Два года назад я оказался в точке, которую сам никак не ожидал. За плечами - годы практики, сотни часов с клиентами, конференции и супервизии. И вдруг - хроническая боль, которая буквально свалила меня с ног. Сначала физическая: напряжение в теле, которое не уходило неделями. Потом - эмоциональная яма, из которой я, как ни странно, не видел выхода. Тогда впервые в жизни я почувствовал себя «сапожником без сапог».
Именно тогда я вплотную занялся изучением научной базы Терапии принятия и ответственности. В этой статье я хочу рассказать о том, что такое ТПО, при каких состояниях она доказала свою эффективность и почему, на мой взгляд, она отличается от других методов.
Что такое ТПО: не позитивное мышление и не медитация
Терапия принятия и ответственности (по-английски - Acceptance and Commitment Therapy, ACT) была разработана американским психологом Стивеном Хэйсом в конце 1980-х годов и сегодня входит в так называемую «третью волну» когнитивно-поведенческой терапии. Принципиальное отличие ТПО от классической КПТ в том, что она не ставит целью изменить или устранить неприятные мысли и чувства - она учит иначе с ними обращаться.
Если попытаться сформулировать суть подхода в одном предложении: ТПО помогает человеку перестать тратить жизнь на борьбу с собственным внутренним опытом и начать двигаться в направлении того, что по-настоящему важно.
Теоретическую основу подхода составляет теория реляционных фреймов (RFT) - раздел поведенческого анализа, изучающий, как человеческий язык и мышление создают психологические ловушки. Именно поэтому ТПО работает не только с поведением, но и с тем, как мы «застреваем» в историях, которые рассказываем себе о себе.
Модель строится на шести ключевых процессах - «гексафлексе»:
- Принятие - готовность ощущать то, что есть, без лишней борьбы с этим.
- Когнитивное разделение - умение видеть мысли как мысли, а не как факты.
- Контакт с настоящим моментом - осознанное присутствие «здесь и сейчас».
- Я как контекст - переживание себя как наблюдателя, большего, чем любая роль или история о себе.
- Ценности - прояснение того, что по-настоящему важно в жизни.
- Ответственное действие - конкретные шаги в направлении ценностей, даже при наличии дискомфорта.
Все шесть процессов работают на развитие психологической гибкости - центрального понятия ТПО. Это не жёсткость и не безразличие, а способность полноценно контактировать с настоящим моментом, осознавать свои ценности и действовать в соответствии с ними - даже когда внутри тяжело.
Доказательная база: для кого и при чём работает ТПО
ТПО - один из наиболее исследованных психотерапевтических подходов. По данным ассоциации контекстуальной поведенческой науки (ACBS), к настоящему времени опубликовано более 1000 рандомизированных контролируемых испытаний. Рассмотрим ключевые направления.
Тревога и тревожные расстройства
Именно при тревожных расстройствах ТПО обнаруживает одно из своих главных преимуществ. Классическое лечение тревоги строится на избегании и последующем угашении страха. ТПО предлагает иной путь: не уменьшить тревогу, а изменить отношения с ней. Метаанализ A-Tjak и соавторов (2015), охвативший 39 рандомизированных контролируемых исследований и 1821 участника, подтвердил значительную эффективность ACT при генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии и обсессивно-компульсивных симптомах - сопоставимую с КПТ. Механизм прост: когда человек перестаёт бороться с тревогой, она теряет над ним власть, потому что исчезает порочный круг «тревога - страх тревоги - больше тревоги».
Депрессия
Депрессия во многом держится на слиянии с мрачными мыслями («я ничтожество», «ничего не изменится») и на поведенческой пассивности, подкреплённой этими мыслями. ТПО работает на обоих уровнях: когнитивное разделение позволяет видеть эти мысли как события психики, а фокус на ценностях возвращает поведенческую активность без необходимости сначала «исправить» настроение. Систематический обзор Öst (2014) и более поздние мета-аналитические данные (Watts et al., 2015) свидетельствуют об эффективности ACT при лёгкой и умеренной депрессии, сопоставимой с КПТ, с хорошими показателями устойчивости результата при катамнестическом наблюдении.
Выгорание
Профессиональное выгорание - тема, болезненно знакомая многим помогающим специалистам. ТПО здесь особенно ценна тем, что работает не только с симптомами истощения, но и с корневой проблемой: утратой связи с ценностями. Люди выгорают не просто от перегрузки, а от работы, которая перестала ощущаться как значимая, или от несоответствия между тем, что важно, и тем, что приходится делать. Исследование Flaxman & Bond (2010) на выборке сотрудников с повышенным уровнем дистресса показало, что ACT-интервенции значительно снижали показатели психологического дистресса - наравне со стресс-инокуляционным тренингом - и эффект сохранялся через три месяца после окончания обучения. Повышение психологической гибкости при этом выступало одним из ключевых механизмов изменений.
