Я помню тот день довольно отчётливо, хотя с тех пор прошло несколько лет. Медсестра сказала: «Доктор, к вам приехал пациент из Норвегии, очень настойчивый, говорит, что объездил всю Европу». Я тогда ещё подумал: ну, ещё один иностранец, разочарованный западной медициной, ищущий чудо в России. Такое бывает.
Но когда он вошёл, я сразу понял — это не тот случай.
Ему было 52, подтянутый, вежливый, приятное лицо, внимательный умный взгляд человека, привыкшего мгновенно оценивать ситуацию. Рукопожатие твёрдое, сухое. Сел не на краешек стула, как обычно садятся пациенты, а спокойно и уверенно. Только в глазах было что-то… усталое? Нет. Скорее, настороженное. Как у зверя, которого долго травили, и он уже не верит, что встреча с человеком может закончиться добром.
— Доктор, — у меня к вам просьба. Посмотрите мою историю. Только, пожалуйста, без скидок на то, что написано. Я хотел бы знать правду.
Он протянул пухлую папку. Там были выписки из лучших клиник Европы: Швейцария, Франция, Германия, знаменитый Шарите. И везде один и то же диагноз: «Шизофрения». Диагноз стоял твёрдо, как клеймо от раскалённого железа.
Я читал, а он терпеливо ждал и молчал. Иногда я задавал уточняющие вопросы, на которые пациент давал очень четкие и последовательные ответы. И чем глубже я погружался в историю болезни, тем больше во мне росло сомнение. Описанная клиническая картина перенесенного психоза безусловно соответствовала всем формальным критериям шизофрении, однако она никак не вязалась с человеком, сидящим напротив. Его эмпатичная манера общения, способность понимать подтекст задаваемых вопросов, адекватное понимание ситуации создавала очень приятное впечатление и совершенно не совпадали с диагнозом эндогенного заболевания. У классиков психиатрии было такое понятие Praecox gefühl – «запах шизофрении», позволявшее им в сложных диагностических случаях распознавать заболевание на уровне интуиции. Глядя на сидящего передо мной пациента я ничего похожего на этот запах не ощущал.
Парадокс «больного»
История была похожа на приключенческий роман. Русский парень, из семьи потомственных флотских офицеров, специалист по кибернетике и робототехнике волею судьбы в 32 года оказался в Норвегии. Счастливо женат, имеет 2 прекрасных детей. Сервисный инженер по электронным системам морских судов. Вы представляете, что это за работа? Огромные океанские лайнеры, каждый день простоя — миллионные убытки. И он, один, вылетает в любую точку мира, в цейтноте, без права на ошибку, находит поломку в сложнейшей электронике и восстанавливает работу. Это же высочайший интеллект, стрессоустойчивость, способность к мгновенной мобилизации.
А в 40 лет — срыв. Четыре месяца работы с превышением всех допустимых норм. И психоз: сенестопатии, аффективные качели, зрительные галлюцинации, бред инсценировки, преследования. Его увезли в больницу, поставили шизофрению, лечили нейролептиками. Через пять месяцев он вернулся к работе.
Дальше начинается самое интересное. Двенадцать лет без психозов. Но он живёт как сапёр на минном поле: знает, что если переработает, появятся предвестники — те самые странные ощущения, шум в голове, нарастающая тревога. И тогда он берёт две-три недели отпуска и уезжает восстанавливаться. Сам. Без врачей. Он выучил свой организм лучше любого психиатра.
Одиннадцать лет он принимал нейролептики, которые, по его словам, «снижали качество жизни». А потом взял и бросил. Сам. И ничего не случилось. Он продолжал работать, летать по миру, чинить корабли.
Я поднял глаза от бумаг.
— Скажите, — спросил я, — а почему вы вообще обратились ко мне? Ведь у вас всё хорошо. Работаете, психозов нет. Зачем вам снова вскрывать этот диагноз?
Он усмехнулся горько.
