Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Особое психогенное расстройство, которое в РФ стало диагностироваться в рамках МКБ -10. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) отражает продолжительные, нередко тяжелые и необратимые психологопсихиатрические последствия влияния экстремальных факторов. Развиваются у людей, переживших травматический, т. е. несопоставимый с прежним индивидуальным опытом, стресс: катастрофу глобального (война, землетрясение, наводнение и т. п.) или личного плана (изнасилование, нападение бандитов, потеря близких, перенесённое тяжёлое соматическое заболевание и т. п.) характера. Ещё В.М. Бехтерев в работе «Война и психозы» (1914/1915) писал, что переживания военных событий длительно сохраняются у их участников. Очень интересным является факт, что признаки ПТСР были описаны немецкими психиатрами после окончания Второй мировой войны в 1945 году у бывших узников концентрационных лагерей. У пациентов наблюдаются галлюцинации по типу flashback, брутальные экспозитивные вспышки. В 1965 г. Н. С. Archibald, R. D. Tuddenham описали «персистирующие стрессовые реакции» у ветеранов Второй мировой войны через 20 лет после ее окончания. Вывод авторов гласил: «Война не заканчивается для значительной части ее участников. Синдром боевого истощения оказался у некоторых участников боевых хронических, а может, и необратимым». Сравнительно низкая частота «боевого истощения» во Вьетнаме обернулась распространенностью «отсроченных синдромов» после возвращения ветеранов с войны. В DSM-III (1980) Американская Психиатрическая Ассоциация подытожила дефиниции типа «синдром оставшегося в живых», «вьетнамский синдром», «отставленный стресс» и т. п. официальными диагностическими критериями ПТСР.

Эпидемиология: в течение жизни это расстройство возникает у 6,8% населения. Распространённость среди жертв насилия и террористических актов составляет от 7,5% до 50%. Заболеваемость находится в прямой зависимости от интенсивности стресса; в мирное время ПТСР составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. ПТСР составляет от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне.

Этиология: в основе этиологии ПТСР лежит экстраординарная психическая травма. Определённое значение имеет и преморбид личности, особая реакция на стресс, тип личностного реагирования, особенности психологических защит. Результаты исследований указывают на изменения в нейроэндокринном комплексе, особенно в системе обмена эндогенных опиодов и повышенной адренергической активности.

Клиническая картина ПТСР включает следующие группы клинических признаков:

1. Наличие в анамнезе психотравмирующего события, которое является экстраординарным и выходит за рамки обычного человеческого опыта. Это событие для большинства людей является крайне травмирующим, непереносимым.
2. Постоянно повторяющиеся симптомы, связанные с содержанием травматического опыта: навязчивые однообразно повторяющиеся воспоминания и диссоциированные эпизоды («галлюцинации прошлого»), эйдетические эхомнезии, «flashbacks» - флешбэк — непроизвольно повторяющиеся образные представления; застывшие, но вместе с тем чувственно насыщенные, мучительные графически точные воспроизведения пережитого события (горящий бронетранспортер, гибель сослуживца, панорама боя, картина автокатастрофы, криминального нападения и т. п.), сопровождающиеся резкой тревогой). Флешбэк относится к симптомам диссоциативного порядка, кратковременного функционального нарушения сознания. Эти явления могут возникать в просоночном состоянии, в состоянии интоксикации или при общей декомпенсации.
3. Повторяющиеся сновидения угнетающего характера, отражающие ситуацию психотравмы, кошмары неопределённого содержания (у детей), трудности засыпания.
4. Возможны тревожные, дисфорические реакции, раздражительность, вспышки гнева, как проявления психологического дистресса в ситуациях, которые напоминают психотравмирующую.
5. Устойчивое стремление избегать всего, что хотя бы отдаленно может напоминать о психотравме (разговоры, действия, общение с определёнными людьми, посещение мест или вовлечение в ситуации, напоминающие о тяжелом событии).
6. При ПТСР может наблюдаться стойкий депрессивный или субдепрессивный фон с проявлениями деперсонализации и дереализации, отстранённости, снижения эмоционального реагирования, враждебности к окружающим, замкнутости, чувства утраты эмоций, ангедонии, пессимизма и чувства беспомощности.
7. Симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости: нарушения сна, стойкая бессонница, гиперстезия, раздражительность, вспышки гнева, трудности концентрации внимания, повышенная настороженность.
8. ПТСР часто (почти в 80% случаев) отягощается коморбидными заболеваниями – болезнями зависимости, тревожными расстройствами (ГТР, социальная фобия, панические атаки), депрессиями.