ПТСР и сложная травма
Работа с травмой - одна из сложнейших областей. ТПО не является первой линией при остром ПТСР (здесь чаще используются EMDR и пролонгированная экспозиция, обладающие более сильной доказательной базой), однако показывает хорошие результаты при сложной травме, хроническом ПТСР и когда клиент не готов к прямому травматическому процессингу. Принятие неприятных воспоминаний как событий прошлого (а не угроз настоящего), разделение с посттравматическими убеждениями («я сломан», «мир не безопасен») и переориентация на ценности создают основу для восстановления жизнеспособности. Исследование Seligowski и соавторов (2015) показало тесную связь между нарушениями регуляции эмоций и выраженностью симптомов ПТСР, что указывает на перспективность подходов, направленных на изменение отношения к эмоциональному опыту, - в том числе ТПО.
Хроническая боль - личный опыт
Два года назад сильный психологический стресс дал о себе знать хронической болью в теле. Я знаю, как это звучит в устах психолога - «психосоматика», - и именно поэтому так долго отмахивался от собственного состояния. Когда же отрицать стало невозможно, я обратился к тому, что знал: научным исследованиям по ТПО применительно к хронической боли.
Оказалось, именно эта область - одна из наиболее хорошо изученных. Мета-анализ Veehof и соавторов (2016) на основе 25 исследований с участием 1285 человек показал достоверное снижение депрессии и тревоги у людей с хроническими болевыми синдромами после ACT-вмешательств; для интенсивности боли и инвалидизации были получены небольшие, но статистически значимые эффекты. Ключевой механизм здесь - болевая готовность (pain willingness): не борьба с болью и не капитуляция перед ней, а изменение отношений с болевым опытом, что само по себе снижает страдание.
На практике это выглядело так: я перестал с утра первым делом проверять, болит ли. Перестал строить день вокруг боли - избегать активности или, напротив, злиться на себя за то, что не могу функционировать «как раньше». Вместо этого я возвращался к вопросу: что для меня важно сегодня? Что я могу сделать, даже если дискомфорт есть? Это не мгновенное избавление. Но постепенно боль перестала быть центром моей жизни - а это, как выясняется, меняет очень многое.
Чем ТПО отличается от других подходов
Наиболее частый вопрос, который мне задают коллеги и клиенты: «В чём разница с КПТ и с осознанностью (майндфулнесс)?» Отвечаю коротко.
КПТ против ТПО. Классическая КПТ работает с содержанием мыслей: «эта мысль иррациональна, давайте её оспорим». ТПО работает с функцией мыслей: «эта мысль тянет тебя в сторону от твоей жизни - можем ли мы разотождествиться с ней, не обязательно меняя её содержание?» Это принципиально разные позиции.
Майндфулнесс против ТПО. Осознанность - важный компонент ТПО, но не всё. ТПО добавляет к осознанности прояснение ценностей и конкретное ответственное действие. Можно медитировать годами и всё равно не двигаться к тому, что важно. ТПО настаивает: присутствие в моменте ценно, когда оно служит жизни, а не становится ещё одним способом избегания.
Кому подойдёт ТПО: показания и ограничения
ТПО наиболее эффективна при:
- хронических болевых синдромах и психосоматических состояниях;
- тревожных расстройствах, ОКР, социальной фобии;
- депрессии лёгкой и умеренной степени;
- профессиональном и эмоциональном выгорании;
- сложной / хронической травме;
- нарушениях пищевого поведения (в составе комплексной помощи);
- онкологических и хронических заболеваниях - в части психологической адаптации.
Ограничения и важные замечания: ТПО - не панацея. При остром психозе, тяжёлой депрессии с суицидальным риском и ряде других состояний требуется прежде всего медикаментозное лечение и/или другие специализированные протоколы. ТПО также требует определённого уровня рефлексии и мотивации к работе с ценностями - что делает её менее подходящей для клиентов, ориентированных исключительно на быстрое симптоматическое облегчение.
Вместо заключения: принятие как сила, а не капитуляция
Главное, что я понял за эти два года - и в кресле клиента, и в кресле психолога: принятие - это не «смириться» и не «опустить руки». Это нечто значительно более активное. Это решение прекратить бесконечную войну с собственной психикой и направить освободившиеся ресурсы туда, где они действительно нужны: в отношения, в работу, в то, что делает жизнь живой.
ТПО даёт для этого и концептуальную рамку, и конкретный инструментарий. Это подход с серьёзной научной базой, гибким применением и - что немаловажно для меня лично - с глубокой человечностью в своей основе. Не «исправить» человека, а помочь ему стать более собой - в полном контакте со своей жизнью, со всем, что в ней есть.
Основные источники
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. Guilford Press.
A-Tjak, J. G. L., et al. (2015). A meta-analysis of the efficacy of ACT for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84(1), 30-36.
Veehof, M. M., et al. (2016). Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 45(1), 5-31.
Flaxman, P. E., & Bond, F. W. (2010). A randomised worksite comparison of acceptance and commitment therapy and stress inoculation training. Behaviour Research and Therapy, 48(8), 816-820.
Watts, S. E., et al. (2015). Common comparisons amiss: A systematic review and meta-analysis of the efficacy of ACT and CBT for depression. Journal of Affective Disorders, 186, 76-85.
Öst, L.-G. (2014). The efficacy of ACT: An updated systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 61, 105-121.
Seligowski, A. V., et al. (2015). A meta-analysis of the relation between emotion regulation and PTSD. Cognitive Behaviour Therapy, 44(2), 87-102.
Автор: Радионов Максим Владимирович
Психолог, АСТ-терапевт г Казань
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru