Вы сидели на кремлёвке, Дюкане, интервальном голодании, подсчёте калорий и детокс-программах. Вы худели, срывались, худели снова и набирали ещё больше.
Вы ненавидите себя за слабую волю, считаете, что это вы виноваты.
А что, если я скажу вам, что дело не в силе воли?
Знакомо?
Тогда этот текст для вас.
Я — Константин Александрович Погорелый, главный врач центра оздоровления в Крыму. За моими плечами 20 лет практики. Через мои руки прошли сотни пациентов с ожирением, которые годами мучили себя диетами, прежде чем узнать правду: ожирение — это хроническое заболевание, а не вопрос моральной слабости.
В 2020 году Минздрав России утвердил клинические рекомендации «Ожирение», разработанные ведущими эндокринологами страны. Этот документ — не просто бумажка. Это научно обоснованный подход к лечению болезни, от которой страдает каждый третий взрослый в России.
Сегодня я расскажу вам, что говорит официальная наука о ваших проблемах с весом.
Часть 1. Масштаб катастрофы: цифры, которые нельзя игнорировать
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых в мире имели избыточную массу тела. Из них более 650 миллионов страдали ожирением . К 2030 году, если тенденции сохранятся, 60% населения мира будут иметь лишний вес или ожирение .
В России ситуация не лучше. По данным исследования NATION, доля лиц с избыточной массой тела составляет 62%, с ожирением — 26,2% . Это означает, что каждый четвёртый взрослый россиянин имеет диагноз «ожирение».
Но самое страшное не в цифрах. Самое страшное в том, что ожирение — это входные ворота для целого букета смертельных заболеваний:
- Сахарный диабет 2 типа
- Артериальная гипертензия
- Ишемическая болезнь сердца
- Инфаркты и инсульты
- Неалкогольная жировая болезнь печени
- Онкологические заболевания
- Остеоартроз
- Синдром обструктивного апноэ сна
И это не просто слова. Это доказанные факты.
Часть 2. Почему вы не виноваты: генетика и нейробиология ожирения
Главное, что должен усвоить каждый человек с лишним весом: ожирение — это хроническое заболевание, в основе которого лежат сложные нейрогуморальные механизмы и генетическая предрасположенность.
Исследования показывают: индекс массы тела зависит от наследственных факторов на 40–70% . Идентифицированы десятки генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ.
Что это значит на практике?
Что два человека с одинаковым питанием и одинаковой физической активностью могут иметь разный вес. Один будет стройным, другой — полным. И это не потому, что у второго слабая воля, а потому что у него так работают гены.
В патогенезе ожирения участвуют:
- Гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник – головной мозг»
- Изменения кишечной микробиоты
- Хроническое воспаление жировой ткани
- Инсулинорезистентность
- Нарушение термогенеза
Вы не можете силой воли изменить работу своих генов или заставить нейроны гипоталамуса посылать правильные сигналы. Но вы можете помочь организму, используя научно обоснованные методы.
Часть 3. Как правильно диагностировать ожирение
Диагноз «ожирение» ставится не на глазок. Для этого есть чёткие критерии.
Индекс массы тела
ИМТ = масса тела (кг) : рост (м²)
Результаты интерпретируются так:
- 18,5–24,9 — нормальная масса тела
- 25,0–29,9 — избыточная масса тела
- 30,0–34,9 — ожирение 1-й степени
- 35,0–39,9 — ожирение 2-й степени
- ≥40 — ожирение 3-й степени (морбидное)
Но ИМТ — не единственный критерий. Гораздо важнее, где именно откладывается жир.
Окружность талии
Накопление жира в области живота (абдоминальное ожирение) связано с гораздо более высоким риском метаболических заболеваний и сердечно-сосудистых катастроф, чем отложение жира на бёдрах.
Критерии абдоминального ожирения:
- У мужчин: окружность талии ≥94 см
- У женщин: окружность талии ≥80 см
Измерьте свою талию прямо сейчас. Если цифры превышают эти значения, вы в зоне риска, даже если ваш ИМТ в пределах нормы.
Стадии ожирения
В 2014 году была предложена новая классификация, которая учитывает не только вес, но и наличие осложнений :
Современная классификация выделяет не просто степени ожирения по индексу массы тела, но и стадии заболевания, которые учитывают наличие осложнений. Это принципиально важный подход.
