Программы ДМС предлагают два варианта стоматологического обслуживания — «фактовый» и «предоплатный» (его также называют «авансовым»). Разберём ключевые различия между ними.
Особенности «фактовой» стоматологии
Этот вариант представляет собой традиционный механизм взаимодействия: страховая компания в случае наступления страхового случая оплачивает фактически оказанные медицинские услуги.
Плюсы для застрахованного лица:
- Широкий выбор клиник. Пациент может лечиться в любой организации из перечня, закреплённого в программе ДМС.
- Широкий перечень услуг. Как правило, данный тип стоматологии включает в себя более широкий объем медицинской помощи: осмотры, консультации, лечение кариеса, удаление зубов, лечение десен и другие.
Минусы и ограничения:
- Более высокая стоимость полиса по сравнению с предоплатным форматом.
- Риск частичного или полного отказа в оплате. Страховая компания может отказать в оплате, если лечение не соответствует условиям полиса, а также оплатить лишь часть стоимости лечения, если в полисе предусмотрена франшиза.
Специфика «предоплатной» стоматологии
«Предоплатная» стоматология в ДМС предполагает оказание медицинской помощи, как правило, в определенной сети клиник, которой в качестве авансового платежа поступают средства по договору оказания медицинских услуг. При этом объем оплачиваемой медицинской помощи зависит от клиники.
Как это работает:
- Застрахованный обращается в клинику, которая входит в партнерскую сеть по полису ДМС.
- Медицинская организация оказывает помощь.
- Страховая компания оплачивает услуги по тарифам, заранее согласованным с клиникой.
Преимущества:
- Более низкая стоимость полиса по сравнению с «фактовым» форматом;
- Прозрачность расчетов: тарифы известны заранее.
Недостатки:
- Ограниченный выбор клиник. Лечение доступно только в учреждениях из закрепленной сети.
- Меньший объем медицинской помощи. Перечень услуг обычно уже, чем в «фактовом» варианте.
Вывод. Выбор между «фактовой» и «предоплатной» стоматологией в рамках ДМС зависит от потребностей и возможностей страхователя, а также от условий, предлагаемых страховщиком. Для работодателя предоплатная стоматология выгодней.
На что обратить внимание при оформлении полиса ДМС со стоматологией:
- Тип стоматологического обслуживания («фактовая» или «предоплатная»).
- Объем оплачиваемой медицинской помощи.
- Список клиник, указанных в полисе.
- Условия франшизы (если она предусмотрена): размер и порядок применения.