Выложила статью про скелетное расширение верхней челюсти аппаратом на минивинтах и, в комментариях моего Телеграм-канала появился вопрос, который показался вполне рядовым:
Я передала его нашему ортодонту, по клиническому случаю которой писала статью про аппарат для расширения челюсти, Поносовой Марии Сергеевне. Врач ответила спокойно, никаких проблем:
Она связалась с несколькими экспертами, по итогу. А потом дала мне столько материала, что хватило на целую статью. За что, в конечном счёте, спасибо автору вопроса.
Хотя форма его подачи заслуживает отдельного разговора. Кхм.
Оценка нёбного шва перед расширением верхней челюсти - что назначает ортодонт
Для начала - контекст. Когда мы планируем скелетное расширение верхней челюсти, нам нужно оценить срединный нёбный шов - соединение двух половин верхней челюсти. От степени его окостенения зависит тактика - можно ли расширять ортодонтически, нужна ли хирургическая помощь, какой аппарат использовать.
Для этого мы используем КЛКТ (конусно-лучевую компьютерную томографию). Она позволяет "увидеть" кость, она показывает степень окостенения шва, она позволяет оценить все швы резистенции - не только нёбный, но и скуловерхнечелюстной, лобноверхнечелюстной и другие. На основании КЛКТ принимается решение о тактике расширения.
МРТ для оценки нёбного шва в клинической практике не используется. Казалось бы, ситуация себя исчерпала.
Но некоторым людям этого недостаточно.
Срединный нёбный шов на КЛКТ и МРТ - что показывает каждый метод и почему зубчатость не является признаком открытого шва
Кирилл Валерьевич (к сожалению, ни фамилия, ни регалии мне не известны - известно лишь то, что данный комментатор обозначил нас с Марией Сергеевной своими "коллегами") прислал скриншот из научной публикации, на котором имеются данные двух пациентов 15 и 16 лет (это один и тот же пациент с разницей в год, как сообщает нам ниже в комментарии Кирилл Валерьевич, его же слова опровергают присланный им скрин, где прописано в обоих случаях "Шов закрыт"):
На МРТ у одного шов отображён с чёткими контурами, у другого - с зубчатыми. На КЛКТ у обоих "шов закрыт". И торжествующий комментарий: мол, видите, МРТ показывает разницу, а КЛКТ - нет.
Давайте разберёмся.
- КЛКТ отображает костные структуры. Это прямая задача. Снимок показывает степень окостенения, плотность, контуры костных структур. На основании КЛКТ мы принимаем клинические решения.
- МРТ видит воду в тканях. Мягкотканные структуры, жидкость, отёк. МРТ может показать мягкотканный компонент шва - но это не означает, что шов "открыт".
Зубчатость контуров на МРТ - это не признак открытости шва. Это может быть вариантом нормальной индивидуальной анатомии. На КЛКТ, к слову, зубчатость контуров означает финальную стадию окостенения.
Нужно смотреть картину в целом, а не вырывать один снимок из контекста.
МРТ для анализа верхнечелюстного шва - мнение Рогацкина Д.В. и Александра Лозинского (специалистов лучевой диагностики)
Мария Сергеевна не поленилась и уточнила у нескольких специалистов.
Рогацкин Д.В. - для анализа верхнечелюстного шва МРТ не используют. Мы оцениваем костные структуры, а значит, обращаемся к конусно-лучевой томографии.
Александр Лозинский (клиника МРТ-исследований) - «По сути это научные изыскания, которые требуют корреляции. Это пока не для обычной клинической практики».
Вот и всё. Научная статья, из которой был вырван скриншот - это исследование. Возможно, с узкой выборкой, возможно, с нестандартными пациентами. Научные люди любят исследовать - и это прекрасно. Но между научным изысканием и клиническим протоколом - пропасть.
Мы работаем по клиническим протоколам. И в них оценка производится по КЛКТ.