— Доктор, я не могу жить с этим ярлыком. В Норвегии я однажды честно сказал врачу, что иногда выпиваю бокал вина. И знаете что? Мне влепили «алкоголизм» и отобрали водительские права. Я инженер, я должен быть мобильным, а меня посадили на цепь. Диагноз «шизофрения» висит надо мной как дамоклов меч. В любой момент, если что-то случится, меня могут объявить недееспособным. Я не хочу так жить.
Взгляд профессионала
Я слушал его и параллельно отмечал: речь чёткая, логичная, мышление стройное, никаких паралогизмов, соскальзываний. Аффект ровный, критика полная. Но главное — он говорил о своей работе с такой страстью, с таким пониманием деталей, что у меня складывалось впечатление, что это не больной шизофренией в ремиссии, это здоровый человек, который однажды сломался от перегрузки, и эту поломку ошибочно приняли за хроническую болезнь.
Пациенту было проведено максимально возможное обследование. Мы сделали всё: клинико-психопатологическое и патопсихологическое обследование (специальные тесты на мышление), анализ на хронический алкоголизм (CDT — самый точный маркер), МРТ, ЭЭГ, генетическое исследование.
И результаты были кристально чистыми. Никаких расстройств мышления. Никаких признаков злоупотребления алкоголем. МРТ — норма. ЭЭГ — норма. Генетика — без отягощений по шизофрении.
Когда я собрал всё воедино, картина стала очевидной. То, что случилось 12 лет назад, было не дебютом шизофрении, а острым полиморфным психотическим расстройством, спровоцированным стрессом. Это как если бы процессор компьютера перегрелся и выдал «синий экран смерти». Но сам процессор исправен. Просто нужно поставить нормальное охлаждение.
Я пригласил его на беседу.
— Знаете, — сказал я, — в Европе, наверное, слишком любят протоколы. Увидели психоз — поставили шизофрению. Увидели, что пациент пьёт иногда — поставили алкоголизм. А человека за этим не разглядели.
Он смотрел на меня, не мигая.
— Диагноз «шизофрения» я снимаю. Как и «алкоголизм». У вас нет ни того, ни другого. То, что случилось в 40 лет, было острой реакцией на запредельный стресс. И вы сами, интуитивно, нашли способ справляться: отдых при первых признаках перегрузки. Это не лекарство, это образ жизни. Вам нельзя работать больше санитарной нормы — 120 командировочных дней в году. И вам не нужны нейролептики. Вообще. Отдых, санаторно-курортное лечение, рациональная психотерапия. И всё.
Я видел, как меняется его лицо. Сначала недоверие, потом изумление, потом — медленно, как рассвет — надежда.
— Вы уверены? — спросил он тихо.
— Абсолютно. Я напишу заключение со ссылками на критерии МКБ-10. Пошлём в Норвегию. Пусть попробуют оспорить.
Эпилог
Норвежская сторона спорить не стала. Факты — вещь упрямая. Диагноз был снят официально, права ему вернули. Он приезжал ко мне ещё дважды. Просто так. Поблагодарить. Рассказывал, что соблюдает режим, что работает, но теперь без прежнего фанатизма.
— Знаете, доктор, — сказал он в последний раз, — я объездил всю Европу, а помогли мне здесь, в России. У нас как-то… по-человечески. Не по бумажке. Больше всего меня порадовало, что он сказал «у нас» хотя уже давно имеет норвежское гражданство.
Я часто вспоминаю этого пациента. Он стал для меня символом того, что в психиатрии нельзя полагаться только на протоколы. За каждым диагнозом стоит живой человек со своей уникальной историей, и если не увидеть эту историю целиком, можно ошибиться самым трагическим образом.
Он инженер, который чинит корабли. А я, психиатр, в каком-то смысле тоже инженер — только чиню людей. И моя главная заповедь: не навреди. Даже ценой красивого, «удобного» диагноза. Потому что цена ошибки — человеческая судьба.
Михаил Михайлов, врач-психиатр клиники ментального здоровья «АКСОНА»