Воспалительный артрит — это группа заболеваний, характеризующихся болью и отеком в суставах. Это вызвано воспалением, возникающим из-за того, что иммунная система организма атакует собственные ткани — иногда это называют аутоиммунным заболеванием.
К типам воспалительного артрита относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит и аксиальный спондилоартрит. У каждого из них есть свое определение, и они могут поражать разные части тела, но их объединяет общее свойство — воспаление и симптомы со стороны суставов.
На данном этапе не существует способов вылечить эти заболевания, но их научились контролировать, не давать прогрессировать с помощью медикаментов.
При этом медикаментозное лечение имеет ряд ограничений: эффект базисной терапии развивается постепенно (до 12 недель), со временем может снижаться эффективность препаратов, а также возможны побочные эффекты.
Даже при адекватной терапии пациенты могут продолжать испытывать боль, усталость и скованность, особую проблему составляет так называемое психологическое «страдание». В этой связи особое значение приобретает немедикаментозное лечение, прежде всего — физическая активность.
Как физическая активность улучшает здоровье при артрите?
Физическая нагрузка оказывает системное воздействие на организм, включая иммунную систему. Регулярная физическая активность способствует снижению уровня хронического воспаления, а также улучшает функциональное состояние пациента, наибольшие изменения иммунного ответа наблюдаются после силовых и интенсивных упражнений[2].
Противовоспалительный эффект.
Противовоспалительный эффект физической активности проявляется немедленно, то есть сразу после тренировки снижается боль и скованности, а при регулярных занятиях (не менее 3 раз в неделю) формируется устойчивый эффект, включающий уменьшение выраженности воспалительных проявлений, улучшение функции суставов, снижение потребности в симптоматических препаратах, что влияет на здоровье в долгосрочном прогнозе.
Метаболический эффект.
Жировая ткань является активным эндокринным органом, участвующим в поддержании воспаления. Снижение жировой массы способствует уменьшению системного воспалительного фона.
Физические упражнения приводят к увеличению поглощения глюкозы клеткой до 24 часов после упражнений, что означает улучшение чувствительности тканей к инсулину, улучшает жировой и углеводный обмен.
Снижение сердечно-сосудистых рисков
Аэробные нагрузки, такие как ходьба, лыжи, велосипед, плаванье, снижают уровень холестерина и триглицеридов, в целом физическая активность снижает артериальное давление, все вместе эти факторы снижают кардио-риски ревматоидных пациентов.
Влияние на боль и психическое состояние
Физическая активность воздействует на обработку мозгом боли, со временем это может приводить к снижению болевой чувствительности.
Ярким эффектом в снижении боли обладает йога, причем по некоторым исследованиям эффект йоги превышает результаты когнитивно-поведенческой по срокам, по величине эффекта и по стоимости.
Отдельные виды активности, сочетающие движение и работу с психикой (например, йога или тай-чи), могут дополнительно снижать уровень тревожности, улучшать качество сна, что повышает общий уровень психического благополучия.
Посмотреть лекцию об исследовании влиянии йоги на людей с ревматоидным артритом в России можно здесь.
Физические упражнения полезны при всех ревматических заболеваниях, однако исследования показали, что физические упражнения при остеоартрозе и аксиальном спондилоартрозе демонстрируют сильное и устойчивое влияние на уменьшение боли и улучшение функции.
Поэтому физическая активность должна быть неотъемлемой частью стандартного лечения [5], так как не просто улучшает физическую форму, но влияет на исход заболевания.
Так какая физическая активность полезна?
Выделяют четыре основных типа физической активности:
- Аэробная (кардиореспираторная) — ходьба, плавание, велосипед, лыжи
- Силовая — упражнения с сопротивлением
- Гибкость — упражнения на растяжку и подвижность суставов
- Нейромоторная — баланс, координация (йога, тай-чи)
Все виды активности важны и дополняют друг друга.
Интенсивность физической нагрузки можно оценивать несколькими способами:
1. Оценка активности на основе максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), макс ЧСС ≈ 220 – возраст. В соответствии с полученной частотой нагрузка делится на зоны:
- 50–60% → лёгкая
- 60–75% → умеренная
- 75–90% → высокая
2. По субъективной шкале (Borg / RPE), оценка интенсивности по шкале от 0 до 10, где
- 0–2 — очень легко
- 3–4 — умеренно
- 5–7 — тяжело
- 8–10 — очень тяжело
3. «Разговорный тест» (самый простой) – интенсивность нагрузки определяется по способности говорить во время упражнений:
- лёгкая — можно свободно говорить и петь
- умеренная — можно говорить, но не петь
- высокая — разговор затруднён
Современные рекомендации при воспалительных заболеваниях суставов
Еще несколько десятилетий назад пациентам с ревматоидным артритом часто рекомендовали ограничивать движение и больше отдыхать, чтобы «не нагружать суставы». Однако научные исследования последних трех десятилетий полностью изменили этот подход.
