11 марта в Национальном медицинском исследовательском центре гематологии Минздрава России прошла IX Школа для пациентов «Все о лимфомах». Мероприятие проходило в очном формате с параллельной онлайн-трансляцией на платформах Zoom, ВК и на сайте организатора школы МОО Мост милосердия. В этот раз эксперты сосредоточились на теме, которая часто остается за кадром, — «терапии выхаживания». Они объяснили, почему период между курсами химиотерапии критичен и как нарушение простых правил может свести на нет все усилия врачей.
В рамках школы специалисты не просто говорили о «побочных эффектах», а о том, как пройти этот период с минимальными рисками.
«Самое интересное начинается после»
Традиционно встреча объединила ведущих экспертов Центра и тех, для кого эта информация жизненно важна, — пациентов. Открывая школу, генеральный директор Центра, член-корреспондент РАН Елена Паровичникова подчеркнула уникальность НМИЦ гематологии, который 26 февраля отпраздновал 100-летие со дня основания первого в мире государственного института переливания крови.
«Уже тогда наши основатели думали о том, что медицина и наука должны быть вместе. В нашем центре так и устроено. Научные лаборатории — на одном этаже с клиническими подразделениями, и эти школы проводят люди, которые знают всю подноготную проблемы. Причем знают не только как врачи-клиницисты, но и как ученые», — отметила она.
Главной темой школы стала «терапия выхаживания». Елена Паровичникова напомнила слова академика Валерия Савченко: «Провести курс химиотерапии ума большого не нужно. Самое интересное начинается после».
«Самое интересное» — это период между курсами, когда организм остается один на один с последствиями лечения: падают показатели крови, рушатся защитные барьеры.
Заведующий отделом лимфопролиферативных заболеваний, д. м. н. Евгений Звонков объяснил разницу между онкологией и гематологией: «Для онкологов 1000 лейкоцитов — препятствие для лечения. Для гематологов 1000 лейкоцитов и меньше — это банальная жизнь. Наши курсы химиотерапии работают, даже когда показатели крови падают. Именно поэтому информация о том, как пережить этот период, может ключевым образом повлиять на вашу безопасность и результаты терапии».
Опасные цифры: дневник безопасности
Врач-гематолог, к. м. н. Екатерина Гительзон сравнила процесс лечения с серфингом. Пациент — как серфер на гребне волны во время курса химио. Но как только курс заканчивается, волна спадает, и показатели крови падают.
«Порой осложнения случаются чаще не во время проведения курса, а в межкурсовой интервал. Наша задача — привести пациента в форму к началу следующего цикла строго в срок, ведь от этого напрямую зависит противоопухолевый ответ», — пояснила она.
Эксперт разобрала три главных состояния, требующих контроля:
· Лейкопения (снижение лейкоцитов). Самый опасный порог — менее 1000 лейкоцитов. Это состояние называется миелотоксический агранулоцитоз. Организм теряет защиту от бактерий и вирусов.
· Анемия (снижение гемоглобина). Симптомы — прогрессирующая слабость, утомляемость, сердцебиение и шум в ушах.
· Тромбоцитопения (снижение тромбоцитов). Симптомы — кровоточивость десен, носа, появление на коже мелкой точечной красной сыпи или синяков.
Особенно опасны первые два курса. «С одной стороны, препараты разрушают опухолевые клетки в костном мозге. С другой — у организма еще нет резервов для быстрого восполнения. В костном мозге образуются временные пустоты, которые постепенно заполняются здоровой тканью. Поэтому изменения в анализах крови происходят наиболее критично», — пояснила Екатерина Гительтзон.
Главная опасность: фебрильная нейтропения
Это жизнеугрожающее состояние, когда совпадают два фактора:
1. Критическое снижение лейкоцитов.
2. Стойкое повышение температуры выше 38°С.
«Это сигнал к срочной госпитализации. В этой ситуации в разы повышаются риски инфекционных осложнений», — подчеркнула врач.
Пять правил безопасности в период лейкопении
1. Мониторинг. Постоянный контроль анализов крови: лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин.
2. Диета. Исключить продукты, которые нельзя обработать термически, и те, что вызывают вздутие. Фрукты и овощи обрабатывать кипятком. «Кишечник — очень важный орган. В нем живет агрессивная флора, которая при снижении лейкоцитов может активироваться».
3. Изоляция. Избегать контактов с большим количеством людей.
4. Гигиена. Тщательно соблюдать правила личной гигиены.
5. Режим. Отказ от вредных привычек. Если самочувствие позволяет, возможны прогулки в парке.
Никаких народных средств, БАДов и «иммуностимуляторов»!
