и во второй раз обнаружить, что операция уже не нужна. Потому что ничего не поделаешь и родной зуб будет потерян.
Удаление, одномоментная имплантация и костная пластика
Двойка на верхней челюсти - зуб непростой. Зачастую, анатомически, у многих людей в этой области альвеолярного отростка кости маловато, дефицит по ширине, корень почти прислоняется к наружной кортикальной пластинке.
Просто удалить и оставить заживать - значит, безвозвратно потерять ткани, которые потом не восстановить, получить провал в перспективе, оголение имплантата. Это плохая идея в любой ситуации, а здесь - так особенно.
Единственный разумный путь - одномоментная имплантация с костной пластикой, с подсадкой фрагментов бугра верхней челюсти.
Бугор - это костный выступ в области последних верхних моляров (8), один из немногих источников собственной костной ткани в полости рта. Ресурс ограниченный, конечный - у кого-то его больше, у кого-то меньше, у кого-то вообще его нет. Вот почему кость в обасти бугров нужно беречь - бывают ситуации, когда без него прогноз принципиально хуже.
Коридор решений здесь узкий.
Что могло привести к трещине корня
Продольная трещина корня - скорее, не случайность и не невезение. У неё есть причина.
В данном случае - прикус и его особенности. Когда нагрузка на зубы распределяется неправильно, отдельные зубы принимают на себя больше, чем должны. Год за годом, жевательное движение за движением корень работает на износ. Коронка коронкой, но корень она не всегда способна защитить - если проблема прикуса сильно серьёзна, а корень ослаблен эндолечением. Снимок не всегда показывает проблему.
Беда в том, что у некоторых пациентов все зубы уже в коронках. Переделать всю систему - значит, убрать всё старое (взможны серьёзные потери), начать сложный путь сплинтов, переопределения прикуса, привыкания к нему, путь сложной ортодонтии, возможно - ЧЛХ. Это непросто, дорого и долго. В случае таких пациентов - ещё и не всегда предсказуемо. Но если деваться некуда - то деваться некуда.
Вывод
Эта история - она про неотвратимость. Трещина уже была, но мы просто не могли узнать о ней наверняка, пока не откинули лоскут тканей.
Но всего этого можно было бы избежать, пожалуй. Много лет назад если бы всё было выполнено чётко и верно.
Если у вас проблемный прикус, скученность, рецессии дёсен, клиновидные дефекты или пародонтит и вы при этом планируете протезирование - остановитесь. Сначала сходите к ортодонту. Хорошего найти непросто, но они есть. Протезирование вопреки неправильному прикусу в попытках исправить ситуацию коронками (ну или другими подобными конструкциями) - это строительство красивого дома на кривом фундаменте. Снаружи будет симпатично (какое-то время), но будет непредсказуемо внутри.
Ортодонтическое лечение перед протезированием - не лишний этап и не способ содрать зазря с пациента побольше денег. Это способ не оказаться однажды в ситуации, где хирург откидывает лоскут и видит то, что уже не лечится. И чего не развидеть.
Эту пациентку мы не смогли порадовать. Сбылось то, чего она боялась больше всего в теме зубной. Не по нашей вине, да и не по её. Просто так вышло боком то, что годами удерживало напряжение, сопротивлялось ему. Закончился ресурс.
Но рассказываю я об этом не для того, чтобы напугать. Делаю я это для того, чтобы те, у кого ещё есть время и кто ещё не ввязался в эпопею красоты на кривом фундаменте, задумались о последствиях.
А на возможности нашей ортодонтии можно полюбоваться в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram и в MAX, возможность писать комментарии открыта на всех площадках. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется.
Телеграмм:
МАХ:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.