9. Проявление симптомов должно быть не менее месяца, сопровождается нарушением всех видов деятельности и адаптации (трудовой, семейной, социальной).

Выделяются следующие варианты ПТСР:

• острый, с длительностью расстройства менее 3 месяцев;
• хронический (с длительностью симптомов свыше 3 мес.);
• отсроченный, когда симптомы возникают в течение 6 мес. и более после психотравмы.

В рамках классификации DSM-V выделяют 4 кластера симптомов:

1. Непроизвольные воспоминания и повторяющиеся переживания, связанные по содержанию со стрессовым событием.
2. Избегание мыслей и напоминаний об обстоятельствах психотравмы.
3. Негативные изменения когнитивной и эмоциональной сферы, связанные со стрессовым событием.
4. Возбуждение, проявляющееся агрессивным или суицидальным поведением.

В DSM-V в клинику ПТСР добавлялись следующие критерии: самодеструктивное и безрассудное поведение, обвинение себя и окружающих, стабильные негативные эмоции (гнев, страх, отчаяние).

Словарь терминов

Ангедония – снижение или полная утрата способности получать удовольствие, потеря интереса к ранее приятным занятиям (например, хобби, общение, еда). Является ключевым симптомом депрессии и некоторых других расстройств.

Брутальные экспозивные вспышки – внезапные, крайне агрессивные и жестокие (брутальные) проявления гнева или ярости (эксплозивность — взрывчатость). Человек утрачивает контроль над эмоциями, реакция не соответствует силе раздражителя.

Гиперестезия – повышенная чувствительность к обычным раздражителям. Может быть психической (повышенная чувствительность к эмоциональным переживаниям) или физической (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновений).

Декомпенсация – расстройство механизмов адаптации и защиты психики; срыв приспособительных реакций, когда психика перестаёт справляться с нагрузками, и симптомы заболевания резко усиливаются.

Деперсонализация – нарушение самовосприятия, при котором человек чувствует себя как бы «отстранённым» от собственной личности, наблюдает за своими мыслями, эмоциями, телом со стороны, ощущает их «чужими» или нереальными.

Дереализация – ощущение нереальности, «призрачности» окружающего мира. Всё вокруг может восприниматься как чуждое, изменённое, плоское, как во сне или через пелену. Часто сочетается с деперсонализацией.

Дисфорические реакции – эпизоды дисфории — мрачно-злобного, раздражительно-тоскливого настроения со склонностью к агрессии. Человек испытывает глубокое недовольство, часто всё видит в «чёрном цвете» и ищет, на ком сорвать раздражение.

Коморбидный – термин, означающий сосуществование у одного пациента двух и более самостоятельных заболеваний или расстройств (например, ПТСР и алкогольная зависимость), которые могут влиять друг на друга.

Персистирующий – постоянный, длительный, устойчивый, сохраняющийся во времени (например, «персистирующие стрессовые реакции» — те, которые не проходят, а длятся долго).

Преморбид – особенности личности и состояния человека до возникновения психического заболевания (преморбидные черты характера, уровень здоровья). Преморбид влияет на то, как разовьётся болезнь.

Субсиндромальный – состояние, при котором присутствуют отдельные симптомы расстройства, но их недостаточно для постановки полного диагноза (они не достигают «синдромального» уровня). Промежуточное состояние между нормой и болезнью.

Флешбэк (flashback) – внезапное, непроизвольное, очень яркое и реалистичное повторное переживание травматического события (из памяти), словно оно происходит здесь и сейчас. Характерный симптом ПТСР.

Эйдетические эхомнезии – термин, вероятно, составной.

Эйдетизм — это способность к очень ярким, детальным зрительным образам (как фотография).

Эхомнезия (или эхонезия) — редкое явление, когда человек ощущает, что текущая ситуация уже была в прошлом (связано с иллюзиями памяти). В контексте ПТСР под этим могут понимать яркие, навязчивые и повторяющиеся (как эхо) ложные или точные образы травмы.