Врачи разрушили популярные мифы: струя бобра, подмор пчелиный, настойки, пиво, сало, ростки пшеницы не повышают лейкоциты. Более того, травы и БАДы вступают во взаимодействие с химиопрепаратами, нагружают печень и могут свести на нет эффект лечения.
Ювелирная работа: как снизить риски
Единственный доказанный метод поднять лейкоциты — введение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ). Это не «химия», а биологические вещества.
«Короткие формы Г-КСФ — как маленький самолетик, которому нужна дозаправка. Пролонгированные (пэгилированные) формы — мощный суперджет: одной инъекции достаточно, чтобы защитить пациента на весь критический период», — объяснила Екатерина Гительтзон.
Решение о профилактике принимает только врач. Препараты не назначаются, если снижение лейкоцитов вызвано инфекцией, а не химиотерапией.
Антибиотики: когда они нужны?
Елена Паровичникова пояснила, что перед курсами химиотерапии у пациентов тестируют носовые ходы и прямую кишку, чтобы понять, какие бактерии там живут. «В ряде случаев, когда все благополучно, антибиотики профилактически не используются. Нет единого правила, что каждому нужно назначать препараты в период агранулоцитоза».
Довольно часто у пациентов развиваются не только бактериальные инфекции, но и вирусные, грибковые. В ряде случаев назначается гигантский список препаратов, которые убивают не только плохую флору, но и нормальную. Поэтому в период реабилитации, когда лейкоциты восстанавливаются, необходимо соблюдать диету и по назначению врача применять пребиотики.
Евгений Звонков добавил, что развитие медицины позволило выпустить пациентов из стерильных «целлофановых мешков» величиной в палатку, в которые их помещали в 50-х годах. «Длительное время считалось, что если находиться в таком мешке, то агранулоцитоз можно пережить. Потом выяснилось, что бактерий очень много как на поверхности кожи, так и в кишечнике. Появилась антибактериальная терапия, стимуляторов лейкоцитов. Появился аналог этого мешка — одноместная палата с очисткой воздуха. Сейчас, если вести себя правильно, дома находиться даже безопаснее, чем в стационаре. Самое главное — мы должны знать о вашей температуре. Это интегральный симптом неблагополучия».
Главные табу для пациента в агранулоцитозе
· Никаких жаропонижающих и обезболивающих без согласования с врачом. «Аспирин, анальгин, парацетамол для обычного человека — норма. Для пациента в агранулоцитозе это может стать фатальным исходом».
· Геморрагический синдром. О любых синяках, кровоточивости десен, температуре 37,2 — сообщать врачу немедленно.
· Физическая активность под запретом. Силы организма направлены на восстановление.
· Курение несовместимо с химиотерапией. «Это в 100% случаев пневмония, реанимация и ИВЛ».
· Алкоголь забыть. Нагрузка на печень и так колоссальная.
Участникам школы показали мотивирующий видеоролик с участием пациентов, которые проходят лечение и лично сталкивались с осложнениями связанными с проведением химиотерапии.
Одна из героинь, Наталья, которая в день школы приехала на очередной курс, поделилась рецептом: «Помимо вареной пищи и уколов, нам нужны положительные эмоции. Настроить себя на позитив — это тоже лекарство. Вы должны быть классным напарником своему врачу. Самое главное — не бояться. Если кто-то прошел этот путь, значит, пройдете и вы, и я, и все остальные. Обязательно пересмотреть все свои ценности, всё, что было неценно, оставить там. Взять с собой самое классное, позитивное, и вот с этим легким багажом пойти вперед. Вперед и только вперед».
Сопроводительная терапия: как улучшить качество жизни
Во второй части с докладом «Сопроводительная терапия для улучшения качества жизни» выступила врач-гематолог, кандидат медицинских наук Мадина Багова. Специалист подробно рассказала о нюансах, с которыми сталкиваются пациенты во время и между курсами химиотерапии. «Пациентов волнуют такие вопросы: как можно подготовиться к химиотерапии, как можно повысить свой иммунитет, как защитить печень, желудок и как сделать, чтобы не было никаких побочных явлений.
Подготовка к лечению: только наука
Преимущественно любая подготовка к химиотерапии заключается больше всего в медицинской подготовке, которая включает санацию различных очагов инфекции, проведение вакцинации, сохранение половых клеток, которые можно будет использовать после окончания лечения для создания будущего потомства
«Цель вакцинации — снижение риска тяжелых осложнений. Любая химиотерапия сопряжена с риском развития самых разнообразных осложнений. Если пациент получил какое-то тяжелое осложнение, то есть вероятность того, что межкурсовой перерыв затянется, что напрямую впоследствии будет связано с эффективностью проводимого лечения. Чтобы терапия проводилась своевременно, вакцинация — обязательный пункт в списке важных дел пациента, желательно перед началом лечения. Во время лечения при лимфомах используются только инактивированные вакцины, то есть те, которые не содержат живых вирусов и бактерий», – отметила специалист.