В настоящее время сделан вывод об эффективности физкультуры различных типов, продолжительности и интенсивности, а также связи более длительных физических нагрузок со снижением активности заболевания[1]. Иными словами, чем больше движения, тем лучше эффект.
Наиболее значимые в мире ревматологии организации - Американская коллегия ревматологии (American College of Rheumatology (ACR) и Европейский альянс ассоциаций ревматологов (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) [4,5] создали рекомендации для ревматологов, смежных специалистов и пациентов по физической активности, обе эти организации указывают признают, что содействие физической активности является ключевым компонентом ухода за пациентами с ревматическими заболеваниями.
Обе указанные организации относительно норм общей активности и рекомендуют следующее:
- регулярно заниматься физической активностью
- выполнять аэробные, силовые упражнения, упражнения в воде, нейромоторные упражнения (йога, тай-чи, цигун).
Минимальная частота нагрузки для увеличения мышечной силы и выносливости должна быть не менее 2 дней в неделю, однако для значимого влияния на здоровье – улучшение физической формы, снижения рисков хронических заболеваний и инвалидности и/или предотвращения избыточной жировой массы тела следует превышать заниматься больше, чем два раза в неделю, упражнения рекомендуется выполнять ежедневно.
Согласно рекомендациям EULAR для взрослых 18–65 лет рекомендовано [5]:
- Аэробные упражнения средней интенсивности, такие как ходьба, плаванье, лыжи когда дыхание учащенное, но ровное, можете говорить, но не петь, а общую интенсивность оцениваете как «сложно, но могу» должны выполняться не менее 30 минут 5 дней в неделю, всего 150 минут.
- Такую нагрузку (умеренной активности) можно выполнять в виде подходов по 10 и более минут, суммируя до необходимой продолжительности.
- ИЛИ аэробные упражнения высокой интенсивности, когда «очень сложно», разговор затруднен, можете произносить лишь короткие фразы (2-3 слова) - тогда не менее 20 минут 3 дня в неделю, всего около 75 минут в неделю.
- Для аэробных упражнений высокой интенсивности хорошо подходит выполнение упражнений в интервальном режиме, когда период нагрузки чередуется периодом отдыха, благодаря чему нагрузка лучше переносится.
2. Силовые, гибкостные, упражнения на координацию 2-3 раза в неделю
Исследования показали, что силовые тренировки при воспалительных заболеваниях суставов безопасны, а улучшение большинства показателей статистически значимо и, возможно, имеет клиническое значение для инвалидности при ревматоидном артрите. При этом тенденцию к большей эффективности показали программы высокой интенсивности [7].
Согласно EULAR по интенсивности силовые занятия должны быть на 6-7 баллов из 10 для начинающих и более 8 баллов из 10 для продолжающих, и только для ослабленных и пожилых людей нагрузка может быть низкой интенсивности, определяемая как 4-5 баллов из 10 по шкале Борга.
При этом рекомендуется:
- Силовые занятия должны нагружать основные группы мышц, выполняться по 8-20 повторов по 2-4 подхода, между подходами отдых может составлять 2-3 минуты.
- Между силовыми тренировками одной группы мышц должен следовать перерыв 48 часов, так ткани успевают восстановиться и не будет возникать переутомление.
Как организовать тренировки
Оптимально сочетать разные типы нагрузки в рамках недели или даже одного занятия:
- аэробные + силовые
- силовые + упражнения на гибкость
Отличным примером объединения силовых, гибкостных и координационных упражнений является йога.
В основе этих рекомендаций - рекомендации Американской коллегии спортивной медицины (ACSM, American College of Sports Medicine) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association).
Особенности физической активности для пациентов с воспалительными заболеваниями суставов
Многие люди с воспалительным артритом или остеоартритом могут соответствовать требованиям по оздоровительной физической активности, сформулированным для здоровых людей, однако чтобы правильно включить в свою жизнь физическую активность можно порекомендовать следующее.
Прогрессия нагрузки
Нагрузка должна увеличиваться постепенно:
- сначала — длительность
- затем — частота
- затем — интенсивность
Типичным ориентиром в сфере реабилитации является увеличение объёма нагрузки на 5–10% в неделю (ACSM) [6].
Принципы организации физической активности для людей с воспалительными заболеваниями суставов
Может возникнуть необходимость скорректировать план упражнений в соответствии с вашим состоянием здоровья, например, при острой боли или локальном воспалении сустава. Стоит знать, что физическая активность безопасна при условии правильного подбора физической нагрузки.
Если сегодня присутствует боль в запястье, значит активность должна быть так организована, чтобы не усугублять боль в этом суставе.
При организации занятия следует учитывать сопутствующие заболевания.
Например, наличие сопутствующей сердечной недостаточности будет являться препятствием для нагрузки высокой интенсивности, тогда безопасный порог может быть определен с помощью специальных тестов, например, 6-минутного теста ходьбы.