Комплексная диагностика в стоматологии - почему нельзя делать выводы по одному исследованию
Мария Сергеевна рассказала о случае, который наглядно показывает, почему нельзя делать выводы по одному исследованию в отрыве от клинической картины.
У её мамы на КТ был обнаружен подозрительный очаг вокруг корня зуба. Хирург-онколог рекомендовал удаление зуба. Гистология показала "центральную остеосаркому". Путь был непростой, но итог - то, что было у пациентки, вовсе не саркома, а фиброзная цементно-костная дисплазия! В одной из стадий она, действительно, гистологически напоминает саркому. Но это две абсолютно разные вещи, в том числе, и на КТ.
Если бы не комплексная оценка, если бы не эксперт, который посмотрел картину в целом - последствия были бы необратимыми и чудовищными, человеку удалили бы массив здоровых тканей, сделав инвалидом.
Надо оценивать картину в целом. Всегда!
Этика общения между врачами-стоматологами - вопросы не ради истины, а "чтобы ткнуть"
А теперь поговорим про форму общения. Потому что вопрос Кирилла Валерьевича, сам по себе, был адекватным. Но то, что последовало дальше - нет.
Вырывать снимок из неизвестной статьи и подавать его как "доказательство" некомпетентности "коллег", в блоге "коллеги". Сопровождать это ироничными скобочками и снисходительным тоном. Когда я другому подписчику написала о целях Кирилла Валерьевича (что не ради истины он тут, цели у него свои), то обижаться и апеллировать к этике и деонтологии, обозначив себя как "коллегу" (что очень странный повод для обиды, как мне кажется).
Кирилл Валерьевич! Этика и деонтология - это не щит, за которым прячутся, когда не получилось самоутвердиться.
Вот что я знаю точно - умный человек не высмеивает другого. Умный человек задаёт вопрос и слушает ответ. Приводит аргументы и готов услышать контраргументы. Уточняет - а не пытается подловить на незнании и ткнуть лицом.
Чем опытнее врач, чем интереснее его профессиональный путь - тем он спокойнее в вопросах, которые другие превращают в арену для самолюбования.
Вывод
Эта статья появилась благодаря провокационной переписке. И за это - спасибо. Мария Сергеевна перепроверила себя, связалась с экспертами, освежила знания. Мы стали ещё спокойнее и увереннее в своих протоколах.
КЛКТ - основной метод оценки нёбного шва и швов резистенции перед скелетным расширением в клинической практике. МРТ для этих целей в клинической практике не применяется. Научные исследования - это прекрасно, но пока они не вошли в клинические протоколы, мы работаем по доказанным стандартам.
У нас есть пациенты, благодаря которым мы держим тонус в смежных областях - кардиологии, фармакологии, лучевой диагностике. Мы общаемся с экспертами, уточняем, перепроверяем. Не страшно чего-то не знать. Страшно не стремиться это узнать.
Но должна же быть культура взаимодействия. Задавайте вопросы - мы открыты. Приводите аргументы - мы готовы обсуждать. И, пожалуйста, услышьте нас. Не считайте свой опыт единственно верным. У нас свой опыт и мы никогда и ни за что не сделаем зла своим пациентам намеренно, от незнания, ради риска. Нет. Если работаем так - значит, уверены в своих действиях.
Я всё всегда выкладываю на всеобщее обозрение массу контента, честных фото и видео, разборы в режиме нон-стоп. Критикующие, неверящие, сомневающиеся - а почему бы вам не показать свои работы? Ну хоть что-нибудь найдется же.
Если цель - не истина, а самоутверждение за чужой счёт, мы это видим. И отвечать на такое будем ровно так, как считаем нужным.
Умничать ради умничания - глупо. Учиться ради пациентов - мудро. Мы выбираем второе.
Больше наших ортодонтических материалов в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется:
Завела канал в MAX, чтобы был (чтобы выкладывать видео, которые не грузит Телеграмм), называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.