Тошнота и рвота — самый частый побочный эффект и встречается у 80% пациентов. Эксперт отметила, что в настоящее время существует очень много препаратов с доказанной эффективностью, которые хорошо снижают симптомы. Минимизировать эти побочные эффекты можно с помощью коррекции питания: «Есть маленькими порциями, избегать потребления жирной и горячей пищи, пить жидкость небольшими глотками, избегать резких запахов, которые могут провоцировать тошноту и рвоту».
Одно из самых грозных осложнений — это нейтропения. Это то состояние, когда из химиотерапии снижаются лейкоциты и нейтрофилы. По словам эксперта никакие иммуностимуляторы, иммуномодуляторы в данном случае не назначаются.
«Во-первых, у них нет никакой доказанной эффективности, а во-вторых, они могут быть просто опасны. Назначаются только специальные препараты — колониестимулирующие факторы, способствующие стимуляции костного мозга», – отметила Мадина Багова.
Как правило, на всем протяжении лечения постоянным спутником пациента становится анемия. Причина анемии – химиотерапия, которая оказала токсическое воздействие на костный мозг, и для полного восстановления всегда нужно время.
«Поэтому гранатовый сок, отвар крапивы, икра, гречка, мясо в этой ситуации никаким образом не могут повлиять на восстановление гемоглобина. В том случае, когда мы видим, что пациент нуждается в переливании крови, это только переливание крови. Если мы точно знаем, что анемия вызвана дефицитом железа, могут быть использованы препараты железа; если эта анемия вызвана дефицитом витаминов группы В, таких как фолиевая кислота, витамин В12, то назначаются эти витамины», – прокомментировала эксперт.
Еще одно осложнение связано с падением тромбоцитов.Тромбоцитопенией считается, когда тромбоциты меньше 150. Однако, как отметила эксперт, для врачей-гематологов тромбоциты в районе 100 — это прекрасный показатель, а реальные риски возникают, когда тромбоциты снижаются до 20 и меньше. «Здесь возникает вероятность появления различных кровотечений, которых мы очень сильно боимся. Если параллельно с химиотерапией вы принимаете какие-то кроворазжижающие препараты (антиагреганты, антикоагулянты) и в анализах крови есть снижение тромбоцитов до 100 и меньше, временно необходимо отменить эти препараты, потому что они могут просто повышать риск кровотечения».
Необходимо избегать травматизации, чистить зубы ультрамягкой зубной щеткой и с большой осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты.
Мукозит — это воспаление слизистой ротовой полости. Из-за мукозита пациент длительное время находится в ограничениях. Любой прием пищи, воды и сглатывание слюны сопровождается сильным болевым синдромом.
«Мы рекомендуем заранее начинать пользоваться различными ополаскивателями, чтобы облегчить самочувствие. Симптомы будут разрешаться только тогда, когда будут восстанавливаться лейкоциты, потому что здесь есть прямая связь. В этот период рекомендуется ограничить острую, кислую пищу, очень горячую или очень холодную и, соответственно, исключить всю жесткую еду».
У пациентов с лимфомами и другими злокачественными заболеваниями системы крови из-за скомпрометированного иммунитета простудные заболевания могут протекать в более тяжелой форме, чем у обычных людей. «Мы проводим специализированные тесты (экспресс или ПЦР), чтобы определить конкретный вирус: грипп, риновирус или ковид. Симптомы у них схожи, но лечение должно воздействовать именно на возбудителя. Препарат от гриппа не поможет при ковиде, поэтому самолечение исключено».
Специалист предостерегла от самостоятельного приема гепатопротекторов для профилактики: «Организм, особенно печень и почки, сам справляется с токсичностью. Мы постоянно мониторим ваши анализы. Если мы увидим, что нагрузка на печень высока и нужна поддержка, мы назначим препараты сами».
Эксперт напомнила про важность сбалансированного питания, с акцентом на белок. «Голодание ведет к истощению: организм хуже справляется с болезнью и дольше восстанавливается. Питьевой режим во время лечения стоит увеличить до 2–2,5 литра в сутки».
Более 100 исследований подтверждают: активность ускоряет восстановление и снижает побочные эффекты. Врачи советуют больше ходить, а не лежать. Но важно ориентироваться на самочувствие: «В период нейтропении активность под запретом. В остальные дни — пожалуйста: гуляйте, делайте легкую зарядку, йогу, дыхательные упражнения».