Если у вас ИМТ выше 30, но при этом нет никаких сопутствующих заболеваний — давление в норме, сахар в норме, суставы не болят, печень чистая — это ожирение 0 стадии. Вы пока здоровы, но уже в группе риска. Ваша задача — не допустить развития осложнений.
Если же у вас ИМТ всего 28 (это даже не ожирение, а просто избыточная масса тела), но уже есть диабет 2 типа, гипертония, жировой гепатоз — это ожирение I стадии. Несмотря на относительно невысокий ИМТ, болезнь уже нанесла удар по организму.
А если к этому добавляются тяжёлые осложнения: инсульт в анамнезе, инфаркт, тяжёлый сахарный диабет, сердечная недостаточность — это ожирение II стадии.
Понимаете разницу? Можно иметь большой вес и быть относительно здоровым. А можно иметь небольшой лишний вес, но уже быть глубоко больным человеком. Именно поэтому врач не может назначить лечение, просто взглянув на цифру на весах. Нужно видеть всю картину целиком.
Часть 4. Что нужно проверить, если у вас лишний вес
Клинические рекомендации Минздрава чётко определяют, какие обследования должен пройти пациент с ожирением.
Обязательный минимум:
- Исключение эндокринных причин ожирения:
ТТГ (исключить гипотиреоз)
Исключение гиперкортицизма (суточный кортизол мочи или ночной подавляющий тест с дексаметазоном)
Пролактин - Оценка углеводного обмена:
Глюкоза крови натощак
Гликированный гемоглобин
При необходимости — оральный глюкозотолерантный тест - Оценка липидного обмена:
Общий холестерин
ЛПНП, ЛПВП
Триглицериды - Оценка функции печени:
АЛТ, АСТ, ГГТ
УЗИ органов брюшной полости (для диагностики жирового гепатоза и желчнокаменной болезни) - Скрининг осложнений:
ЭКГ и эхокардиография (при подозрении на сердечно-сосудистые заболевания)
Полисомнография или ночная пульсоксиметрия (при подозрении на синдром апноэ сна)
Только после этого можно говорить о тактике лечения.
Часть 5. Как лечить ожирение по науке
5.1. Немедикаментозная терапия (основа основ)
Никакие таблетки не работают без изменения образа жизни. Но изменение образа жизни — это не «просто меньше есть».
Это структурированная программа.
Диета: гипокалорийный рацион с дефицитом 500–700 ккал от физиологической потребности. Сбалансированный по белкам, жирам и углеводам. Голодание не рекомендуется — оно не эффективно в долгосрочной перспективе и может навредить.
Физическая активность: минимум 150 минут аэробных нагрузок в неделю. Для удержания веса — 200–300 минут.
Терапевтическое обучение: пациент должен понимать, что происходит с его организмом. Структурированные программы обучения повышают приверженность лечению и улучшают результаты.
5.2. Медикаментозная терапия (когда диета не справляется)
Препараты назначаются при ИМТ ≥30 кг/м² или при ИМТ ≥27 кг/м² при наличии факторов риска и/или осложнений. Через 3 месяца оценивают эффективность: если потеряно менее 5% исходного веса, лечение считается неэффективным и требует пересмотра.
На территории РФ зарегистрированы три группы препаратов:
- Орлистат — действует в кишечнике, блокируя всасывание жиров. Снижает вес на 5–10% за год, улучшает липидный профиль. Побочные эффекты связаны с нарушением всасывания жиров и проходят при соблюдении диеты. Разрешён до 4 лет приёма.
- Сибутрамин — действует на центральную нервную систему, усиливая чувство насыщения и увеличивая энерготраты. Эффективен, но требует строгого контроля давления и пульса. Противопоказан при неконтролируемой гипертонии, ИБС, нарушениях ритма. Курс лечения — до 1 года.
- Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Регулирует аппетит, замедляет опорожнение желудка, улучшает чувствительность к инсулину. Помимо снижения веса, доказанно снижает сердечно-сосудистые риски и риск развития диабета 2 типа. Требует ежедневных инъекций. Длительность лечения — до 3 лет.
При наличии нарушений углеводного обмена (предиабет, метаболический синдром) может назначаться метформин или комбинация сибутрамина с метформином.
Хочешь узнать больше полезных рецептов?
5.3. Хирургическое лечение (бариатрия)
Операции на желудке и кишечнике показаны при:
- ИМТ >40 кг/м² независимо от наличия осложнений
- ИМТ >35 кг/м² при наличии тяжёлых осложнений (диабет 2 типа, заболевания суставов, апноэ сна)
Виды операций: лапароскопическое бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование.
