Или почему приём по страховке может обернуться счётом для клиники?
Сегодня мы хотим «поговорить» не о ДМС со стороны врача, как мы делали ранее и обозревали такие вопросы: как оформить, чтобы СК оплатила приём, как корректно заполнять документацию. А на мгновение представим посещение клиники/доктора глазами пациента и что может произойти по итогу этого посещения.
Например, обычный вторник. Человек просыпается с болью в спине. Открывает приложение страховой, находит ближайшую клинику по ДМС, записывается. Через два часа он уже сидит в кабинете. Звучит идеально! Но так ли на самом деле? Спойлер – не совсем…
Предполагаем, что пациент думает: «У меня есть полис – значит, всё оплачено».
Врач думает: «Сейчас соберу анамнез и назначу лечение». А где-то между ними стоит страховой эксперт, который позже будет оценивать, соответствует ли оказанная помощь условиям программы ДМС
И неприятность для клиники заключается в том, что пациент об этом даже не узнает. Он просто придёт в следующий раз, а клиника уже будет лечить его… в убыток себе.
Ожидание: «Меня послушают и вылечат»
Пациент с ДМС приходит к врачу с простым запросом: его беспокоит симптом, он хочет, чтобы его выслушали, осмотрели и назначили лечение. Логично, правда?
В голове у застрахованного примерно такая картина:
· Я заплатил за полис (или работодатель заплатил).
· Я имею право на качественную помощь.
· Врач – мой союзник, он сделает всё, чтобы мне помочь.
И это чистая правда. Кроме одного нюанса.
Реальность: «Почему страховка не покрыла МРТ?»
А вот тут начинается расхождение ожидания с реальностью. Пациент часто не понимает, что ДМС – это не безлимитная кредитка. Это договор с чёткими правилами.
Где возникает «подводный камень»?
В той самой минуте, когда врач заполняет документы.
Пациент уходит довольный: его записали, выслушали, выписали направление на анализы. А через несколько дней ему приходит уведомление: «Страховая отказала в покрытии МРТ/дорогостоящего анализа/процедуры».
И здесь начинается справедливое возмущение: «Как же так? Мне врач назначил! Значит, это необходимо!»
Пациент зол на страховую. Страховая указывает на несоответствия в документах. А клиника оказывается между молотом и наковальней – услуга уже оказана, а денег за неё не будет.
Почему врач решает всё (порой сам того не зная)?
Секрет успешного приёма по ДМС кроется в одной фразе: «Достаточное клиническое обоснование».
Страховая платит не за то, что пациент хочет, и даже не всегда за то, что врач назначил. Страховая оплачивает услуги, если они соответствуют условиям договора и имеют достаточное клиническое обоснование.
Простой пример:
Пациент говорит: «У меня болит голова».
Врач пишет в карте: «Головные боли, назначено МРТ головного мозга».
Для пациента это логично. Для страховой – нет. Где описание характера боли? Где неврологический статус? Была ли проверена реакция на свет? Пробовали ли терапевтические методы?
Итог: Страховая компания не оплачивает МРТ. Клиника теряет деньги. Пациент в недоумении.
Точность формулировок = спокойствие всех сторон
На самом деле пациенту всё равно, какой код МКБ поставит врач. Ему важно, чтобы его боль признали и помогли. Но для клиники этот код становится ключом, который открывает сейф со страховой выплатой.
Что на кону?
Если анамнез собран поверхностно, а диагноз сформулирован «на глаз», страховая видит лишь набор слов, из которых неясно, почему назначено то или иное исследование.
В результате:
1. Пациент получает отказ и теряет доверие к системе ДМС
2. Врач тратит время на объяснения и переписку
3. Клиника оплачивает приём из своего кармана
А ведь иногда достаточно более подробно зафиксировать жалобы и результаты осмотра.
Вывод: хороший врач думает на шаг вперёд!
Пациент с ДМС – это не просто человек с жалобой. Это человек, за лечение которого кто-то заплатит, но только при соблюдении правил.
И если врач освоит эти правила, выигрывают все:
1. Пациент получает необходимое лечение без доплат
1.1. Пациент доволен
2. Врач зарабатывает репутацию и благодарных пациентов
Клиника получает деньги от страховой, а не счёт за свои ошибки
И ведь если задуматься и повспоминать подобные случаи в своей практике, наверняка можно достать из недр памяти такие случаи, когда пациенты оставались в неведении, что клиника лечила их бесплатно из-за ошибок в документах… Хорошо, что всегда можно воспользоваться MainsLab Expert – информационно-консультационным сервисом для сотрудников медицинских организаций и получить доступ к методическим материалам, практическим инструментам, кейсам и аналитике по вопросам работы с ДМС и снижать количество ошибок в оформлении документации и при согласовании услуг.
Спасибо, что дочитали до конца. Делитесь своим опытом в комментариях – обсудим, какие случаи страховые считают самыми спорными. Думаем, дискуссия будет горячей!
А все актуальные новости и кейсы уже давно ждут вас на нашем канале. Подписывайтесь!