Во время лечения про глубокий массаж лучше забыть. В данном случае массаж — это практически то же самое, что и поглаживание: максимально легкий, щадящий и только при нормальных показателях крови. При низких тромбоцитах высок риск травматизации кожи и, соответственно, инфекционных осложнений.
В рамках школы поднимался очень важный вопрос сохранения фертильности, который по словам специалиста нужно решать при первом визите, особенно пациентам репродуктивного возраста. Химиотерапия поражает половые клетки, поэтому если в будущем планируется потомство, клетки лучше заготовить заранее.
«Если не успели до лечения, это еще можно сделать на начальных этапах. После второй линии, трансплантации или высокоагрессивной терапии шанс собрать клетки уже очень низок, - отметила Мадина Багова. Беременность во время химиотерапии противопоказана. Половая жизнь возможна, но обязательна надежная (лучше двойная) контрацепция: при наступлении беременности, скорее всего, будет рекомендовано ее прерывание».
В финале школы эксперты ответили на самые живые вопросы слушателей.
Можно ли общаться с домашними животными при агранулоцитозе?
Ответ (Яна Мангасарова): «Если не готовы расстаться — проведите животному противоглистную терапию, следите за чистотой. Но при длительной цитопении после трансплантации лучше изолировать питомца. И помните: чужие люди опаснее домашних зверей, они меньше заботятся о вашем здоровье».
Синдром Жильбера и химиотерапия. За чем следить?
Ответ (Мадина Багова): «Чаще контролируйте печеночные показатели: АЛТ, АСТ, билирубин. Некоторые антибиотики могут спровоцировать гепатит. Кофе тоже может повышать ферменты — не злоупотребляйте».
Я на поддерживающей терапии. Можно ли пить Омега-3?
Ответ (Мадина Багова): «Если вы едите жирную рыбу два раза в неделю — получаете достаточно. Если хотите принимать добавки для снижения холестерина, проверьте липидный профиль. Возможно, нужны не Омега-3, а статины».
Как жить после CAR-T-клеточной терапии?
Ответ (Яна Мангасарова): «Главный нюанс — отсроченные инфекции. Если лейкоциты выше 3 тысяч, тромбоциты и гемоглобин в норме — постепенно возвращайтесь к обычной жизни. Молодым достаточно 3 месяцев реабилитации, людям старше 60 — около полугода. Правило "никаких жаропонижающих без врача" по-прежнему работает».
Как ухаживать за собой?
Ответ (Мадина Багова): «Кожа становится сухой. Менять всю косметику не нужно, если она вам подходит. Избегайте спирта и агрессивных пилингов. Стоматологические вмешательства и имплантация во время химиотерапии — под строгим запретом».
На сколько критично нарушение интервала курса химиотерапии?
Ответ (Екатерина Гительзон): «Иногда обстоятельства складываются таким образом, что мы вынуждены удлинять межкурсовой интервал. Например в случае, когда пациент ожидает исследование ПЭТ-КТ, показатели крови медленно восстанавливаются, инфекционные осложнения, которые еще остаются. Даже минимальные признаки стоматита ограничивают начало химиотерапии. И иногда если ситуация спокойная мы вынуждены удлинять этот период на 3-4 дня. Безусловно нужно стремиться к идеалу, но ситуации бывают разные и паниковать, что курс сместился на 1-2 дня не нужно ».
Заведующая отделением химиотерапии лимфатических опухолей с блоком трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток с дневным стационаром, к. м. н. Яна Мангасарова резюмировала:
«Лечение — это командная работа. Лимфома — опухоль из иммунных клеток, которые стали предателями. Это замкнутый круг: инфекция и опухоль. Пока не уберешь опухоль, не справишься с инфекцией. Поэтому подход всегда многокомпонентный: химиотерапия, антибиотики, иммуноглобулины. Это не отдельные пазлы, а единый конструктор "Лего", который мы собираем вместе с пациентом. Как только мы удлиняем интервал или уменьшаем дозу — мы забираем шансы на излечение. Без участия пациента это невозможно».
Завершилась школа на вдохновляющей ноте. Участникам показали видеоролик с участием пациентов, которые специально к 100-летию НМИЦ гематологии Минздрава России записали песню «Надежда». Организатором школы выступил НМИЦ гематологии при содействии пациентской организации «Мост Милосердия».
Запись трансляции школы доступна по [ссылке].https://rutube.ru/video/73e83013bf942fdcf4dd34d17974a070/