Это не косметология. Это спасение жизни. После бариатрических операций у 60–80% пациентов с диабетом 2 типа наступает ремиссия — сахар нормализуется без лекарств.
Часть 6. Клинический случай: когда диеты не работали, а таблетки помогли
Ирина, 52 года. Рост 164 см, вес 98 кг, ИМТ 36,4. Диабет 2 типа, гипертония, жировой гепатоз, артроз коленных суставов. Последние 10 лет — бесконечные диеты, срывы, набор веса, чувство вины.
— Доктор, я перепробовала всё. Я просто не могу себя контролировать. Наверное, у меня нет силы воли.
— Ирина, у вас есть болезнь, которая называется ожирение. А силу воли здесь лечить бесполезно.
Мы провели полное обследование: ТТГ в норме, кортизол в норме, инсулин 28 (очень высокий), гликированный гемоглобин 7,8%, АЛТ повышена, на УЗИ жировой гепатоз.
— Ирина, ваша проблема не в том, что вы много едите. Ваша проблема в том, что ваш организм неправильно распоряжается едой. У вас выраженная инсулинорезистентность. Ваши клетки «не слышат» инсулин, поджелудочная работает на износ, и любой лишний кусок мгновенно превращается в жир.
Мы назначили:
- Диету с дефицитом 600 ккал
- Лираглутид
- Метформин
- Ходьбу по 40 минут в день
Через 3 месяца вес снизился на 8 кг. Через 6 месяцев — на 16 кг. Гликированный гемоглобин — 5,9% (диабет в ремиссии). Давление нормализовалось без таблеток. АЛТ в норме.
— Я думала, что это я виновата. А оказалось, у меня просто была болезнь, которую нужно лечить правильно.
Часто задаваемые вопросы
Вопрос: Правда ли, что ожирение — это болезнь, а не просто образ жизни?
Ответ: Да, это официальная позиция Минздрава России и Всемирной организации здравоохранения. Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, требующее медицинского вмешательства.
Вопрос: Можно ли обойтись без таблеток, если очень сильно захотеть?
Ответ: Можно, если у вас избыточная масса тела или ожирение 0 стадии без осложнений. Если же у вас ожирение I–II стадии, если есть сопутствующие заболевания, если вы не можете удержать вес после диет — вам нужна помощь. Препараты не заменяют образ жизни, они помогают его изменить.
Вопрос: А бариатрические операции — это опасно?
Ответ: Современные операции выполняются лапароскопически, риск летальности менее 0,5%. При этом они дают результат там, где всё остальное бессильно. Для пациентов с морбидным ожирением это часто единственный шанс на здоровую жизнь.
Вопрос: Как быстро нужно худеть?
Ответ: Клинические рекомендации говорят: 5–10% от исходного веса за 3–6 месяцев. Это безопасный темп, который позволяет удержать результат. Быстрое похудение ведёт к срывам и набору веса.
Вопрос: Что такое «метаболически здоровое ожирение»?
Ответ: Это состояние, когда у человека есть ожирение, но нет метаболических нарушений — нормальный сахар, нормальное давление, нормальные липиды. Такие пациенты могут не нуждаться в активном лечении, но нуждаются в наблюдении, так как со временем могут развиться осложнения.
Вопрос: Почему после диет вес возвращается?
Ответ: Потому что диета — это временное изменение. Организм воспринимает голодание как стресс, замедляет обмен веществ, а после возврата к обычному питанию начинает запасать жир с удвоенной силой. Именно поэтому лечение ожирения должно быть пожизненным, как и лечение любой другой хронической болезни.
Ваша очередь
Если вы годами боретесь с весом, ненавидите себя за срывы, перепробовали все диеты — остановитесь. Вы не слабый. Вы больны. И эту болезнь можно и нужно лечить правильно.
Напишите мне в Telegram-канал «Доктор Погорелый». Ссылка в моём профиле.
Опишите:
- Ваш рост, вес, окружность талии
- Есть ли диабет, давление, проблемы с суставами
- Какие диеты пробовали
- Какие обследования уже проходили
Я изучу вашу ситуацию и скажу, какая тактика подходит именно вам. Иногда достаточно скорректировать питание, иногда нужны препараты, а иногда — операция. Главное — не мучить себя бесполезными голодовками.
Ожирение — это не приговор.
Это диагноз.
А диагнозы мы лечим.