Важны и конкретные симптомы прямо перед занятием и во время его, например, если имеется головная боль, то интенсивность лучше снизить, не использовать наклоны и положения с головой вниз.
Если не знаете, как учесть ограничения здоровья, то лучше обратиться к специалисту по адаптивной физической культуре, именно такие специалисты знают, как организовывать физическую активность в таких случаях.
Следует знать, что медицинские специалисты по ЛФК в преимущественно ориентированы на реабилитацию в условиях медицинских организаций и часто не обладают познаниями в сфере организации физической активности в повседневной жизни, так как для этого требуется не медицинское, а физкультурное образование. Однако лечебные упражнения тоже полезно выполнять, изучить их можно, например, здесь.
Безусловно, что учет всех особенностей здоровья - это сложные специальные познания и отдельная профессия, но общие принципы можно сформулировать так:
- хотя нет четких доказательств того, что высокоинтенсивные виды деятельности нельзя выполнять во время активного воспаления, в целом при обострении часто рекомендуют снижение интенсивности и объёма нагрузки, но не полный отказ от движения. Следует оценивать индивидуально, так как нередко интенсивное занятие дает улучшение.
- избегать нагрузки на воспалённые суставы
- использовать низкоударные виды активности (ходьба, плавание, велосипед)
- при боли — допустимы изометрические упражнения
- допустима умеренная боль (до 5 из 10), не сохраняющаяся более 24 часов после нагрузки
Данные принципы сформулированы на основе реабилитационных руководств, как Российских, так и зарубежных, например, Американской коллегии спортивной медицины.
Выбор вида физической активности
Какие занятия конкретно (йога, пилатес, фитнес, групповые или индивидуальные занятия) предпочесть зависит в большей степени от доступности этих занятий, культурных и индивидуальных предпочтений, в данном случае важнее регулярность и адаптация нагрузки под индивидуальные возможности, чем выбор «идеального» вида активности.
Учитывая, что рекомендации по физической активности являются пожизненными, стоит стремиться самостоятельно организовывать свою физическую активность.
Аэробную активность можно полностью поддерживать самостоятельно после ряда занятий с тренером, силовые, гибкостные упражнения содержатся в большом объеме в йоге, пилатесе, можно изучить эти направления и заниматься самостоятельно. Потраченное на обучение время обязательно окупиться и может стать большим хобби.
Перспективными являются занятия онлайн с преподавателем, такие занятия являются более доступными, требуют меньше затрат времени и оборудования и в тоже время обеспечат разнообразие нагрузки, прогрессию и контроль.
Главное начинается с изменения мышления и понимания, что физическая активность это не просто рекомендация – это часть лечения и ответственность за использование этого метода лечения лежит на вас.
Посмотреть лекцию о физической активности при ревматоидном артрите и остеоартрите можно здесь.
Пример занятия для людей с артритом мелких суставов здесь.
Источники
[1] Li Z, Wang XQ. Clinical effect and biological mechanism of exercise for rheumatoid arthritis: A mini review. Front Immunol. 2023 Jan 6;13:1089621. doi: 10.3389/fimmu.2022.1089621. PMID: 36685485; PMCID: PMC9852831. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9852831/
[2] Sveaas SH, Smedslund G, Hagen KB, Dagfinrud H. Effect of cardiorespiratory and strength exercises on disease activity in patients with inflammatory rheumatic diseases: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(14):1065-1072. doi: 10.1136/bjsports-2016-097149. Epub 2017 Apr 28. PMID: 28455366. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28455366/
[3]Flachenecker P. Autoimmune diseases and rehabilitation / P. Flachenecker// Autoimmunity Reviews. - 2012. - №11. - P. 219–225.
[4] 2022 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis Guideline Summary [Electronic resource]. URL: https://rheumatology.org/integrative-ra-treatment-guideline#2022-integrative-ra-treatment-guideline
[5] Rausch Osthoff AK et al. EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018;77:1251–1260. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213585 URL: https://ard.bmj.com/content/77/9/1251
[6] American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. URL: https://acsm.org/education-resources/trending-topics-resources/physical-activity-guidelines/
[7] Athan Baillet, Mathieu Vaillant, Michel Guinot, Robert Juvin, Philippe Gaudin, Efficacy of resistance exercises in rheumatoid arthritis: meta-analysis of randomized controlled trials, Rheumatology, Volume 51, Issue 3, March 2012, Pages 519–527, https://doi.org/10.1093/rheumatology/ker330
[8] EULAR 2021/2023. Recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation in RMDs [Electronic resource] // Annals of the Rheumatic Diseases. 2023. Vol. 82, no. 1. P. 48-56. DOI: https://doi.org/10.1136/ard-2022-223458. URL: https://doi.org/10.1136/ard-2022-223458
[9] World Health Organization. Rheumatoid arthritis [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rheumatoid-arthritis